308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合富血小板血漿治療白癜風(fēng)有效性與安全性Meta分析

張 珂 鄒雅茹 陳官芝

青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東青島，266000

目前白癜風(fēng)尚缺乏特效治療方法，局部外用治療、系統(tǒng)用藥、光療、手術(shù)治療等應(yīng)用較為廣泛[1]。308 nm準(zhǔn)分子激光，自2001年首次應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療后[2]，以其療效確切、顯效快、累積劑量低、避免照射正常皮膚、不良反應(yīng)少、緩解期相對(duì)長(zhǎng)等特點(diǎn)臨床廣泛應(yīng)用。然而，單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)所需照射次數(shù)較多、易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期照射有潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常將308 nm準(zhǔn)分子激光與外用藥物(如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素類等)、手術(shù)等方式聯(lián)合治療白癜風(fēng),顯示比單一療法更好的復(fù)色反應(yīng)[3]。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是通過(guò)離心全血得到的一種含有多種濃度較高的生長(zhǎng)因子的自體成分。近些年，PRP用于皮膚科多個(gè)領(lǐng)域中(如皮膚年輕化、脫發(fā)及創(chuàng)面愈合等)，是一種成本較低同時(shí)具有良好安全性的治療措施[4,5]。有研究認(rèn)為PRP中血小板激活后釋放的細(xì)胞活性因子(表皮生長(zhǎng)因子、成纖維生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等)可作用于角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞，抑制炎癥因子釋放，抑制黑素細(xì)胞凋亡，可用于治療白癜風(fēng)[5,6]。Abdelghani等[7]和Kadry等[8]研究了在白癜風(fēng)患者中單用CO2點(diǎn)陣激光、單用PRP注射和兩者聯(lián)合治療的療效，聯(lián)合治療組的療效最佳。Ibrahim等[9]評(píng)估了窄譜中波紫外線光療聯(lián)合PRP皮內(nèi)注射與單用光療治療白癜風(fēng)的療效，顯示聯(lián)合治療組患者的復(fù)色效果最好。近幾年，有研究認(rèn)為，聯(lián)合PRP治療優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子激光[10]，也有研究認(rèn)為兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。本文通過(guò)Meta分析，比較308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP與單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的有效性和安全性，為白癜風(fēng)的治療提供更多的參考信息。

1 方法

本研究的研究方案已在OSF(https://osf.io/zpt2v)上進(jìn)行了注冊(cè)，并按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析優(yōu)先報(bào)告清單(PRISMA)進(jìn)行報(bào)告[12]。本文研究人員于2020年9月，應(yīng)用“vitiligo”、“platelet”、“PRP”、“白癜風(fēng)”、“血小板”等關(guān)鍵詞，通過(guò)題目及摘要對(duì)8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù))中關(guān)于PRP治療白癜風(fēng)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)檢索。中國(guó)知網(wǎng)及PubMed的檢索策略分別為：TKA=白癜風(fēng) and(TKA=血小板 or TKA=PRP)、[vitiligo(title/abstract)]and[platelet(title/abstract)]or[PRP(title/abstract)]。此外，我們查看了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)，以防遺漏符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為白癜風(fēng)患者；治療措施中一組為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP注射，一組為308 nm準(zhǔn)分子激光，或前兩種治療措施均聯(lián)合某種相同的治療措施；研究至少報(bào)道一種本研究分析的結(jié)局指標(biāo)；研究類型為臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案等；文獻(xiàn)語(yǔ)言非中文且非英文。結(jié)局指標(biāo)[13]：①有效率：復(fù)色面積占皮損面積≥50%的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；②顯效率：復(fù)色面積占皮損面積≥75%的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；③不良事件。

兩名研究者獨(dú)立篩選標(biāo)題以及摘要，并對(duì)符合納入要求的文章進(jìn)行全文審閱和數(shù)據(jù)提取。研究者在數(shù)據(jù)提取結(jié)束后對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)以避免使用錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。如果兩人在上述過(guò)程中產(chǎn)生了分歧，則首先討論達(dá)成一致，否則聽取第三位研究者的建議。

使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)每項(xiàng)研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用RevMan5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖[14]。采用R軟件(4.0.2版本)中的Meta包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[15]，結(jié)局事件均為二分類變量，結(jié)果以比值比(OR)及相應(yīng)的95%的置信區(qū)間(95%CI)表示。采用I2檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估研究的異質(zhì)性[16]，若I2<50%，表示研究之間的異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)剔除任意一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析探討研究結(jié)論是否穩(wěn)定。若納入研究數(shù)量≥10，則繪制漏斗圖以查看發(fā)表偏倚，否則采用Egger檢驗(yàn)判斷是否具有發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共收集到255個(gè)題目/摘要，剔除140條重復(fù)記錄后，查看115個(gè)題目/摘要，對(duì)其中12篇文章進(jìn)行了全文閱讀，最后共納入了4篇文章(圖1)[10,11,17,18]。4篇文章中2篇為英文文章，2篇為中文文章，2篇于2020年發(fā)表，其余2篇均為2019年發(fā)表。4項(xiàng)研究中3項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1項(xiàng)為非隨機(jī)左右對(duì)照研究，共涉及216例。研究的其他基本特征可見于表1。

