老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

奚雪梅

股骨頸骨折是老年群體常見骨折類型之一，近年來，老年人股骨頸骨折發(fā)生率明顯增加，報道提出預計2040年全球每年新發(fā)病人將達50～60萬例次[1-2]。股骨頸骨折多與骨質(zhì)疏松導致的骨質(zhì)量下降相關，表現(xiàn)為下肢縮短、外展、外旋畸形，較其他人體解剖結(jié)構(gòu)部位，承受較大剪應力，阻礙骨折愈合，延長臨床療程，病人需長期臥床，并發(fā)癥發(fā)生風險大，目前臨床多選擇人工髖部骨折置換術治療[3]。但是，有研究顯示，在不接受有效預防措施前提下受麻醉方式、手術時間、術中俯臥位等因素誘導，致使靜脈血液回流減緩，病人傷后48 h內(nèi)手術治療深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率在6%～9%，48 h后手術側(cè)下肢DVT發(fā)生率達32%～68%[4-5]。因此,預防術后DVT顯得尤為重要。但目前骨科術后DVT防護研究較多以臨床實踐指南為主，研究方法單一，部分基于經(jīng)驗,缺乏科學性結(jié)論，不利于護理質(zhì)量管理及預防工作規(guī)范化[5-6]。本研究旨在將DVT預防及管理的最佳證據(jù)應用于老年股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換術病人,以促進醫(yī)護人員循證方法實踐，構(gòu)建DVT評估、篩查、高危因素預防、專項干預及健康教育流程，以有效降低DVT發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以"Elderly Femoral Neck Fracture Patients/Artificial Hip Replacement/Postoperative DVT/Prevention Management" and "Guidelines/Experimental Research/Systematic Reviews/Expert Consensus"為英文檢索關鍵詞，以“老年股骨頸骨折病人/行人工髖關節(jié)置換術/術后DVT/預防管理”為中文檢索關鍵詞。計算機系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美國指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、中國知網(wǎng)(CNKI)、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中文或英文，時間為2000年1月—2020年1月。

文獻納入標準：均為行人工髖關節(jié)置換術老年股骨頸骨折病人；涉及術后DVT預防及管理的研究；文獻類型包括指南、系統(tǒng)評價、專家共識、試驗研究、實驗研究及相關原始研究。文獻排除標準：重復發(fā)表、重要資料缺失文獻；會議報道、新聞摘要等；無法轉(zhuǎn)化利用或原始數(shù)據(jù)模糊不完整。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評價及評價過程 選擇英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[7]對指南進行質(zhì)量評價，選擇澳大利亞Joanna Briggs研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心最新更新的對應質(zhì)量評價工具[8-10]對系統(tǒng)評價、專家共識、試驗研究、實驗研究進行質(zhì)量評價。

由2名研究人員分別獨立進行文獻質(zhì)量評價，若二者意見不統(tǒng)一，由院內(nèi)循證護理小組介入?yún)f(xié)商，不同來源證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 根據(jù)證據(jù)類型選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。本研究共納入11篇文獻[11-21]，其中4篇試驗研究[11,15,19-20]，2篇指南[12,21]，2篇實驗研究[13,18]，1篇系統(tǒng)評價[14]，2篇專家共識[16-17]，見表1。

表1 證據(jù)來源及基本情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇指南，各領域標準化百分比(%)范圍和目的均在73%～85%，參與人員均在84%～88%，制定的嚴謹性均在82%～87%，清晰性均在70%～92%，應用性均在75%～80%，編輯的獨立性均在75%～92%，2篇文獻推薦級別均為A級別。納入1篇系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評價全部條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量較好。納入4篇試驗研究、兩篇實驗研究，2類研究均除條目5“是否干預前后對結(jié)局標準實施多元化測量”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量較高。納入2篇專家共識，專家共識所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量高。上述文獻均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 從納入的11篇文獻中共提取17條有關老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后DVT預防及管理的證據(jù),追溯原始文獻,去除2條文獻質(zhì)量不符合證據(jù)外，通過對所有證據(jù)匯總，最終從DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防管理時機及方法、健康指導等6個方面進行證據(jù)總結(jié)，最終形成15條最佳證據(jù)。見表2。

表2 老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后DVT預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

通過對老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后DVT證據(jù)匯總,分別從DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防時機及方法、健康指導6個方面進行證據(jù)綜合，最終篩選出15條最佳證據(jù)。見表2。

3.1 DVT評估 納入的1篇試驗研究與1篇指南均指出并非所有老年股骨頸骨折病人適合施展DVT預防性治療，需首先進行VTE和出血風險及高危因素評估。證據(jù)推薦，治療前采取Autar制定的DVT形成風險評估表進行病情評估，同時綜合記錄老年病人生命體征、血氧飽和度、心肺功能、既往史、日常生活(飲食、運動)方式及術后切口情況等，明確評估時機與內(nèi)容。

