外力彈擊喉結(jié)對全麻期間患者喉痙攣的緩解效應(yīng)

劉尊遠，張 平，宋曉莉，劉獻文（通訊作者）

（聊城市人民醫(yī)院麻醉科 山東 聊城 252000）

喉痙攣是患者全麻期間的常見并發(fā)癥，多由淺麻醉時分泌物等刺激引起。喉痙攣是臨床緊急癥狀需要立即解除。一般輕度喉痙攣可以通過面罩加壓給氧、加深麻醉或給予肌松藥等解除[1-2]，但前者通常起效較慢、抑或引起胃腸脹氣返流甚至加重喉痙攣，后者常因用藥操作和起效的時間延擱而影響麻醉管理的即時性。我們在臨床發(fā)現(xiàn)外力彈擊喉結(jié)對全麻期間患者喉痙攣有緩解效應(yīng)，本研究通過比較靜注丙泊酚與外力彈擊喉結(jié)對患者喉痙攣緩解的差異，進一步評價外力彈擊喉結(jié)對喉痙攣緩解的有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2020年10月我院眼耳鼻喉頭頸、頜面及小兒外科全麻期間發(fā)生的129例喉痙攣患者為研究對象，其中男性72例，女性57例，平均年齡（28.9±23.1）歲。BMI（22.6±3.7）kg/m2，ASA分級比率為46/71/12。根據(jù)喉痙攣緩解的方式將患者分成靜注丙泊酚組（PRO）62例和彈擊患者喉結(jié)組（FLI）67例，喉痙攣主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期（61.2%，79/129），蘇醒期（38.8%，50/129）較少。喉痙攣發(fā)生的麻醉亞專業(yè)科室分別為：耳鼻喉頭頸外科63例（48.8%），口腔頜面外科21例（16.3%），小兒外科45例（34.9）。納入標準：（1）患者年齡1～80歲；（2）全麻誘導(dǎo)及蘇醒期發(fā)生的喉痙攣；（3）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者；（4）靜注丙泊酚或彈擊喉結(jié)前脈搏氧飽和度不低于98%的患者。排除標準：（1）喉或喉軟骨發(fā)育異常者；（2）嚴重血液、肌肉神經(jīng)等系統(tǒng)性疾病者。本次已通過聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2020068）并已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2000040735）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組喉痙攣患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者圍手術(shù)期麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持及蘇醒策略均由同一麻醉管理團隊按照本科室全麻管理流程進行一致的執(zhí)行。以靜注丙泊酚或彈擊患者喉結(jié)后進行面罩機械通氣或患者自主呼吸出現(xiàn)呼氣末CO2波形作為喉痙攣緩解起效的標志和本項研究的觀察指標。緩解喉痙攣的操作自執(zhí)行起在30 s之內(nèi)起效標記為陽性結(jié)果。

靜注丙泊酚組丙泊酚每次靜注0.5 mg/kg,隨后面罩輔助通氣或讓患者自主呼吸觀察5 s左右若出現(xiàn)呼氣末CO2波形表明喉痙攣已經(jīng)得到有效緩解，若波形仍不能出現(xiàn)可重復(fù)注射觀察，自首次注射起若30 s內(nèi)波形仍不出現(xiàn)或脈搏氧飽和度持續(xù)下降到低于85%即可宣布解除失敗。彈擊患者喉結(jié)組每次采用醫(yī)師手指連續(xù)彈擊患者喉結(jié)三下，而后面罩輔助通氣或讓患者自主呼吸觀察5 s左右若出現(xiàn)呼氣末CO2波形表明喉痙攣已經(jīng)有效緩解，若波形仍不能出現(xiàn)可重復(fù)進行下一輪彈擊觀察，同樣，自首次彈擊起若30 s內(nèi)波形仍不出現(xiàn)或脈搏氧飽和度持續(xù)下降到低于85%即可宣布解除失敗。所有上述解除失敗伴脈搏氧飽和度快速下降低于85%者立即靜注琥珀膽堿進行持續(xù)面罩機械通氣、心肺復(fù)蘇或氣管插管等操作。

1.3 觀察指標

比較兩組患者喉痙攣有效緩解率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組喉痙攣緩解情況比較

靜注丙泊酚組喉痙攣緩解率為80.60%，低于彈擊喉結(jié)組的97.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喉痙攣緩解情況比較[n（%）]

3.討論

喉反射是防止異物或分泌物吸入、維持呼吸道通暢和通氣的至關(guān)重要的防御機制。這種高度保留的動物原始機能不受人的自主意識和一般的淺麻醉作用所控制。喉痙攣通常是由于某些應(yīng)激神經(jīng)反射或體液異物等刺激時誘發(fā)的喉部肌肉反射性痙攣收縮引起的聲帶內(nèi)收，表現(xiàn)為聲門部分或完全關(guān)閉的喉梗阻狀態(tài)，通常這種喉痙攣的通氣暫停狀態(tài)常因繼發(fā)的缺氧反饋機制能得以自然緩解，但如果痙攣持續(xù)沒有緩解，就會導(dǎo)致肺水腫、心律失常等嚴重并發(fā)癥[3]。在本項的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生喉痙攣的病例中有一半的患者是小兒。嬰幼兒是所有年齡段中發(fā)生喉痙攣最高的時期[4-5]。

喉痙攣的緩解目前主要有兩種方式。第一種方式是通過藥物緩解包括喉部在內(nèi)的全身肌肉緊張度或通過其他途徑間接緩解聲門部肌肉的緊張度，以達到喉痙攣緩解效果。臨床有效緩解喉痙攣的確切藥物是以琥珀膽堿為代表的各種肌松藥。除肌松藥之外，丙泊酚的靜脈注射在緩解輕中度喉痙攣中應(yīng)用最為廣泛，一般用量為0.5 mg/kg[6]。另一常用藥物是利多卡因，但利多卡因多用來預(yù)防喉痙攣的發(fā)生[7]。此外，有報道靜注硝酸甘油亦可有效緩解喉痙攣[8]。第二種有效的方式是通過間接或直接對喉部肌肉的作用來緩解喉痙攣。主要有面罩正壓通氣、經(jīng)鼻高流量通氣、胸部按壓及Larson手法等[9]。在本文中，我們采用的“手指彈擊喉結(jié)法”同樣屬于上述第二種緩解喉痙攣的方式。在我們的觀察中，當(dāng)喉結(jié)經(jīng)過一次彈擊（即連續(xù)彈擊三下）后，一般的喉痙攣即可明顯緩解并出現(xiàn)呼氣末CO2波形，嚴重喉痙攣通常在2～3輪次的彈擊后即可得以緩解，其起效時間及有效率強于丙泊酚。

喉的解剖是由喉部骨性關(guān)節(jié)及周圍肌肉韌帶組合而成的倒“Ⅴ”字型器官，當(dāng)發(fā)生喉痙攣時，這些肌肉及韌帶的緊張度發(fā)生了改變。我們通過用手指每個輪次三下的快速彈擊倒“Ⅴ”字型的頂點，直接作用于喉部肌肉及韌帶，能夠迅速緩解聲門周圍肌肉緊張度，達到緩解喉痙攣的目的。該方法時效性較強，手指彈擊操作簡單，患者喉痙攣緩解后能快速有效的維持患者通氣氧合，進一步為臨床醫(yī)生接下來的處理贏得寶貴時間。

綜上所述，外力彈擊喉結(jié)能有效緩解全麻期間患者的喉痙攣。當(dāng)患者全麻期間發(fā)生喉痙攣時，醫(yī)師可以用自己手指隨時彈擊患者喉結(jié)。這種方式簡單快捷可以選用。