新型診療模式下保守與手術(shù)治療老年髖部骨折的中長期療效比較*

余翔 李波 楊明輝 朱仕文 吳新寶

（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035）

髖部骨折常發(fā)生于骨質(zhì)疏松老年患者，在男性老年人群中發(fā)病率約6%，而在女性老年人群中發(fā)病率約18%[1]。髖部骨折會(huì)給老年人帶來巨大的打擊，無論長期或者短期，均會(huì)顯著增加患者死亡率[2-4]。隨著中國老齡化社會(huì)的到來，老年人口的基數(shù)將繼續(xù)增大，根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，至2020年11月，我國大陸地區(qū)65歲及以上的老年人口總量為1.91 億人，已占到總?cè)丝诘?3.5%，而隨后將是更快速的人口老齡化期。老年人髖部骨折的診治需求將進(jìn)一步增加。

對(duì)于老年髖部骨折，目前的首選治療方案仍然是盡早手術(shù)治療[5-7]。北京積水潭醫(yī)院自2015年起建立了老年髖部骨折專病病房，創(chuàng)新性采取骨科與老年科共管模式，創(chuàng)建了多學(xué)科協(xié)作、院內(nèi)外聯(lián)合、全周期覆蓋的老年髖部骨折診療新體系[8]，在急診設(shè)置老年髖部骨折診療單元，加快老年髖部骨折患者診療效率，以減少患者的臥床時(shí)間和創(chuàng)傷打擊，降低墜積性肺炎、深靜脈血栓和肺栓塞、壓瘡、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，促進(jìn)早期下地和返回生活，提高患者生存率，建立了以“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)”（協(xié)調(diào)員聯(lián)絡(luò)多科室團(tuán)隊(duì)全程管理）為核心的骨質(zhì)疏松評(píng)估-治療-監(jiān)控新體系，提高了骨質(zhì)疏松診斷率和治療率，降低了再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但是，仍然有一小部分患者因?yàn)樽陨砗喜Y較多無法耐受手術(shù)或其他原因拒絕行手術(shù)治療，從而選擇保守治療。目前，國內(nèi)仍缺乏新型共管模式下老年髖部骨折的中長期療效結(jié)果。本研究通過隨訪在新型老年髖部骨折治療體系下分別進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療的老年髖部骨折患者的生存情況，為老年髖部骨折保守治療與手術(shù)治療中長期療效提供最新數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲者；②經(jīng)X 線檢查確診為髖部骨折患者，包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③骨折發(fā)生在3周以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤轉(zhuǎn)移性骨折患者；②假體周圍骨折患者。

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年5 月至2017 年4 月就診于我院急診的老年髖部骨折患者。依據(jù)患者的病例資料，包括性別、年齡、合并癥情況、骨折類型、受傷時(shí)間等，計(jì)算患者的查爾斯合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index,CCI），共連續(xù)納入1210 例患者。其中手術(shù)治療1120例，保守治療88例。保守治療患者中，共71例完成隨訪，17例失訪或拒絕隨訪。

1.3 治療方法

患者在急診確診為髖部骨折后，由老年髖部骨折綜合治療單元（包括麻醉科、老年科及創(chuàng)傷骨科）進(jìn)行評(píng)估住院，如患者身體條件許可，盡早安排手術(shù)，如患者存在手術(shù)禁忌證或因其他原因拒絕手術(shù)，則行牽引或支具固定后出院保守治療。

1.4 基線及隨訪資料收集

回顧性收集患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、骨折類型、合并癥情況、受傷至住院時(shí)間等；隨訪相關(guān)數(shù)據(jù)，包括保守治療原因、隨訪時(shí)間、死亡率、死亡原因、出院后長時(shí)間內(nèi)患者日?；顒?dòng)能力等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匹配和分析。按照1∶1比例在手術(shù)治療患者中對(duì)保守治療患者進(jìn)行匹配，匹配條件按照優(yōu)先度排列為：年齡、性別、骨折類型、CCI、是否存在心律失常。以上指標(biāo)為研究中被認(rèn)為增加患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,12]。計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷其是否符合正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共匹配納入142 例老年髖部骨折患者，根據(jù)年齡、性別、骨折類型、CCI、是否存在心律失常，年齡容差2，CCI 容差0，匹配59 例；CCI 容差1，匹配8 例，去除心律失常，匹配3 例，CCI 容差4，匹配1 例，全部匹配，其中71 例患者采取保守治療，71例患者采取手術(shù)治療。兩組患者術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

