組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

郭 娜，張燕燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis, HNL)是以淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞減少等為特征的良性自限性疾病，由日本學(xué)者Kikuchi和Fujimoto于1972年首次報(bào)道[1]，亦稱菊池??；其病因尚不明確，全球范圍均有分布，但呈一定地域性，亞洲人群發(fā)病率相對較高[1]。本研究回顧性分析11例HNL患者的18F-FDG PET/CT及臨床表現(xiàn)，以期提高診斷該病的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2019年6月主因發(fā)熱、伴或不伴明顯淺表淋巴結(jié)腫大而于北京大學(xué)第三醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT檢查，且經(jīng)活檢病理確診的11例HNL患者，男5例，女6例，年齡18～77歲，平均(35.5±19.5)歲；其中72.73%(8/11)不明原因發(fā)熱， 90.91%(10/11)淺表淋巴結(jié)腫大；72.73%(8/11)病程<60天，1例反復(fù)遷延達(dá)5年；7例曾接受抗生素治療，效果欠佳；所有患者均無慢性感染或免疫系統(tǒng)疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)6例白細(xì)胞(white blood cell, WBC)減少，7例紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)加快，6例C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)升高，5例血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)升高，2例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者禁食>6 h，控制空腹血糖<10 mmol/L。18F-FDG由北京原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>95%，經(jīng)靜脈注射3.70～4.44 MBq (0.10～0.12 mCi)/kg體質(zhì)量。囑患者分別于注射后即刻及10、20、30 min后口服對比劑碘海醇溶液(濃度6 mgI/ml)200 ml。于注射后60 min行PET/CT掃描，掃描前5 min囑患者再次口服對比劑溶液400 ml并排空膀胱。采用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀，其中PET掃描儀為52環(huán)LSO晶體，CT為64排螺旋CT；先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流100 mAs，螺距0.9，層厚3 mm，間距3.0，掃描范圍自顱頂至股骨上段；再以3D采集模式采集PET數(shù)據(jù)，范圍同CT；頭部掃描每個(gè)床位8 min，體部掃描每個(gè)床位3 min，共采集6～7個(gè)床位。

1.3 圖像分析 將CT及 PET圖像傳至MedEx影像信息系統(tǒng)進(jìn)行處理，對二者進(jìn)行匹配、融合及迭代重建，最終獲得軸位、冠狀位及矢狀位圖像。由工作5、7年的核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師各1名獨(dú)立閱片，觀察病灶位置、形態(tài)、大小、邊緣、密度及周圍軟組織，意見不一時(shí)經(jīng)科室討論決定。將掃描區(qū)域分為頸部、腋窩、縱隔、腹部(含腹腔及腹膜后)、盆腔及腹股溝6個(gè)區(qū)域，于每個(gè)區(qū)域選取18F-FDG攝取最高的淋巴結(jié)，于頸部、腋窩及盆腔左、右側(cè)各取1枚，共測量54枚病變淋巴結(jié)，記錄其最大長徑、最大短徑，并在攝取最高層面沿病灶邊緣勾畫ROI，之后Siemens Syngo MMWP后處理工作站自動(dòng)獲得最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)；如淋巴結(jié)18F-FDG攝取低于縱隔血池，則視為反應(yīng)性增生，予以排除。測量并記錄中軸骨SUVmax及肝臟、脾臟的平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standard uptake value, SUVmean)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者。采用Pearson相關(guān)分析評價(jià)病變淋巴結(jié)SUVmax與其大小的關(guān)系，以Spearman相關(guān)分析評價(jià)病變淋巴結(jié)SUVmax與位置的關(guān)系，│r│≥0.8高度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8中度相關(guān)，0.3≤│r│<0.5低度相關(guān)，0<│r│<0.3弱相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例18F-FDG PET/CT顯像均見頸部淋巴結(jié)受累(雙側(cè)8例，單側(cè)3例)，9例腋窩淋巴結(jié)受累(雙側(cè)4例，單側(cè)5例)，4例縱隔淋巴結(jié)受累，6例腹部淋巴結(jié)受累，6例盆腔淋巴結(jié)受累，1例雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)受累；其中7例病變呈全身性分布，4例僅頸部和/或腋窩淋巴結(jié)受累。受累淋巴結(jié)均呈卵圓形，最大短徑均<2.30 cm，為0.47～2.29 cm，平均(1.04±0.39)cm；最大長徑0.88～2.86 cm，平均(1.73±0.53)cm；僅1枚淋巴結(jié)中央見低密度壞死灶，其余密度均勻，未見囊變、壞死或鈣化；74.07%(40/54)邊界清晰，未見融合趨勢，其余鄰近脂肪間隙而邊界稍顯模糊。受累區(qū)域內(nèi)的病變淋巴結(jié)多為連續(xù)性分布，最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)呈串狀(圖1)。