表1 納入研究基本信息

圖1 流程圖

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)以下七方面：隨機(jī)分配方法、分配方法隱藏、對(duì)研究者及受試者采取盲法、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者采取盲法、結(jié)局資料的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源[14]。從圖2、圖3中可以看出，3項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等(無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)但有不明確風(fēng)險(xiǎn)的方面)，1項(xiàng)研究質(zhì)量差(李嘉等[17]，有一個(gè)方面評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn))，沒(méi)有高質(zhì)量(七個(gè)方面均為評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn))的研究。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.2 聯(lián)合治療與單用的有效率 4項(xiàng)研究均報(bào)道了此結(jié)局指標(biāo)。I2=0，故采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。盡管在4項(xiàng)研究中有2種不同的結(jié)論(3篇文章[10,17,18]認(rèn)為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP優(yōu)于單用前者，1篇文章[11]認(rèn)為聯(lián)合治療與單用308 nm準(zhǔn)分子激光無(wú)差異)，但合并幾項(xiàng)研究的結(jié)果示308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療[OR=3.39，95%CI(1.98～5.80)](圖4)。

圖4 308 nm聯(lián)合PRP與單用308 nm有效率比較

2.3 聯(lián)合治療與單用的顯效率 有2篇英文文獻(xiàn)報(bào)道此結(jié)局指標(biāo)。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單用光療[OR=10.31，95%CI(2.43～43.72)](圖5)。

圖5 308 nm聯(lián)合PRP與單用308 nm顯效率比較

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚 對(duì)有效率這一主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析顯示，無(wú)論剔除哪一項(xiàng)研究，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且數(shù)值接近(圖6)，證明結(jié)論穩(wěn)定。

圖6 敏感性分析

本文納入了4篇文章，采用Egger檢驗(yàn)查看發(fā)表偏倚，P>0.05，證明無(wú)發(fā)表偏倚。

3.5 不良事件 見表2。

表2 不良事件

3 討論

白癜風(fēng)是黑素細(xì)胞破壞和缺失引起的一種自身免疫疾病，隨著研究的深入，有研究者指出黑素細(xì)胞的缺失還與成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、免疫細(xì)胞的交互作用有一定關(guān)系[19]。PRP治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制尚不明確，其對(duì)白癜風(fēng)的積極作用可能是由于其內(nèi)多種生長(zhǎng)因子可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，而且活化的PRP可誘導(dǎo)抗凋亡調(diào)節(jié)因子等激活，從而抑制黑素細(xì)胞凋亡[9，10，20]。另一方面，PRP具有抗炎作用，可抑制參與白癜風(fēng)發(fā)病的腫瘤壞死因子α、白介素-1和干擾素-γ等細(xì)胞因子的釋放[21]。此外，有研究認(rèn)為間充質(zhì)干細(xì)胞可在PRP的作用下增殖分化為黑素細(xì)胞，這可能是PRP治療白癜風(fēng)的機(jī)制之一，但仍需進(jìn)一步研究[9]。

308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)可能通過(guò)誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細(xì)胞定向分化為成熟黑素細(xì)胞、改善皮損部位的微循環(huán)、誘導(dǎo)皮損中活化的T淋巴細(xì)胞凋亡、抑制免疫等多種機(jī)制發(fā)揮作用[3]。308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)眼睛可能會(huì)造成一定的傷害，如結(jié)膜炎、角膜炎甚至是白內(nèi)障等，皮膚腫瘤亦是光療的潛在不良反應(yīng)之一，特別是在長(zhǎng)期、重復(fù)的光療方案中[22]。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他療法，如外用他克莫司、手術(shù)治療等，可提高療效、縮短病程、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，故臨床上往往采用聯(lián)合治療。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)可能的機(jī)制是一方面PRP可抑制308 nm準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)分化產(chǎn)生的黑素細(xì)胞凋亡，另一方面PRP抑制白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān)細(xì)胞因子的釋放，308 nm準(zhǔn)分子激光通過(guò)熱效應(yīng)和生物刺激作用改善了白癜風(fēng)皮損部位的微循環(huán)，兩者聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用改善黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和遷移，從而利于皮損部位色素的恢復(fù)[9]。但308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)的療效尚有爭(zhēng)議，故我們對(duì)其進(jìn)行了Meta分析。