71 例手術(shù)治療患者中，32 例（45.1%）為股骨頸骨折，39 例（54.9%）為轉(zhuǎn)子間骨折。在股骨頸骨折患者中，大部分（23 例，71.9%）接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中股骨頭置換術(shù)22例（68.8%），全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1 例（3.1%），空心釘固定9 例（28.1%）。在轉(zhuǎn)子間骨折患者中，38 例（97.4%）行髓內(nèi)針固定術(shù)，1 例（2.6%）行動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)。71 例保守治療患者中，32 例（45.1%）為股骨頸骨折，39例（54.9%）為轉(zhuǎn)子間骨折。

手術(shù)治療患者CCI 為1（1，2），與保守治療患者水平相當(dāng)（P=0.973）。保守治療患者合并心律失常12例（16.9%），手術(shù)治療患者合并心律失常9例（12.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.478）。保守治療患者合并癡呆9 例（12.7%），手術(shù)治療患者合并癡呆15 例（21.1%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.179）。保守治療與手術(shù)治療患者受傷至住院時(shí)間分別為1（0，3）d、1（0，2）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.457）。

患者最短隨訪1382 d，最長隨訪2092 d，中位隨訪時(shí)間1644 d。保守治療組患者1年死亡率、3年死亡率及末次隨訪時(shí)死亡率均高于手術(shù)治療組患者（P＜0.05，表2）。無論保守治療組還是手術(shù)治療組，前兩位的死亡原因均為肺部感染及心血管事件，但保守治療組因肺部感染和壓瘡死亡的比例高于手術(shù)治療組（43.2%vs28.0%，4.5%vs0，表3）。

表2 兩組患者死亡率比較[%（例）]

表3 兩組患者死亡原因[例（%）]

手術(shù)治療組患者出院后活動(dòng)能力高于保守治療組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表4），保守治療出院的患者中43.7%下肢無功能性活動(dòng)。

表4 兩組患者日?；顒?dòng)能力比較（例）

手術(shù)治療組2例患者分別在術(shù)后1年內(nèi)和術(shù)后2年內(nèi)再次出現(xiàn)髖部骨折，均再次行手術(shù)治療，目前均在世。保守治療組無再次出現(xiàn)髖部骨折患者。對(duì)于保守治療的原因，因合并癥多、基礎(chǔ)疾病重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而選擇保守治療67例，因合并腫瘤、預(yù)期壽命較短而選擇保守治療1 例，無法耐受麻醉而選擇保守治療1 例，骨折后時(shí)間長、骨折端穩(wěn)定而選擇保守治療1 例，因個(gè)人或家庭原因拒絕手術(shù)選擇保守治療1例。

3 討論

既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，老年髖部骨折保守治療的死亡率均高于手術(shù)治療，其1 年死亡率為33.3%～50%[13,14]，使用老年創(chuàng)傷骨科模式或者創(chuàng)傷骨科與內(nèi)科共管患者的模式能顯著提高患者療效[15]，但需要老年科、麻醉科、創(chuàng)傷骨科的共同協(xié)作，在急診設(shè)置診療單元，并整合輸血科、ICU、康復(fù)科、臨床藥理等多科室的力量集中診治，并在骨折后對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測和治療，形成系統(tǒng)的治療方案[8,16]。老年髖部骨折新型診療模式力求在48 h內(nèi)盡早對(duì)合適的患者進(jìn)行手術(shù)治療，由老年科、麻醉科、ICU 在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行保駕護(hù)航，在術(shù)后督促患者早期下床、康復(fù)鍛煉，盡快回歸生活。新型診療模式可以降低患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期恢復(fù)活動(dòng)能力，得到了廣泛的認(rèn)可[15,17]。在我國，老年髖部骨折專病病房的骨折治療效果數(shù)據(jù)較缺乏，特別是中長期療效。在設(shè)計(jì)研究方案時(shí)，本課題組將經(jīng)過老年髖部骨折專病病房治療的患者作為研究對(duì)象，比較新型治療模式下手術(shù)治療與保守治療在老年髖部骨折療效上的差異。本課題組充分考慮了影響患者死亡率等臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,11]，并盡可能進(jìn)行了匹配，使得手術(shù)治療組與保守治療組更具有可比性。