3.2 診斷與篩查 參考國內(nèi)骨折大手術DVT預防指南及DVT形成篩查與治療專家共識等相關文獻資料，提出可選擇Well′s量表或Caprini量表作為DVT初步篩查工具，評估DVT發(fā)生風險，并依據(jù)評分結(jié)果實施對應防護策略。同時，Meta分析文獻及其原始研究調(diào)查強調(diào)D-二聚體定量檢驗在DVT形成的診斷價值，推薦將其作為臨床決策重要依據(jù)。證據(jù)還建議，存在靜脈造影和超聲兩種診斷DVT辦法，經(jīng)敏感性和特異性比對后，評估抗凝抗栓藥物劑量及術后早期DVT篩查過程中不推薦采取超聲替代靜脈造影術。

3.3 高危因素 證據(jù)提出，應做好老年股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換術高危病人宣教，詳細詢問以往有DVT形成史或嚴重外傷史、長期臥床、高齡、合并糖尿病、吸煙史、心功能不全、肥胖、下肢靜脈曲張病人，并督促行血常規(guī)、凝血酶原、出凝血時間檢測，分析低、中、高危病人具體情況并做針對性防護。依據(jù)Virchow等認為的DVT形成3大主要因素為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態(tài)，致使行人工髖關節(jié)置換術老年病人術前臥床時間延長、D-二聚體水平升高為主要DVT形成獨立危險及預測因素。

3.4 干預對策 老年股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換術病人術前術后早期多處于臥床或制動狀態(tài)，自身免疫力及新陳代謝率低，接受較多生命支持相關治療，易造成肌肉萎縮、血流減緩，加上術中創(chuàng)傷應激，損害體外循環(huán)、靜脈壁等，因此早期指導預防性管理療護尤為重要。根據(jù)源于JBI的證據(jù)指出指導穿彈力加壓襪、下腔靜脈濾器置入等物理機械DVT預防有助于促進下肢靜脈血液回流。另外，術后遵醫(yī)囑預防性皮下注射低分子肝素鈉,口服腸溶阿司匹林片等抗凝劑，靜脈點滴低分子右旋糖酐，密切關注有無皮膚黏膜、牙齦、切口等出血情況護理，但強調(diào)存在藥物禁忌證、長期采用抗凝藥物治療者需綜合考慮潛在益處、危害和病人偏好，確?？鼓委煱踩行浴ＷC據(jù)建議，穿刺與輸注強刺激性或高滲藥液時需避免血管壁損害及藥液外滲，考慮到術后負壓吸引、局部壓迫、切口部位出血腫脹情況，應確保引流管通暢，規(guī)避管路扭曲、堵塞導致的局部機械壓迫、靜脈回流受阻。對手術延遲狀況，根據(jù)ACCP推薦結(jié)合藥物、機械、靜脈保護及引流管預防護理對策。Pai等[16]研究指出，指導病人循序漸進進行床上康復練習(踝泵、抬腿、抬臀、腹部、胸部、上肢運動)、步行康復操(熱身、股中肌強化運動、平地行走、上下樓梯鍛煉)、肌肉強化訓練等，合理評估訓練動作頻次及時間。

3.5 預防管理時機及方法 證據(jù)表明，暴露于不同臨床情境病人，如出血風險、抗凝藥禁忌、頸髓或脊髓損傷導致嚴重運動障礙者，強調(diào)低分子肝素等抗凝劑運用時間在預防DVT有效性和安全性中差異性。DVT發(fā)生高峰時間為傷后1～4 d，術后第1天DVT發(fā)生率約50%，建議預防DVT自傷后起立即開始。高DVT發(fā)病率由多種高危因素共同導致，延長股骨頸骨折手術準備時間成為DVT發(fā)生高頻期，證據(jù)報道，手術推遲1～7 d,DVT發(fā)生率增加14.5%～33.3%，且術后DVT形成風險持續(xù)3個月，臨床醫(yī)護人員需保持院內(nèi)外高度警惕，動態(tài)采取個體化DVT預防管理對策。

3.6 健康指導 從健康教育層面，證據(jù)強調(diào)臨床護士健康教育工作、病人依從性促進術后降低DVT風險。Hill等[21]指出，急診入院、外科計劃性手術治療老年病人，醫(yī)護人員均須盡早提供DVT風險、原因及預后、體征、癥狀、治療、預防方法(飲食禁忌、堅持康復訓練)的健康教育信息，傳遞方式可借助海報、宣傳手冊及多媒體形式均可降低DVT發(fā)生率。證據(jù)推薦對于老年股骨頸骨折手術病人特殊性，依據(jù)相關性(年齡層知信行特點)、個性化(每例病人不同需求)、反饋(及時告知疾病進展)、強化(恢復)、堅持(指導堅持合理膳食、規(guī)律運動)等5項原則，全面、充分指導改善DVT防護依從性。

4 小結(jié)

本研究共匯總6個維度，15條預防及管理老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后下肢DVT的最佳證據(jù)，包括DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防管理時機及方法、健康指導等具體實踐內(nèi)容。臨床管理者、醫(yī)護人員需結(jié)合我國老年股骨頸骨折病人行人工髖關節(jié)置換術后生理和心理特點，全面評估，制定符合個體情況的預防及管理干預方案，結(jié)合科室現(xiàn)有條件形成規(guī)范化防護流程，促進證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床，不斷推進措施更新和改進。