中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注并持續(xù)胃腸減壓對胰腺炎患者的臨床療效

文娟，周思舉

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，四川都江堰611830）

急性胰腺炎是消化內科常見的疾病之一，主要指患者機體胰酶激活，導致局部胰腺組織發(fā)生炎癥反應的一種疾病[1]。我國急性胰腺炎的發(fā)病率較高，多數(shù)患者病因為膽道疾病，病死率為5%～10%，其中，20%～30%可進展為重癥急性胰腺炎，發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率約30%～40%[2-3]。因此，及時采取有效治療方法，能夠保證患者的生命健康，促進患者的恢復。常規(guī)西醫(yī)治療多為對癥治療，療效不明顯，且并發(fā)癥較多[4]。大承氣湯是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中通里攻下的代表方劑，長期臨床實踐表明大承氣湯治療急性胰腺炎具有較好效果[5]。本研究在持續(xù)性胃腸減壓及常規(guī)西醫(yī)治療基礎上，采用中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注中藥治療急性胰腺炎，旨在探討該種治療方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月-2019年3月都江堰市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者82 例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表將研究對象隨機分成中藥治療組及西藥治療組，每組41 例。于治療開始前，統(tǒng)一培訓醫(yī)護人員及評估人員，評估人員除評估外，不參與研究的其他過程。對研究者、醫(yī)護人員、評估人員及患者均采取盲法，隱藏分組后對研究者、醫(yī)護人員及患者揭盲，對評估人員全程實施盲法。中藥治療組男性17 例，女性24 例；年齡29～68 歲，平均（46.66±9.58）歲；膽源性23 例，高脂血癥10 例，酒精性8 例；西藥治療組男性20 例，女性21 例；年齡30～62 歲，平均（47.24±8.12）歲；膽源性26 例，高脂血癥8 例，酒精性7 例。兩組患者年齡、性別及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]中的診斷標準，確診為急性胰腺炎者；②年齡18～70 歲；③首次發(fā)病者。排除標準：①合并其他系統(tǒng)器質性疾病者；②惡性腫瘤者；③合并胃腸穿孔或腸梗阻等急腹癥者；④對本研究所涉及藥物有過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法兩組患者均接受持續(xù)性胃腸減壓，西藥治療組患者在此基礎上接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁飲禁食、糾正水及電解質平衡紊亂、補液、營養(yǎng)支持及生長抑素。中藥治療組患者在此基礎上接受中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注中藥，中藥采用大承氣湯，生大黃15 g、厚樸15 g、枳實12 g，加水煎至300 ml 時，加入12 g 芒硝；隨癥加減，高熱者加金銀花12 g、蒲公英10 g、連翹10 g；腹脹者，加陳皮10 g、柴胡15 g、炙甘草10 g；惡心嘔吐者加法夏15 g、竹茹15 g、砂仁10 g、生姜10 g；口干者加玄參10 g、天花粉10 g；黃疸者加郁金15 g、梔子10 g；腹痛嚴重者加延胡索15 g、川楝子15 g；充分攪拌后為1 劑，共制2 劑；1 劑經(jīng)胃管內灌注，另一劑高位保留灌腸，1 次/d。

1.2.2 研究工具及評價指標記錄兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間；分別于治療前及治療7 d 后，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）水平；分別于治療前及治療7 d 后，采集兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min，取血清置于EP 管，置入-80℃冰箱冷凍保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清TNF-α、IL-6 及IL-8 水平，ELISA 試劑盒均購自艾博生物醫(yī)藥（杭州）有限公司；于治療7 d 后評估療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，療效的評估標準為[7]：治療后，患者的癥狀基本緩解，實驗室相關指標檢查無異常，影像學檢查無異常，則被評定為治愈；治療后，患者的癥狀有所改善，實驗室相關指標檢查基本無異常，影像學檢查有所改善，則被評定為顯效；治療后，患者的癥狀無改善，實驗室相關指標檢查無變化或加重，影像學檢查無改善或加重，則被評定為無效。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間的比較

兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中藥治療組短于西藥治療組。見表1。

表1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間比較 （n=41，d，±s）

表1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間比較 （n=41，d，±s）

組別住院時間中藥治療組西藥治療組t 值P 值腹脹消失時間3.49±1.23 4.68±1.42-4.074 0.000腹痛消失時間4.85±1.62 6.61±2.46-3.818 0.000腸鳴音恢復時間2.32±1.17 4.39±1.63-6.624 0.000 16.10±4.57 21.73±7.54-4.092 0.000

2.2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平的比較

治療前兩組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平無差異（P＞0.05）；治療7 d 后兩組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后低于治療前，且中藥治療組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平低于西藥治療組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平比較 （n=41，±s）

表2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平比較 （n=41，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別AMS/（u/L）治療前ALT/（u/L）治療前BUN/（mmol/L）治療前治療7 d后治療7 d后治療7 d后中藥治療組Scr/（μmol/L）治療前953.28±259.48 413.78±98.84?73.64±30.49?273.38±78.08治療7 d后373.50±33.50 172.89±25.43?22.53±5.87 8.78±3.90?西藥治療組936.12±352.49 552.47±128.44?264.52±84.32 109.04±50.64?381.93±30.41 221.51±32.99?23.32±7.91 15.06±5.89?t 值0.251-5.480 0.494-3.835-1.193-7.474-0.510-5.695 P 值0.000 0.802 0.000 0.623 0.000 0.236 0.000 0.611

2.3 兩組患者治療前及治療7 d后TNF-α、IL-6及IL-8水平的比較

治療前兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平無差異（P＞0.05）；治療7 d后兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后低于治療前，且中藥治療組患者TNF-α、IL-6 及IL-8水平均低于西藥治療組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療7 d后血清TNF-α、IL-6及IL-8水平比較 （n=41，ng/L，±s）

表3 兩組患者治療前及治療7 d后血清TNF-α、IL-6及IL-8水平比較 （n=41，ng/L，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別IL-8治療7 d后400.24±129.95?551.55±153.21?-4.823 0.000中藥治療組西藥治療組t 值P 值治療7 d后27.32±7.20?33.33±8.49?-3.453 0.001 TNF-α治療前44.48±9.27 43.63±10.35 0.390 0.698治療7 d后82.83±14.71?106.05±19.80?-6.028 0.000 IL-6治療前277.67±25.60 281.62±30.54-0.635 0.527治療前698.29±229.13 679.45±165.25 0.427 0.670

2.4 兩組患者療效的比較

治療后中藥治療組無效患者1 例，總有效率為97.6%；西藥治療組無效患者7 例，總有效率為82.9%；中藥治療組患者總有效率高于西藥治療組患者（χ2=4.986，P=0.026）。見表4。

表4 兩組患者的療效比較[n=41，例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥的比較

治療后中藥治療組共出現(xiàn)MODS 1 例、腹腔間室綜合征1 例、上消化道出血1 例、胰腺膿腫1 例及惡心嘔吐的患者3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.1%；西藥治療組中共出現(xiàn)3 例MODS、腹腔間室綜合征2 例、上消化道出血4 例、胰腺膿腫2 例及惡心嘔吐的患者5 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為39.0%；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.895，P=0.027），中藥治療組低于西藥治療組。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[n=41，例（%）]

3 討論

胰腺炎是臨床上常見的急腹癥之一，該病的病因較為復雜，有研究表明，膽道疾病、過度飲酒、高脂血癥、暴飲暴食、創(chuàng)傷等因素是導致胰腺炎發(fā)生的關鍵因素[8]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為胰腺炎屬胃心痛及脾心痛，主要由于肝郁氣滯及肝膽濕熱內阻所致，因此，清熱解毒、疏肝利膽、活血化瘀、通里攻下是該病的主要治療方法。大承氣湯的主要成分包括大黃、枳實、厚樸及芒硝，大黃中的大黃素及大黃酚具有攻下熱積、清熱解毒、抗菌消炎及抑制胰酶活性等作用；枳實具體行氣消痞、瀉下通便的功效；厚樸具有行氣化濕、溫中止痛及燥濕除螨的效果；芒硝能夠瀉熱通便、軟堅潤燥、促進胃腸蠕動、改善血液循環(huán)的作用[9]。本研究隨癥加減、辯證施治、使諸藥配合，互相協(xié)同，相得益彰，共奏清熱解毒、祛瘀通腑、疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰、通里攻下之功。

