能譜CT多參數(shù)鑒別診斷腎上腺乏脂性腺瘤與結(jié)節(jié)性增生

萬婭敏，陳云錦，俞富龍，蔡明珠，呂東博，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

腎上腺腺瘤為最常見腎上腺腫瘤，可根據(jù)其內(nèi)脂質(zhì)含量分為富脂性腎上腺腺瘤和乏脂性腎上腺腺瘤(lipid-poor adrenal adenoma, Lp-AA)，常將平掃CT值10 HU作為界值；Lp-AA密度相對較高，呈軟組織密度[1]。腎上腺增生是繼發(fā)性高血壓的重要病因之一，其可分為彌漫性增生及結(jié)節(jié)性增生(adrenal nodular hyperplasia, ANH)。Lp-AA與ANH臨床癥狀相似，影像學(xué)鑒別診斷困難，而治療方式截然不同[2-4]，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷有助于臨床制定治療計劃。能譜CT可獲得40～140 keV下101個單能量圖像及不同期相下的能譜曲線，并通過物質(zhì)分離功能得到不同基物質(zhì)濃度，以多參數(shù)定量分析病變特征[5-6]。本研究觀察評價能譜CT多參數(shù)鑒別診斷Lp-AA與ANH的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月—2020年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的Lp-AA(Lp-AA組)及ANH(ANH組)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腎上腺常規(guī)CT平掃和動、靜脈期能譜CT增強掃描，Lp-AA組病灶平均平掃CT值>10 HU；②肝、腎功能正常，無碘對比劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像偽影嚴(yán)重；②患者不能配合。ANH組20例(20個病灶)，男13例，女7例，年齡25～64歲，中位年齡41.5歲；Lp-AA組24例(24個病灶)，男18例，女6例，年齡22～67歲，中位年齡38.3歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Revolution CT機行腎上腺常規(guī)平掃和雙期增強能譜掃描。常規(guī)平掃管電壓120 kV，采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，探測器寬度80 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.992∶1。增強掃描采用能譜成像(gemstone spectral imaging, GSI)模式，80 kVp、140 kVp高低管電壓瞬時切換，管電流選擇不同GSI模式(100～600 mAs),層厚與層間距均為5 mm；對比劑為碘克沙醇(320 mgI/ml)或碘普羅胺(370 mgI/ml)，總量(ml)=450 mgI/kg×體質(zhì)量(kg)/對比劑濃度(mgI/ml),流率(ml/s)=對比劑總量(ml)/30 s，采用自動觸發(fā)模式，觸發(fā)點為腹主動脈，閾值為100 HU，延遲6 s開始動脈期掃描，于其后30 s行靜脈期能譜掃描。采用自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重組(adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR)，ASIR設(shè)置為40%，重建層厚及層間距均為1.25 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師于GE AW 4.7工作站處理圖像，在動、靜脈期能譜圖像顯示病灶最大層面的腎上腺病灶及同層腹主動脈放置感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，盡量避開壞死、囊變和鈣化等區(qū)域，分別獲得雙期40～140 keV(間隔10 keV)單能量下CT值、有效原子序數(shù)及其直方圖和各基物質(zhì)對濃度，計算動、靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化單能量CT值、有效原子序數(shù)及基物質(zhì)對濃度，即病灶能譜參數(shù)測量值與同層腹主動脈測量值的比值。繪制2組病灶的雙期能譜曲線，計算其斜率。每個ROI測量3次，取平均值進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以Shapiro-Wilk法對計量資料行正態(tài)性檢驗，符合者以±s表示，行獨立樣本t檢驗。針對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)，繪制其鑒別Lp-AA與ANH的受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算相應(yīng)曲線下面積(area under curve, AUC)，評估其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間動脈期標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較 Lp-AA組40～70 keV時標(biāo)準(zhǔn)化CT值、標(biāo)準(zhǔn)化碘-脂、脂-碘、鈣-水、碘-水濃度均大于ANH組(P均<0.05)，其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1、圖1。各參數(shù)鑒別診斷Lp-AA與ANH的AUC為0.73～0.82，其中碘-脂濃度的診斷效能最高，見表2。

