不同主動(dòng)加溫濕化裝置無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的臨床觀察

袁 聰，崔少帥，王 靚，王海播

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人常規(guī)的呼吸支持技術(shù)之一[1]，有效的NPPV治療可降低AECOPD氣管插管率，避免有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，縮短住ICU時(shí)間[2]。NPPV通過(guò)鼻/面罩連接病人，雖保留了自然氣道的溫濕化功能，但因AECOPD病人氣道阻力增高，為輸送穩(wěn)定的潮氣量，NPPV需提供較高的送氣流速。此外，NPPV使用的醫(yī)用氣體絕對(duì)濕度僅有3～4 mg/L[3],自然氣道無(wú)法對(duì)吸入氣體完成足夠的溫濕化，如不增加額外的溫濕化，可引起約30%～50%的病人口腔黏膜干燥、充血，甚至形成痰痂發(fā)生痰堵窒息的危急情況[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)濕化不足可降低病人對(duì)NPPV治療的耐受性，導(dǎo)致NPPV治療失敗[6-7]。因此，NPPV治療AECOPD時(shí)應(yīng)積極使用更有效的加溫濕化裝置來(lái)提高氣道濕化水平和治療的依從性[8]。NPPV在治療多種原因引起的急慢性呼吸衰竭中應(yīng)用MR850加熱系統(tǒng)進(jìn)行氣道濕化時(shí)發(fā)現(xiàn)可提高送氣流速的溫度和濕度，并可降低痰液黏稠度和增加病人舒適度[9-11]。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道NPPV治療AECOPD時(shí)應(yīng)用MR850加熱系統(tǒng)的濕化效果。因此，本研究比較NPPV治療AECOPD時(shí)應(yīng)用MR410和MR850兩種主動(dòng)加溫濕化裝置的溫濕化效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年11月—2020年11月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房收治的AECOPD病人104例，診斷符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②意識(shí)清楚；③NPPV依從性良好；④呼吸頻率<30/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合無(wú)創(chuàng)通氣，需要立即氣管插管；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90 mmHg，平均動(dòng)脈壓<65 mmHg；③使用血管活性藥；④嚴(yán)重心律失常；⑤煩躁、譫妄不能配合NPPV；⑥大量氣道分泌物。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為MR410組和MR850組各52例。兩組病人年齡、性別、入科24 h的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、血?dú)夥治龅然A(chǔ)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法 本研究在層流病房?jī)?nèi)進(jìn)行，調(diào)節(jié)中央空調(diào)使得室內(nèi)環(huán)境溫度(T環(huán)境)為20～22 ℃、RH為50%～60%。病人入組后采取半臥位，向病人解釋進(jìn)行NPPV治療的目的和重要性，NPPV治療前避免過(guò)飽飲食。選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(Respironics, Inc.，型號(hào)：V60)，正確連接氧氣源、電源，選擇不帶漏氣孔的口鼻面罩(Respironics, Inc.，型號(hào)：PerformaTrak)并囑咐病人閉口經(jīng)鼻呼吸，通過(guò)調(diào)整頭帶松緊和使用泡沫敷料將總漏氣量(leakage)控制在60 L/min以下。調(diào)節(jié)NPPV模式為無(wú)創(chuàng)性平均容量保證壓力支持(AVAPS)，設(shè)置吸氣相正壓 (IPAP)范圍為12～26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相正壓 (EPAP)為4～8 cmH2O，目標(biāo)潮氣量為8～12 mL/kg，后備呼吸頻率10～12/min。調(diào)整FiO2使SpO2波動(dòng)在88%～92%。NPPV治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人的通氣情況、意識(shí)狀態(tài)改變、生命體征等。如出現(xiàn)下列任何情況時(shí)給予氣管插管：①心搏呼吸驟停；②嚴(yán)重酸中毒，pH<7.20；③收縮壓較基礎(chǔ)收縮壓下降20%；④意識(shí)障礙不斷加重或無(wú)改善[格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分]；⑤呼吸頻率>40/min或吸入純氧條件下SpO2<90%；⑥大量氣道分泌物。病人均留置胃管間斷胃腸減壓。使用一個(gè)T管連接在面罩和漏氣閥之間，通過(guò)T管使用帶HMV45探針的HMI41溫濕度測(cè)量?jī)x(Vaisala,Helsinki,Finland)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸管路內(nèi)的T氣體和RH，絕對(duì)濕度(AH)由下述公式計(jì)算得出[13]：①AH=飽和濕度×RH/100(單位：mg/L)；②飽和濕度=16.451 563-0.731T氣體+0.039 87 T氣體2(單位：mg/L)。