本研究結果顯示，中藥治療組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均短于西藥治療組患者。研究結果與孫海軍等[10]一致，提示大承氣湯能夠保護胃腸道黏膜，促進腸道新陳代謝，減少腸道腫脹以促進腹脹及腹痛的消失，促進腸鳴音的恢復，同時保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注兩種給藥方式聯(lián)合，能夠提高治療效果，幫助患者恢復，縮短住院時間。治療7 d 后，中藥治療組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平均低于西藥治療組患者及治療前，研究結果與王勇[11]等人一致，提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注能夠提高治療效果，改善患者的實驗室指標，促進患者康復。

TNF-α、IL-6 及IL-8 在胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，此類炎性介質引起的炎癥反應是病情進展的關鍵因素，級聯(lián)式炎癥反應的發(fā)生或者瀑布式炎癥反應綜合征會加劇多器官損傷的進程，加重患者代償功能障礙，影響疾病的預后。因此，TNF-α、IL-6 及IL-8 的表達與胰腺組織損傷的程度呈正相關[12]。TNF-α 是一種由活化的單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生的多肽細胞調節(jié)因子，是參與人體生理反應、炎癥反應、免疫防御反應的重要遞質，在創(chuàng)傷、炎癥等應激反應下，TNF-α 水平會迅速升高，并釋放IL-6，進一步誘導機體炎癥反應的發(fā)生；IL-6 是一種促炎因子，在機體內主要介導組織損傷、加重炎癥反應，主要由T 細胞、B 細胞及單核-巨噬細胞產(chǎn)生，可刺激炎癥細胞聚集、激活并釋放相關炎性遞質，調節(jié)細胞的分化，增強細胞的通透性，加重炎性滲出；IL-8 則能夠吸引T 細胞、中性粒細胞及嗜酸性細胞，誘導中性粒細胞脫顆粒釋放花生四希酸及蛋白水解酶，加重機體炎癥反應及影響炎癥反應的轉歸。本研究結果顯示，治療7 d 后，中藥治療組患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平均低于西藥治療組患者及治療前。研究結果與何雷等[13]結果一致，提示中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注中藥的治療方法能夠迅速清除胰腺炎患者機體炎性介質，下調TNF-α、IL-6 及IL-8的表達，控制病情的進展及轉歸，減輕SIRS，避免MODS 的發(fā)生。分析原因，與以下幾點有關：①大承氣湯的主要成分包括大黃、枳實、厚樸及芒硝，現(xiàn)代藥理學實驗發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對急性胰腺炎能夠起靶向治療作用，迅速降低IL-6、IL-15 及巨噬細胞游走抑制因子的濃度，減輕炎癥級聯(lián)反應[14]；②大承氣湯能夠抑制胰腺核轉錄因子-κB 的活化，改善胰腺組織的病理損傷，控制炎癥反應[15]；③聯(lián)合應用保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注的方法，既能保證藥物在胃內的充分吸收，又能利用腸黏膜面積大、血管豐富及易于吸收的特點，刺激直腸以促進藥物的吸收，同時能夠加快毒素的排出，發(fā)揮更好的治療效果。

本研究于治療7 d 后評估療效及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)中藥治療組患者總有效率高于西藥治療組患者，且并發(fā)癥總有發(fā)生率低于西藥治療組患者。提示中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注中藥的治療方法療效顯著，同時中藥藥效更加溫和，安全性更高。但本研究納入的樣本量較少，尚需要大樣本的研究進一步探討與驗證。

綜上所述，中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內灌注中藥并持續(xù)胃腸減壓治療胰腺炎的效果顯著，能明顯改善患者的癥狀及實驗室指標，減少炎癥因子的表達，且藥物安全穩(wěn)定，值得推廣及使用。