圖1 患者男，41歲，左側(cè)Lp-AA(箭) A、B.分別為動脈期50 keV及60 keV下單能量圖像； C、D.分別為動脈期70 keV時碘-水圖及脂-碘圖

表1 組間動脈期標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較(±s)

表1 組間動脈期標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較(±s)

組別各單能量CT值40 keV50 keV60 keV70 keV80 keV90 keV100 keV110 keV120 keV130 keV140 keVANH組(n=20)0.22±0.070.23±0.050.22±0.070.21±0.070.20±0.100.20±0.090.19±0.110.17±0.120.16±0.140.16±0.150.15±0.17Lp-AA組(n=24)0.30±0.110.31±0.100.31±0.110.30±0.110.30±0.110.28±0.110.28±0.120.25±0.120.24±0.130.24±0.140.23±0.15t值-3.361-2.910-2.973-3.187-2.019-1.934-1.786-1.435-1.243-1.112-0.783P值0.0020.0060.0050.0030.0640.0540.0610.0970.1280.1800.251組別碘-脂濃度脂-碘濃度鈣-水濃度碘-水濃度羥基磷灰石-水濃度有效原子序數(shù)ANH組(n=20)1.07±0.040.55±0.030.19±0.090.20±0.080.23±0.090.76±0.04Lp-AA組(n=24)1.12±0.050.72±0.060.29±0.100.29±0.010.31±0.110.79±0.05t值-3.092-4.520-3.465-3.002-1.768-2.013P值0.0040.0010.0010.0050.0860.051

表2 動脈期標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)鑒別ANH與Lp-AA的ROC曲線分析結(jié)果

2.2 組間靜脈期各標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較 Lp-AA組標(biāo)準(zhǔn)化40 keV、50 keV能量時CT值、有效原子序數(shù)、羥基磷灰石-水、碘-水濃度均小于ANH組(P均<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化脂-碘濃度高于ANH組(P<0.05)，其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3、圖2。ROC曲線分析結(jié)果顯示，各參數(shù)鑒別診斷Lp-AA與ANH的AUC為0.74～0.79，其中，脂-碘濃度的診斷效能最高，見表4。

圖2 患者男，50歲，左側(cè)ANH(箭) A、B.分別為靜脈期50 keV及60 keV下單能量圖像； C.靜脈期能量70 keV下羥基磷灰石-水濃度圖像； D.靜脈期能量70 keV下有效原子序數(shù)直方圖

表3 組間靜脈期各標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較(±s)

表3 組間靜脈期各標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)比較(±s)

組別各單能量CT值40 keV50 keV60 keV70 keV80 keV90 keV100 keV110 keV120 keV130 keV140 keVANH組(n=20)0.61±0.080.60±0.080.56±0.120.55±0.140.53±0.280.53±0.200.51±0.250.50±0.190.48±0.200.47±0.180.45±0.21Lp-AA組(n=24)0.52±0.110.51±0.110.51±0.230.50±0.190.49±0.160.48±0.190.46±0.14 0.44±0.180.43±0.150.43±0.170.42±0.19t值3.1223.2002.4232.3912.2412.0981.9641.8651.6571.5641.342P值0.0030.0020.0580.0630.0870.9890.1320.3250.4270.5420.673組別碘-脂濃度脂-碘濃度鈣-水濃度碘-水濃度羥基磷灰石-水濃度有效原子序數(shù)ANH組(n=20)1.10±0.030.54±0.030.60±0.310.63±0.120.63±0.110.93±0.03Lp-AA組(n=24)1.09±0.020.69±0.060.49±0.280.52±0.130.52±0.130.89±0.03t值1.758-2.6731.9342.9953.0652.691P值0.0620.0010.0740.0050.0040.012

表4 靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)鑒別ANH與Lp-AA的ROC曲線分析

2.3 ANH組與Lp-AA組動、靜脈期能譜曲線比較 動脈期2組能譜曲線均為下降型；ANH組能譜曲線始終位于Lp-AA組能譜曲線下方，且keV越小，2組標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異越大；ANH組動脈期能譜曲線斜率(2.04±0.79)小于Lp-AA組(2.99±0.62，t=3.176，P<0.05)。靜脈期Lp-AA組能譜曲線始終位于ANH組下方，Lp-AA組斜率(2.77±0.51)與ANH組(3.14±0.70)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.362，P=0.054)，見圖3。動脈期能譜曲線斜率鑒別ANH與Lp-AA的AUC為0.86，閾值取2.7時，診斷敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為90.00%、62.50%、0.53。

