廉泉穴不同針刺深度聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效研究

王寅,何宇峰,凌水橋,嚴(yán)宏達(dá),吳加利

吞咽功能障礙是中風(fēng)患者常見(jiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)期發(fā)病率為30%～40%，急性期可高達(dá)60%[1]。吞咽困難、飲水嗆咳、營(yíng)養(yǎng)缺乏、反復(fù)肺部感染是其主要表現(xiàn)形式。中風(fēng)后腦干及相關(guān)神經(jīng)損害導(dǎo)致真性延髓麻痹及雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害的假性延髓麻痹為其主要原因。目前針對(duì)吞咽障礙患者急性期多采取鼻飼管飲食，恢復(fù)期常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激等物理干預(yù)為主要治療手段，尚未出現(xiàn)特異性治療手段。如何盡快拔除患者鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食對(duì)患者后期康復(fù)意義重大，也是臨床研究熱點(diǎn)[2-3]。傳統(tǒng)針刺治療吞咽功能障礙臨床運(yùn)用廣泛。廉泉穴為吞咽障礙患者常用針刺穴位，我科在運(yùn)用廉泉穴治療吞咽障礙患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不同針刺深度，效果存在差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年5月就診于我院并確診為腦梗死伴吞咽障礙患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者均進(jìn)行影像學(xué)確認(rèn)(CT或MRI)；洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)；腦梗及吞咽功能障礙首次發(fā)作，吞咽時(shí)或吞咽后出現(xiàn)咳嗽、嗆咳；年齡35～70歲，病程6個(gè)月以內(nèi)；患者認(rèn)知功能正常，生命體征穩(wěn)定；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；消化道器官本身器質(zhì)性或功能性原因?qū)е碌耐萄世щy；腦梗死以外神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙(帕金森病、老年癡呆、重癥肌無(wú)力等)；合并其它類別嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；不能積極配合及簽署知情同意書者。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間自動(dòng)退出患者；治療期間接受其它藥物或治療方案者；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不適患者。按照就診先后順序?qū)?0例患者隨機(jī)分為淺刺組和深刺組各40例，2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。本研究開(kāi)展前申報(bào)本院倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)(2018pz01562)，充分告知患者及家屬后簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 基礎(chǔ)治療：2組患者均接受常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者自身情況給予抗血小板(阿司匹林腸溶片：口服，100mg，qd；拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)，穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀鈣片：口服，20mg，qn；輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)，降壓(氨氯地平片：口服，5mg ，qd ；重慶藥友制藥有限責(zé)任公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183234)等對(duì)癥治療。淺刺組(冰刺激聯(lián)合廉泉穴淺刺)：冰刺激：將醫(yī)用無(wú)菌紗布包裹小木棒制作成棉棒，將0.9%生理鹽水浸潤(rùn)冰凍，待治療時(shí)使用。治療前去除冰渣，囑患者坐位，放松張口，刺激前腭弓、后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌后部、舌面、上下齒咬合面及內(nèi)外、兩側(cè)面頰部，間隔5min治療后，囑患者做常規(guī)空吞咽動(dòng)作。若患者無(wú)特殊不適，可給予患者1次吞咽3ml左右的溫開(kāi)水，反復(fù)上述操作，共治療20min，1次/d。針刺：患者仰臥位于治療床上，選取0.30mm×75mm毫針(環(huán)球牌)針刺廉泉穴，向舌根方向刺入緩慢進(jìn)針10～20mm，待得氣后繼續(xù)進(jìn)針20mm,進(jìn)針過(guò)程中囑患者做空吞咽動(dòng)作,直至有障礙感且無(wú)疼痛為度，留針20～30min(根據(jù)患者耐受程度)，留針過(guò)程中給予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法兩次，每次2min。上述治療1次/d，5次/周，共治療12周(住院2周，門診10周)。深刺組(冰刺激聯(lián)合廉泉穴深刺)：冰刺激及廉泉穴針刺手法同A組，廉泉穴針刺深度60～70 mm。治療1次/d，5次/周，共治療12周(住院2周，門診10周)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前和治療12周及治療結(jié)束后第8周隨訪時(shí)，對(duì)2組患者進(jìn)行電視X線透視吞咽功能(video swallowing study，VFSS)檢查[5]：造影前治療師配置10mL 60%w/v稠度含鋇劑溶液食物。檢查過(guò)程中在放射科醫(yī)師及語(yǔ)言治療師配合下囑患者吞咽60%w/v稠度含鋇劑食物，并記錄口腔期通過(guò)時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過(guò)時(shí)間。②治療前及治療12周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment，SSA)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定[7]：包括意識(shí)、軀體控制、呼吸控制等方面，最低8分，最高23 分；先取 15ml水，囑患者前后 3 次每次5ml左右吞咽，觀察(喉部運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽動(dòng)作、哽咽、咳嗽)等情況，評(píng)分為 5～11 分；如15ml水檢查無(wú)明顯異常，囑患者繼續(xù)吞咽60ml水，觀察內(nèi)容為(吞咽時(shí)間、有無(wú)嗆咳)等，評(píng)分為 5～12 分，得分高低與吞咽功能改善負(fù)相關(guān)。③臨床療效評(píng)價(jià)[8]：痊愈:吞咽及飲水無(wú)異常及嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)。顯效:基吞咽無(wú)明顯異常,飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)。有效:偶有吞咽，飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)。無(wú)效:同治療前比較，吞咽無(wú)明顯變化，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果無(wú)明顯變化。④不良反應(yīng)：記錄2組患者皮下瘀青、皮下血腫、表皮出血、暈針、局部感染等情況，并計(jì)算每組發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VFSS評(píng)價(jià)指標(biāo)和SSA評(píng)分比較 治療前2組患者VFSS各評(píng)價(jià)指標(biāo)和SSA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周和治療后第8周隨訪時(shí)，2組口腔期通過(guò)時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過(guò)時(shí)間與組內(nèi)治療前比較均明顯減少(均P<0.05)，SSA評(píng)分均明顯降低(均P<0.05)；治療后第8周隨訪時(shí)與治療12周比較，2組口腔期通過(guò)時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過(guò)時(shí)間均明顯減少(均P<0.05)，SSA評(píng)分均明顯降低(均P<0.05)；治療12周和治療后第8周隨訪時(shí)，深刺組口腔期通過(guò)時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過(guò)時(shí)間較淺刺組同時(shí)間比較均明顯減少(均P<0.05)，SSA評(píng)分均明顯降低(均P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VFSS 評(píng)價(jià)指標(biāo)和SSA評(píng)分比較