MR410組：NPPV治療時(shí)應(yīng)用MR410(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)加熱裝置，將MR290(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)自動(dòng)填充式濕化罐滑入MR410加熱底座卡槽，在呼吸機(jī)吸氣端口連接過(guò)濾器，準(zhǔn)備一套V60原裝管路(Respironics,Inc.)，其中包括短管、長(zhǎng)管及壓力傳感器線各一根，側(cè)孔漏氣閥與長(zhǎng)管連接。將短管連接吸氣端過(guò)濾器和濕化罐進(jìn)氣口處，將帶有側(cè)孔漏氣閥的長(zhǎng)管一端與面罩連接，另一端連接濕化罐出口處，壓力傳感器線連接呼吸機(jī)近端壓力監(jiān)測(cè)孔和側(cè)孔漏氣閥遠(yuǎn)端壓力監(jiān)測(cè)孔。打開(kāi)濕化器，設(shè)置濕化檔位為3檔，根據(jù)病人實(shí)際濕化需求進(jìn)行調(diào)整[14]。將滅菌注射用水接入MR290濕化罐，開(kāi)始NPPV治療并持續(xù)12 h，除飲水、進(jìn)食及咳痰。如病人病情加重達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

MR850組：NPPV治療時(shí)應(yīng)用MR850(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)加熱裝置，將MR290濕化罐滑入MR850加熱底座卡槽，在呼吸機(jī)吸氣端口連接過(guò)濾器。將呼吸管路(RT100,Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)中的短管連接吸氣端過(guò)濾器和濕化罐進(jìn)氣口處，將長(zhǎng)管帶有側(cè)孔漏氣閥的一端連接面罩，另一端連接濕化罐出口處。壓力傳感器線連接呼吸機(jī)近端壓力監(jiān)測(cè)孔和側(cè)孔漏氣閥遠(yuǎn)端壓力監(jiān)測(cè)孔。連接濕化器加熱導(dǎo)絲連接線到吸氣管路的加熱導(dǎo)絲連接口，連接濕化器溫度探頭，把濕化罐端探頭和面罩端探頭消毒后分別與呼吸管路相應(yīng)的探頭連接槽連接，打開(kāi)濕化器并選擇無(wú)創(chuàng)加熱模式，將滅菌注射用水接入MR290濕化罐。開(kāi)始NPPV治療并持續(xù)12 h，除飲水、進(jìn)食及咳痰。如病人病情加重達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：兩組病人28 d氣管插管率和90 d全因死亡率。次要結(jié)局指標(biāo)：在NPPV治療30 min后每隔1 min記錄1次呼吸管路內(nèi)T氣體、RH，直到滿足連續(xù)5 min RH變化的讀數(shù)小于2%、T氣體變化小于0.3 ℃。記錄NPPV治療12 h時(shí)病人的Leakage、呼吸頻率(RR)、潮氣量(Vt)及淺快呼吸指數(shù)(RSBI=RR/Vt)并連續(xù)記錄10次取其平均值。NPPV治療期間每隔30 min取下口鼻面罩囑咐病人咳痰，觀察、記錄NPPV治療12 h的痰液黏稠度(根據(jù)AWSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高代表痰液越稀薄[15])及面罩內(nèi)壁冷凝水情況(由同一位應(yīng)用NPPV經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士直視觀察冷凝水情況并進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)=無(wú)冷凝水，2級(jí)=斑片狀冷凝水，當(dāng)面罩內(nèi)壁全部附著冷凝水，并無(wú)冷凝水滴落=3級(jí)，少量冷凝水滴落=4級(jí)，大量冷凝水滴落=5級(jí))。監(jiān)測(cè)NPPV治療12 h時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治?丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ABL800)。記錄入科24 h后APACHEⅡ評(píng)分。