圖3 ANH組、Lp-AA組動脈期(A)及靜脈期(B)能譜曲線

3 討論

約30%腎上腺腺瘤為乏脂性腺瘤，平掃CT值在10 HU以上，所含脂質(zhì)成分相對較少[7]。ANH與Lp-AA的CT表現(xiàn)重疊較多，均可為小類圓形軟組織腫塊，包膜完整，邊界不清，增強后不同程度強化。傳統(tǒng)CT多以相對或絕對清除率鑒別腎上腺腫塊，如腺瘤多呈“快進快出”表現(xiàn)；但清除率鑒別腺瘤與非腺瘤價值有限，不同研究設(shè)置的延遲掃描時間不同，可致結(jié)果存在差異[8]，且延遲掃描增加患者輻射劑量。能譜CT利用物質(zhì)在不同X射線能量下產(chǎn)生不同的吸收提供信息，現(xiàn)已廣泛用于臨床。遲婧等[9]認(rèn)為能譜CT動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度對鑒別腎上腺腺瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤具有一定價值；吳春茂等[10]發(fā)現(xiàn)能譜曲線可有效鑒別腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤；且標(biāo)準(zhǔn)化能譜參數(shù)可有效減輕對比劑劑量和循環(huán)時間的影響[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組間動脈期40～70 keV單能量標(biāo)準(zhǔn)化CT值、靜脈期40～50 keV單能量標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著keV增加，病灶CT值變化趨于平緩；以動脈期40 keV、靜脈期50 keV標(biāo)準(zhǔn)化CT值鑒別診斷ANH與Lp-AA的效能較佳，這是由于低能量水平下X線穿透力較低，可提高圖像對比度，但能量降低會使圖像噪聲相對增加[12]。有效原子序數(shù)是能譜CT的定量參數(shù)之一。假設(shè)某元素對X線的衰減系數(shù)與某種物質(zhì)相同，即以其有效原子序數(shù)為后者的有效原子序數(shù)。本研究2組靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化有效原子序數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明2組病灶X線衰減系數(shù)不同，可能與病灶組成成分不同有關(guān)。

碘-水是能譜CT中最常用的基物質(zhì)對之一，可定量分析病灶強化程度。本研究Lp-AA組動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘-水濃度大于ANH組，靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘-水濃度小于ANH組，符合Lp-AA動脈期明顯強化、靜脈期強化減退，整體呈“快進快出”的強化方式。組織學(xué)上，ANH以束狀帶和球狀帶增生為主，球狀帶內(nèi)含大量類脂質(zhì)顆粒，胞漿內(nèi)可見脂質(zhì)空泡，血管成分少且位置相對深在；而Lp-AA脂質(zhì)成分含量較少，細(xì)胞排列規(guī)則、密集，間質(zhì)含大量血管成分[13]。Lp-AA于動脈早期即可顯著強化，而ANH強化不明顯；Lp-AA在靜脈期強化減退，而ANH出現(xiàn)強化峰值。脂質(zhì)成分的CT值為負(fù)值，病灶脂-碘濃度越高，其含脂質(zhì)成分越少[14]。Lp-AA組動脈期標(biāo)準(zhǔn)化鈣-水濃度高于ANH組，這是由于腺瘤常存在鈣化，而ANH為正常腎上腺組織增多，罕見鈣化。因此，動、靜脈期碘-水、脂-碘、鈣-水濃度鑒別ANH與Lp-AA的效能較好。

本研究2組雙期能譜曲線動脈期斜率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，靜脈期斜率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Lp-AA間質(zhì)血管豐富、動脈期強化程度大于ANH有關(guān)。本組Lp-AA雙期能譜曲線均為“下降型”，與劉婧等[15]所見有所不同，有待進一步觀察。綜上所述，能譜CT多參數(shù)對鑒別診斷Lp-AA與ANH具有一定效能。但本研究樣本量少，且未對Lp-AA進一步細(xì)分為功能性腺瘤與無功能腺瘤進行對比分析，有待完善。