圖1 患者男，18歲，HNL，18F-FDG PET/CT表現(xiàn) A.PET軀干MIP圖示頸部、雙側(cè)腋窩、腹部(肝門區(qū)、腹膜后)及雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)受累，呈串狀、簇狀分布，18F-FDG高代謝； B～D.分別為冠狀位、矢狀位和軸位PET/CT融合圖示左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，邊界尚清，呈卵圓形，大者約2.44 cm×1.82 cm，SUVmax為8.95

6例最高攝取病灶位于頸部，2例位于腋窩，1例位于縱隔，1例位于腹腔腸系膜根部，1例位于盆腔右側(cè)髂血管旁。病變淋巴結(jié)SUVmax為1.22～23.34，中位SUVmax為5.56(2.37，9.87)；腫大淋巴結(jié)均伴代謝增高。8例發(fā)熱患者中，6例中軸骨攝取高于肝臟，5例脾臟SUVmean高于肝臟，其中3例伴脾大。11例均未見肝臟腫大。

54枚病變淋巴結(jié)的最大短徑、最大長徑均與SUVmax呈低度正相關(guān)(r=0.496，P<0.001；r=0.347，P=0.010)，所在位置與SUVmax無明顯相關(guān)(r=0.019，P=0.892)。

11例中，PET/CT診斷3例淋巴瘤，1例為鼻咽癌雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鼻咽癌病史6年余，規(guī)律放射治療)，1例為淋巴結(jié)結(jié)核，1例疑診免疫系統(tǒng)疾病，其余5例建議結(jié)合臨床鑒別炎性病變與淋巴瘤。此后3例未經(jīng)特殊治療自行緩解，7例接受激素治療后好轉(zhuǎn)，1例口服羥氯喹后好轉(zhuǎn)；期間1例確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)，1例確診未分化結(jié)締組織病，1例出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome, HPS)。

3 討論

HNL是罕見的淋巴結(jié)炎性疾病，亞洲人、尤其年輕女性相對多發(fā)。本研究男女比例為5∶6，與既往報(bào)道[1]相符。HNL病因目前尚不明了，多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為與病毒感染及自身免疫性疾病，如SLE、干燥綜合征及成人斯蒂爾病等相關(guān)。組織病理學(xué)方面，光鏡下典型改變見于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，表現(xiàn)為大片增生的組織細(xì)胞及漿樣單核細(xì)胞，中央為灶狀碎屑樣壞死，無中性粒細(xì)胞浸潤[2]，與SLE淋巴結(jié)炎表現(xiàn)相似，有時(shí)難以鑒別[1]。少數(shù)患者于確診HNL前、后或同時(shí)發(fā)現(xiàn)SLE，有學(xué)者認(rèn)為其間可能存在自身免疫源性關(guān)聯(lián)[3]。HNL病程呈急性或亞急性、自限性，3%～4%患者可復(fù)發(fā)[1]，極少數(shù)并發(fā)HPS等[4]。既往研究[5]證實(shí)，CD8+T細(xì)胞在Fas和穿孔素兩條途徑誘導(dǎo)下凋亡是HNL病灶中T細(xì)胞的主要死亡形式。HPS的病理學(xué)機(jī)制為細(xì)胞毒性T細(xì)胞異常激活、增殖，并分泌大量炎癥因子，從而引起過度炎癥反應(yīng)[6]。有學(xué)者[7]據(jù)此推測，HNL病灶中CD8+T細(xì)胞過度激活時(shí)，病情可能沿不可控方向發(fā)展，甚至出現(xiàn)HPS。