本文共納入4篇研究對(duì)308 nm準(zhǔn)分子激光單用和聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)的療效和安全性進(jìn)行比較，其中李嘉等[17]及Deng等[18]的研究可能來(lái)自同一課題組，前者納入的是2017年2月至2018年2月就診的患者，后者為2019年5月至2020年1月，兩項(xiàng)研究所納入的研究對(duì)象沒(méi)有重復(fù)。此前，Chen等[23]使用RevMan軟件通過(guò)Meta分析探討了PRP聯(lián)合治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的研究現(xiàn)狀，其不僅對(duì)308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP與單用前者進(jìn)行了比較，同時(shí)比較了CO2激光、窄譜中波紫外線、維生素D或非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液分別聯(lián)合PRP與其單用在白癜風(fēng)治療中的有效性和安全性，更加全面地為臨床中應(yīng)用PRP提供了參考依據(jù)。Deng等[18]單用308 nm準(zhǔn)分子激光的患者中復(fù)色面積達(dá)到50%以上為7例，而非Chen等[23]文章中的5例，因而我們所得出的結(jié)果[OR=3.39，95%CI(1.98～5.80)]較Chen等的研究結(jié)果更加可靠。此外，我們認(rèn)為李嘉等[17]的研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，Chen等[23]則認(rèn)為其為隨機(jī)對(duì)照研究并納入其文章中進(jìn)行分析。我們發(fā)現(xiàn)，Khattab等[10]、李嘉等[17]、Deng等[18]的研究包含面頸、軀干部皮損和四肢、肢端皮損，而樂(lè)細(xì)高[11]的研究患者皮損均位于面頸及軀干，該部位皮損對(duì)單用308 nm準(zhǔn)分子激光較敏感，這可能是聯(lián)合治療未能顯示出優(yōu)勢(shì)的原因，但仍需進(jìn)一步研究。本文分析了復(fù)色面積占皮損面積≥75%這一結(jié)局指標(biāo)，這與Chen等[23]的研究不同點(diǎn)之一，結(jié)果顯示308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP仍優(yōu)于單用前者，顯示出聯(lián)合治療的優(yōu)越性。在安全性方面，本文采用系統(tǒng)綜述的方式，較Chen等[23]的研究對(duì)不良事件進(jìn)行了更加詳細(xì)的描述，從而使對(duì)相關(guān)研究感興趣的學(xué)者易于理解。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP具有良好的耐受性，4項(xiàng)研究中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Ejjiyar等[24]報(bào)道1例女性患者在第三次注射PRP后出現(xiàn)了Koebner現(xiàn)象，但我們所納入的4項(xiàng)研究中無(wú)Koebner現(xiàn)象。注射部位的疼痛、瘀點(diǎn)是主要的不良反應(yīng)，停止注射后一般可緩解。308 nm準(zhǔn)分子激光常見有紅斑、水皰、疼痛等不良反應(yīng)，大多較為輕微、短暫，且一般能自行或經(jīng)相應(yīng)處理后緩解。此外，Khattab等[10]及Deng等[18]的研究中，患者使用10分視覺模擬量表對(duì)他們的滿意度進(jìn)行評(píng)分，研究顯示，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP患者的滿意度更高。樂(lè)細(xì)高[11]探討了治療結(jié)束后1年白癜風(fēng)的復(fù)發(fā)率，聯(lián)合治療組低于單用激光組。從療效、患者滿意度、復(fù)發(fā)率等多個(gè)方面的比較可以看出，聯(lián)合PRP較單用308 nm準(zhǔn)分子激光更有優(yōu)勢(shì)。李嘉等[17]進(jìn)一步分析了聯(lián)合治療組中不同部位的治療效果，各部位有效率從高到低為軀干>面頸>四肢>肢端。本文通過(guò)Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示無(wú)發(fā)表偏倚。

本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量及所涉及的研究人數(shù)均相對(duì)較少，每項(xiàng)研究的參與者亦相對(duì)較少，故需要更大規(guī)模的、多中心的試驗(yàn)來(lái)研究聯(lián)合治療的有效性和安全性。本文所納入的研究中有1項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究質(zhì)量差，盡管我們已進(jìn)行敏感性分析，將非隨機(jī)對(duì)照研究剔除后，剩余3項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析的研究結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.51，95%CI(1.84～6.70)]，但仍需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)印證本文所得出的結(jié)論。盡管本研究有一定的局限性，但仍可為臨床上應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合PRP治療白癜風(fēng)提供一定的參考依據(jù)。