2 結(jié)果

表2 兩組病人NPPV治療12 h時(shí)呼吸管路內(nèi)溫濕化情況、痰液黏稠度比較

表3 兩組病人NPPV治療12 h時(shí)血?dú)夥治?、通氣參?shù)比較

表4 兩組病人NPPV治療12 h時(shí)面罩內(nèi)壁冷凝水分級(jí)比較 單位：例

表5 兩組病人28 d氣管插管率、90 d全因死亡率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 NPPV治療AECOPD病人期間保證充足氣道濕化的重要性 AECOPD病人因氣道上皮細(xì)胞呈高分泌狀態(tài)，造成氣道分泌物增多且黏稠不易咳出，同時(shí)，氣道炎性反應(yīng)導(dǎo)致氣道半徑縮小，氣道阻力增加。病人在用力咳痰時(shí)會(huì)造成等壓點(diǎn)更迅速地向肺泡端移動(dòng)，使得呼氣氣流過(guò)早中斷，無(wú)法形成較高的呼氣峰流速和剪切力[16]，削弱氣道廓清能力，增加氣道分泌物聚集，并可引起通氣血流比失調(diào)，影響肺換氣[17]。此時(shí)，分泌物的清除主要依靠氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，而正常的氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能需保持氣道濕潤(rùn)。但實(shí)施NPPV的AECOPD病人病情加重，需要的NPPV壓力較高，呼吸機(jī)需要較高的氣體流量維持壓力，再加上病人呼吸頻率快，分鐘通氣量通常能達(dá)到10 L/min以上。過(guò)大的通氣量，再加上醫(yī)療氣體過(guò)于干燥，自然氣道無(wú)法對(duì)吸入氣體完成足夠的溫濕化[18]。因此，NPPV治療AECOPD病人時(shí)應(yīng)使用濕化效果較好的加溫濕化系統(tǒng)提供額外的溫濕化以維持吸入氣體達(dá)到34 ℃，相對(duì)濕度100%[8]，才能保證氣道黏液纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常生理功能，有利于氣道廓清[19]。

3.2 MR850濕化系統(tǒng)保持氣道分泌物良好水化狀態(tài)的機(jī)制 本研究發(fā)現(xiàn)使用MR850加溫濕化裝置相較于普通加溫濕化裝置可提高送氣流速的氣體溫度、絕對(duì)濕度及病人舒適度，并可降低痰液黏稠度。陳鳳佳等[10]使用配置MR850濕化裝置的NPPV治療ALI/ARDS病人時(shí)也得出了和本研究相同的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MR850濕化裝置可改善PaCO2潴留，其原因可能為MR850濕化裝置能較好地進(jìn)行氣道濕化，從而促進(jìn)痰液順利排出，使氣道阻力下降，引起等壓點(diǎn)向口腔方向移動(dòng)，更多殘留在肺泡內(nèi)的氣體能夠呼出，降低肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，減少內(nèi)源性呼氣末正壓，從而改善PaCO2潴留。葛明坤等[9,20]得出了和本研究相同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，MR850組病人氣管插管率為42.3%，低于MR410組的55.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MR850濕化系統(tǒng)取得上述臨床益處的原因可能為其具有兩套加熱系統(tǒng)[21]，其中加熱底座將濕化罐中的濕化水加熱，送氣流速流經(jīng)濕化罐時(shí)會(huì)帶走水蒸氣，位于濕化罐出口位置的溫度傳感器監(jiān)測(cè)送氣流速的溫度，并反饋給加熱底座以維持送氣流速達(dá)到31 ℃、32 mg/L(無(wú)創(chuàng)加熱模式)；另外為防止環(huán)境溫度對(duì)管路中水蒸氣的冷凝，位于面罩端的溫度傳感器監(jiān)測(cè)并通過(guò)調(diào)節(jié)送氣管路內(nèi)的加熱導(dǎo)絲將管路中的送氣流速加熱至34 ℃、32 mg/L，保證進(jìn)入上呼吸道中的氣體含有足夠的水蒸氣。此外，MR850還具有自動(dòng)濕度補(bǔ)償，如果當(dāng)前加熱功率無(wú)法滿足濕度要求，則加熱底座設(shè)定溫度將自動(dòng)每次增加0.5 ℃(最大的補(bǔ)償溫度為3～5 ℃)，直到濕度達(dá)到要求。上述機(jī)制使得吸入氣體中絕對(duì)濕度達(dá)到(32.8±1.8) mg/L，上呼吸道及氣道只需提供少部分濕度即可達(dá)到等溫飽和界面，最大限度上避免氣道濕化不足，保證氣道分泌物良好的水化狀態(tài)以利于清除，提高病人依從性，增加NPPV治療成功率。