HNL最常見臨床癥狀為頸部淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱；約1%～22%患者可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，<5%患者可出現(xiàn)肝脾大[8]；其實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性[9]，實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯異常，如出現(xiàn)WBC減少、ESR輕度加快、CRP升高、LDH及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等提示病情相對較重[8，10]。本組11例主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(8/11，72.73%)和淋巴結(jié)腫大(11/11，100%)，均見頸部淋巴結(jié)受累，腋窩淋巴結(jié)受累占81.82%(8/11)，與既往研究[11-12]結(jié)果基本一致，但腹部、盆腔及縱隔淋巴結(jié)受累相對較多， 27.27%(3/11)脾大，可能與PET/CT檢測病灶的高敏感性及多數(shù)患者病情較重有關(guān)。

本組受累淋巴結(jié)均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，與病灶中漿樣單核細(xì)胞及大量增生組織細(xì)胞吞噬活性高、葡萄糖代謝旺盛有關(guān)[13-14]。受累淋巴結(jié)SUVmax與其最大短徑、最大長徑均呈低度正相關(guān)，而與所在位置無明顯相關(guān)，提示病灶代謝受其大小影響而與位置無關(guān)，與ZHANG等[15]的結(jié)果一致，但與ITO等[16]的結(jié)論相悖，可能與樣本量及掃描儀器等不同有關(guān)。此外，本組發(fā)熱8例患者中，6例(6/8，75.00%)中軸骨代謝增高，伴或不伴脾大及代謝增高，可能與發(fā)熱時(shí)紅細(xì)胞壽命縮短、骨髓造血功能增強(qiáng)，以及發(fā)熱或炎癥狀態(tài)下骨髓免疫反應(yīng)有關(guān)[17]；且發(fā)熱時(shí)較多老化或受損紅細(xì)胞滯留于脾臟中并被吞噬，導(dǎo)致脾臟FDG消耗增加[17]。

HNL臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核及其他感染引起的壞死性肉芽腫性淋巴結(jié)炎等較為相似[18-19]，僅依靠PET/CT難以鑒別HNL與淋巴瘤，最終診斷依賴組織病理學(xué)檢查。TSUJIKAWA等[18]分析8例HNL和14例非霍奇金淋巴瘤(惰性5例，侵襲性9例)頸部病灶的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)HNL頸部病灶小于惰性及侵襲性非霍奇金淋巴瘤；其部分容積校正后SUV顯著大于惰性非霍奇金淋巴瘤，但與侵襲性非霍奇金淋巴瘤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組PET/CT誤診3例HNL為淋巴瘤，5例難以與炎性病變及淋巴瘤相鑒別。

惡性腫瘤細(xì)胞糖酵解水平增加，在18F-FDG PET/CT顯像中多表現(xiàn)為高攝取，其代謝變化通常與疾病狀態(tài)變化趨勢一致，因此18F-FDG PET/CT對于診斷惡性腫瘤及管理患者具有重要作用[20]。除惡性腫瘤細(xì)胞以外，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在發(fā)揮其吞噬作用時(shí)亦以無氧酵解為主，因此感染、肉芽腫等炎性、增生性病變在18F-FDG PET/CT顯像中也可表現(xiàn)為高攝取[21-22]。與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，18F-FDG PET/CT不僅能反映HNL病灶葡萄糖代謝水平，評估疾病活動(dòng)性和輔助活檢定位病變，在常規(guī)影像學(xué)檢查呈陰性的情況下尤其具有優(yōu)勢，還可評價(jià)全身淋巴結(jié)受累(尤其是深部或體積較小的淋巴結(jié))情況及其他臟器病變，有助于評估HNL累及范圍及嚴(yán)重程度。

綜上所述，HNL于18F-FDG PET/CT顯像中主要表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)輕、中度增大，多累及頸部及腋窩淋巴結(jié)，受累淋巴結(jié)邊界多清晰，不發(fā)生融合，代謝不同程度增高，并可伴中軸骨代謝增高、脾大和/或脾臟代謝增高；頸部及腋窩以外淋巴結(jié)受累可能提示病情較為嚴(yán)重。18F-FDG PET/CT顯像對于評估HNL患者全身淋巴結(jié)受累情況、判斷疾病活動(dòng)度及輔助活檢定位病變等具有重要價(jià)值。