本課題組通過匹配隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者保守治療的各時(shí)期死亡率均明顯高于手術(shù)治療。Hossain等[14]對(duì)25例保守治療髖部骨折患者和22例手術(shù)治療患者進(jìn)行了匹配研究，發(fā)現(xiàn)保守治療和手術(shù)治療效果相當(dāng)，保守治療1 年死亡率為33.3%，手術(shù)治療1 年死亡率為25%，但該研究樣本量較小，并納入了一部分小于65 歲的髖部骨折患者。Chlebeck 等[18]同樣對(duì)非手術(shù)治療和手術(shù)治療患者進(jìn)行了匹配研究，報(bào)道的非手術(shù)治療1 年死亡率高達(dá)84.4%，手術(shù)治療患者的預(yù)期壽命遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療（1024 dvs221 d）。這與本研究結(jié)果相類似，從死亡率的角度分析，手術(shù)治療仍然顯著優(yōu)于非手術(shù)治療。同時(shí)，也可以看出，在本研究中，保守治療和手術(shù)治療的死亡率均遠(yuǎn)低于既往的研究。

對(duì)于老年髖部骨折患者死亡原因，文獻(xiàn)報(bào)道主要是心血管疾病及肺部感染[2,19]，與本研究結(jié)果相符，無論保守治療或手術(shù)治療，肺部感染是第一位的死亡原因，心血管疾病及肺部感染的比例超過死亡原因的一半。髖部骨折后基礎(chǔ)疾病的加重難以避免，無論是否手術(shù)治療，此后死亡率均較未骨折患者高[3]。如何在治療老年髖部骨折患者時(shí)，減緩基礎(chǔ)功能的衰退，仍有待繼續(xù)研究。保守治療長期臥床的并發(fā)癥仍會(huì)明顯增加患者死亡率，在本研究中，保守治療組因肺部感染和壓瘡死亡患者的比例多于手術(shù)治療組。

日常活動(dòng)能力的下降是髖部骨折的常見并發(fā)癥[20]，既往有很多隨訪研究揭示了髖部骨折后患者活動(dòng)能力的下降，但很少有對(duì)比保守治療的數(shù)據(jù)。Kammerlander 等[21]對(duì)平均年齡86.8 歲的髖部骨折患者術(shù)后長期功能療效進(jìn)行了研究，隨訪4.9 年，發(fā)現(xiàn)1/4患者需臥床，45%患者無法外出，88%患者無法上樓，只有8%能不使用助行器獨(dú)立行走。de Joode等[22]發(fā)現(xiàn)髖部骨折術(shù)后5 年患者的活動(dòng)能力下降到了術(shù)前的63.8%。Hossain等[14]研究發(fā)現(xiàn)，1年后保守治療的髖部骨折患者57.1%無活動(dòng)能力，手術(shù)治療的患者45%無活動(dòng)能力。在本研究中，手術(shù)治療組患者出院后活動(dòng)能力明顯優(yōu)于保守治療組，保守治療組43.7%患者沒有活動(dòng)能力，而手術(shù)治療組僅5.6%沒有活動(dòng)能力。活動(dòng)能力的恢復(fù)對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防、提高生活治療、降低死亡率具有重要意義，手術(shù)治療在此方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，選擇保守治療的原因主要仍為合并癥較多、基礎(chǔ)疾病較重、無法耐受手術(shù)，少數(shù)患者因?yàn)椴幻髟驘o法耐受麻醉或者個(gè)人原因、家庭原因選擇保守治療，在劉軍川等[9]的研究中，手術(shù)禁忌證為保守治療的主要原因，仍有相當(dāng)比例的患者（19.2%）因心理或經(jīng)濟(jì)等個(gè)人或家庭原因放棄手術(shù)，此部分患者在本研究中較少，分析認(rèn)為原因?yàn)獒t(yī)院新型的診療方式已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了初步篩選，進(jìn)入老年髖部骨折綜合治療單元診治的患者一般手術(shù)意愿均較強(qiáng)，故此部分患者在本研究中較少。

本研究的局限性：第一，本研究為回顧性隊(duì)列研究，雖然采用了匹配的方式盡可能使兩組患者中影響死亡率的因素相似，但并沒有完全考慮進(jìn)所有影響因素，存在部分危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行校正，仍存在一定偏倚。第二，受保守治療患者數(shù)量的影響，本研究樣本量仍不夠大，此后需要更長時(shí)間、更多患者納入增加樣本量。第三，患者隨訪信息不夠完善和確切，很多被隨訪者只能提供患者死亡的大概日期或者無法提供死亡原因，影響了本研究對(duì)于生存曲線和死亡原因的分析。

4 結(jié)論

對(duì)于老年髖部骨折患者，新型診療模式下手術(shù)治療的中長期療效明顯優(yōu)于保守治療，盡早手術(shù)治療仍是首選的治療手段。