微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并感染患者對(duì)結(jié)石清除率、腎功能及炎性因子的影響分析

馮武兵，陳 晨

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)腹部X線平片、B超或CT檢查均可見(jiàn)到結(jié)石[1]?；颊叱霈F(xiàn)輸尿管結(jié)石后，常表現(xiàn)為膀胱刺激征，包括尿頻、尿急及腎積液等癥狀，甚至引發(fā)感染而導(dǎo)致尿路梗阻，嚴(yán)重影響了患者的正常生活[2]。對(duì)于情況嚴(yán)重或難以忍受結(jié)石引起的腎絞痛患者多希望通過(guò)手術(shù)將結(jié)石取出。體外碎石方法對(duì)腎臟內(nèi)結(jié)石雖可起到一定效果，但其對(duì)輸尿管上段結(jié)石臨床療效并不理想。目前臨床以微創(chuàng)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(MPCNL)術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的頻率較高[3-4],關(guān)于這兩種手術(shù)方法療效的臨床報(bào)道較多，但卻存在爭(zhēng)議[5]。本研究旨在探討URL和MPCNL對(duì)輸尿管上段結(jié)石合并感染患者結(jié)石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年11月—2020年11月我院收治的102例上尿路結(jié)石合并感染的患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均為上段尿路結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～4.8 cm；腎臟無(wú)明顯解剖異常；無(wú)先天性腎臟疾?。荒挲g<80歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；肝腎功能不全者；無(wú)血液系統(tǒng)疾病，研究前1個(gè)月內(nèi)口服抗凝藥物者。按治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。對(duì)照組男33例，女18例；年齡27～73(59.19±8.05)歲；單側(cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石16例；結(jié)石直徑(2.45±0.21)cm。觀察組男30例，女21例；年齡29～75(59.22±8.14)歲；單側(cè)結(jié)石29例，雙側(cè)結(jié)石22例；結(jié)石直徑(2.40±0.18)cm。2組性別、年齡、結(jié)石直徑及發(fā)病側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予URL：患者行硬膜外麻醉且效果滿(mǎn)意后，從尿道口插入輸尿管鏡，找到輸尿管開(kāi)口，插入F3輸尿管導(dǎo)管;沿著導(dǎo)管進(jìn)鏡，利用灌注泵對(duì)輸尿管進(jìn)行加壓灌注，擴(kuò)開(kāi)輸尿管口，并對(duì)灌注速度進(jìn)行調(diào)控;使輸尿管鏡的視野清晰后，發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)，置入鈥激光纖維，進(jìn)行碎石;清除結(jié)石后，常規(guī)放置F5雙J管，術(shù)后4周將雙J管拔除。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.2.2觀察組給予MPCNL：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素治療3 d，然后實(shí)施一期經(jīng)皮穿刺造瘺。協(xié)助患者保持俯臥位，小枕置于其上腹部，讓腰背部保持同一水平面；然后以2%利多卡因注射液局部麻醉，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導(dǎo)絲指導(dǎo)下，逐步擴(kuò)張通道至16 F，沿外鞘置入14 F多側(cè)孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，嚴(yán)密觀察管路是否順暢。引流4 d左右，再實(shí)施二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，局部麻醉，協(xié)助患者保持俯臥位，將斑馬導(dǎo)絲置入腎引流管內(nèi)，然后退出，將20 F或者是18 F工作鞘置入，構(gòu)建碎石取石渠道，通過(guò)彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石之后，利用灌洗液將碎石屑沖出，用鱷嘴鉗取出大碎石，置入雙J引流管、腎造瘺管。術(shù)后3 d復(fù)查，結(jié)石排出干凈之后4 d左右，將腎造瘺管拔除。2組術(shù)后均給予抗生素抗感染，并于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率。結(jié)石清除率參照S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[6]。②腎功能指標(biāo)：于手術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)檢測(cè)，所有患者均靜臥3 h以上，站立位抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心，持續(xù)5 min，分離血清，將樣本置于-20℃下保存待檢。對(duì)比2組手術(shù)前后腎功能，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)水平。③肝功能和炎性因子指標(biāo)：抽取2組空腹靜脈血送檢，以酶耦聯(lián)法檢測(cè)肝功能相關(guān)指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBIL)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)炎性因子指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-8(IL-8)、IL-6、IL-4和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。④手術(shù)安全性：觀察2組術(shù)后發(fā)熱、貧血、血紅蛋白下降發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石清除率比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石清除率比較

2.2腎功能指標(biāo)比較 2組手術(shù)前后及組內(nèi)SCr、BUN、UA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后腎功能比較

2.3炎性因子水平比較 2組術(shù)前IL-8、IL-6、TNF-α、IL-4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后IL-8、IL-6、TNF-α水平降低，IL-4水平升高，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.4肝功能指標(biāo)比較 2組術(shù)前、術(shù)后及組內(nèi)ALT、AST、Alb、TBIL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石以疼痛、血尿?yàn)橹饕Y狀，結(jié)石較大且癥狀較重者常伴有不同程度的感染，需在此時(shí)給予有效治療，防止累及腎單位而引發(fā)腎臟長(zhǎng)期梗阻[7]。對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，包括體外碎石、傳統(tǒng)輸尿管切開(kāi)取石、URL術(shù)、MPCNL術(shù)等。既往研究表明，體外碎石治療輸尿管上段結(jié)石的清除率<70%；傳統(tǒng)輸尿管切開(kāi)取石方法雖療效尚可，但術(shù)中創(chuàng)傷大，不利于恢復(fù)[8-9]。本研究探討了URL術(shù)及MPCNL術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石合并感染患者結(jié)石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)和住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組。提示MPCNL術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石清除率要明顯高于URL術(shù)，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[10]。MPCNL術(shù)中可擊碎大面積結(jié)石并靈活建立通道，對(duì)清除鑄型及各種復(fù)雜的腎臟結(jié)石凸顯優(yōu)勢(shì)。因此本課題組認(rèn)為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石位置接近腎盂、結(jié)石直徑較大、腎積水嚴(yán)重的患者采用MPCNL術(shù)療效更佳[11]。ALT、AST、Alb、TBIL是反映肝細(xì)胞損傷的常用指標(biāo)，對(duì)肝臟疾病具有較高的特異性；SCr、BUN、UA對(duì)腎臟損傷敏感[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后1周內(nèi)的肝腎功能指標(biāo)組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種術(shù)式對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后早期肝腎功能均無(wú)明顯影響。

輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)前存在感染，術(shù)中留置導(dǎo)管、手術(shù)切口等會(huì)進(jìn)一步激活應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)多種炎性因子釋放[14]。廖肇州等[15]報(bào)道，MPCNL術(shù)能更準(zhǔn)確的清除輸尿管上段結(jié)石，解除梗阻，促進(jìn)炎癥消失，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組術(shù)后IL-8、IL-6、TNF-α水平減低，IL-4水平增高，且觀察組變化更顯著。提示經(jīng)MPCNL術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后炎癥反應(yīng)改善程度更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與徐鑫等[16]報(bào)道一致。提示MPCNL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全性好。

綜上所述，MPCNL術(shù)可提高輸尿管上段結(jié)石合并感染患者的結(jié)石清除率，并有效改善炎癥反應(yīng)，手術(shù)方法安全可靠。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間以進(jìn)一步分析MPCNL術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石感染患者遠(yuǎn)期肝腎功能的影響。