2.2 2組患者臨床療效和不良反應(yīng)比較 深刺組臨床療效的總有效率明顯高于淺刺組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3，4。

表3 2組患者臨床療效比較 例

3 討論

腦卒中后吞咽障礙屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中風(fēng)后“喑痱”范疇[9]，《素問(wèn)·脈解》指出：“內(nèi)奪而厥，即為喑痱”，其病機(jī)為“少陰不至者，即為厥”[10]，《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者……上貫心后入喉，上頤而環(huán)唇”[11]，明確吞咽功能與任督二脈關(guān)系密切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙是由于皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致吞咽相關(guān)神經(jīng)元及傳導(dǎo)通路破壞所導(dǎo)致，大腦初級(jí)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、大腦島葉、扣帶回、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、腦干等部位與吞咽關(guān)系密切[12]。目前針對(duì)吞咽功能障礙尚無(wú)特異性治療方法，臨床治療基于大腦結(jié)構(gòu)及功能可塑性原理，多采用口腔感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，吞咽神經(jīng)肌肉電刺激為主要治療手段[13]。國(guó)內(nèi)多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，在西醫(yī)康復(fù)基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)取得一定效果。相關(guān)研究表明針刺可以從增強(qiáng)神經(jīng)反射、加強(qiáng)吞咽肌肉的協(xié)調(diào)及神經(jīng)肌肉的控制能力等方面改善吞咽功能障礙[14-15]。

根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”規(guī)律，吞咽障礙患者往往選取任督二脈上穴位針刺，廉泉穴為常用穴位之一，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出“廉泉針刺可治口噤……下食難”[16]。針刺該穴在激發(fā)局部經(jīng)氣同時(shí)，調(diào)節(jié)任督二脈，平一身陰陽(yáng)之氣。廉泉穴屬性為陰，吞咽器官屬中醫(yī)“竅”范疇，竅病歸屬陰[17]，《靈樞·陰陽(yáng)清濁》指出“刺陰疾者，深取而留之”[18]，所以我科治療吞咽障礙患者采取廉泉穴深刺?，F(xiàn)代神經(jīng)生理及解剖角度，廉泉解剖位置在舌骨與甲狀軟骨之間，深層分布迷走及吞咽神經(jīng)，局部深刺可刺激局部吞咽肌群，有助于舌喉復(fù)合體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)刺激可誘導(dǎo)延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮[19]，有研究顯示針刺廉泉穴可誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)，可能原因?yàn)榧せ罟率送萄氏嚓P(guān)神經(jīng)元[20]。本臨床研究過(guò)程中在針刺廉泉穴基礎(chǔ)上配合常規(guī)冰刺激，目的在于強(qiáng)化患者感覺(jué)輸入，給予腦皮質(zhì)及腦干警戒性感知刺激，提高食團(tuán)感知敏感度，減少口腔唾液分泌。

本臨床研究選取臨床療效，口腔期、咽期含鋇顯影劑通過(guò)及延遲時(shí)間，洼田飲水試驗(yàn)及SSA評(píng)分，不良反應(yīng)等多方面進(jìn)行對(duì)比研究并在后期進(jìn)行隨訪，力求客觀科學(xué)。研究顯示淺刺組總有效率為82.5%，深刺組總有效率為95.0%，說(shuō)明廉泉穴深刺結(jié)合冰刺激對(duì)吞咽障礙患者總的臨床療效優(yōu)于廉泉穴淺刺。口腔期食物通過(guò)時(shí)間可反映患者口舌顏面肌運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能狀態(tài)，咽期延遲及通過(guò)時(shí)間反映食團(tuán)進(jìn)入咽腔后咽縮肌及食管上括約肌功能狀態(tài)，是吞咽障礙患者重要評(píng)測(cè)內(nèi)容，2組患者與本組治療前比較上述指標(biāo)時(shí)間明顯減少，且廉泉穴深刺優(yōu)于淺刺，提示廉泉穴深刺可以有效提升吞咽障礙患者口咽部神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SSA評(píng)分是吞咽障礙患者常用半定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以較科學(xué)反應(yīng)患者吞咽功能狀態(tài)，研究顯示廉泉穴深刺兩指標(biāo)下降更加明顯，同樣提示該治療方案較淺刺改善吞咽功能較淺刺更加有效。2組治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且無(wú)明顯差異，提示通過(guò)針刺廉泉穴治療吞咽障礙患者具有較好安全性，與目前相關(guān)研究結(jié)論一致。在后期研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量深入研究。