3.3 持續(xù)加溫濕化在NPPV治療中的注意事項(xiàng) 病人行NPPV治療時(shí)要嚴(yán)密觀察生命體征變化，病人出現(xiàn)咳痰時(shí)要及時(shí)取下面罩并協(xié)助病人咳嗽咳痰。為保證呼吸道通暢，可輔助霧化吸入、機(jī)械輔助排痰等胸部物理治療，必要時(shí)行床旁支氣管鏡吸痰。根據(jù)病人臉型選擇大小合適的面罩型號(hào)，并積極采用泡沫敷料預(yù)防鼻面部壓瘡形成，如病人胃腸脹氣明顯，可使用胃腸減壓。NPPV時(shí)采用主動(dòng)濕化是現(xiàn)在的共識(shí)，但采取哪種主動(dòng)濕化裝置并沒(méi)有共識(shí)，為探討AECOPD病人行NPPV時(shí)最佳的主動(dòng)濕化裝置，本研究比較7個(gè)方面的臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)MR850濕化裝置可為行NPPV治療的AECOPD病人提供較好的氣道濕化。但目前，NPPV最佳的濕化水平仍是未知的，除常規(guī)應(yīng)用加溫濕化裝置，還應(yīng)采取加強(qiáng)氣道溫濕化的措施，如漏氣量控制在30 L/min以下，鼓勵(lì)病人經(jīng)鼻呼吸，間斷拿掉面罩進(jìn)行飲水咳痰。醫(yī)務(wù)人員在NPPV時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道的溫濕化情況，可以通過(guò)觀察面罩內(nèi)壁附著的水珠來(lái)間接判斷自然氣道內(nèi)的濕化情況。這是重要而簡(jiǎn)單的，因?yàn)槔淠亢凸苈分袣怏w的絕對(duì)濕度呈正相關(guān)[11]。本試驗(yàn)研究對(duì)象僅包括AECOPD病人，其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺部感染等病人NPPV期間的濕化方式仍需進(jìn)一步研究。本研究只在NPPV治療12 h時(shí)采集了相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，不同濕化裝置對(duì)NPPV治療效果的長(zhǎng)期影響還需進(jìn)一步研究。值得注意的是氣體的濕化治療只是機(jī)械通氣治療中的輔助措施，合理的綜合治療方案和對(duì)通氣方案的及時(shí)調(diào)整對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響。

綜上所述，使用配置MR850濕化器的NPPV治療AECOPD病人能減少濕化不足的并發(fā)癥。同時(shí)本研究治療過(guò)程有明確的治療流程，如氣管插管時(shí)機(jī)等，既保證病人安全，又易于臨床操作。