臨床護(hù)理路徑對急性腦出血患者預(yù)后和護(hù)理滿意度的影響

黃志娟

(賓陽縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530400)

0 引言

急性腦出血是一種臨床常見病，該病起病急、發(fā)展快，偏癱和意識障礙出現(xiàn)早，發(fā)病率和死亡率均高，使其成為最致命的疾病之一[1-4]。據(jù)估計(jì)，這類患者的死亡率可達(dá)40%至50%，其中75%的患者在中風(fēng)后1年內(nèi)獨(dú)立生活的機(jī)會很小[5]。由于人口老齡化的現(xiàn)狀，發(fā)病率可能會繼續(xù)攀升。急性腦出血后的臨床表現(xiàn)與出血的速度和數(shù)量密切相關(guān)。腦出血幸存者可能會遭受一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會對患者及其家人造成顯著影響。早期手術(shù)可以清除血腫，改善繼發(fā)性腦損傷，且積極的藥物治療也是阻止顱內(nèi)出血擴(kuò)大和復(fù)發(fā)的有效方法。

除了各種治療方法之外，越來越多的研究表明，合理的護(hù)理方法可以顯著提高急性腦出血患者的治療率和改善預(yù)后[6,7]，但目前的指南中很少描述和分析護(hù)士的角色以及護(hù)理干預(yù)對臨床效果的影響。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，護(hù)理模式亦應(yīng)做出更新。臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科、深度整合、程序化的現(xiàn)代護(hù)理模式，此模式的實(shí)施是根據(jù)患者情況制定的有針對性、有時(shí)間性、有順序性的科學(xué)護(hù)理計(jì)劃，使患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]，相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式對心梗、關(guān)節(jié)炎、闌尾炎和膀胱癌患者預(yù)后改善有積極的意義，但少有文獻(xiàn)報(bào)道將其應(yīng)用于急性腦出血患者，故本文開展了臨床護(hù)理路徑對急性腦出血患者靜脈炎、壓瘡、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后及護(hù)理滿意度的干預(yù)效果研究，為開發(fā)新的護(hù)理方法提供新的思路和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該研究由賓陽縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，其中自愿參與的患者及其家屬均簽署了知情同意書。2018年3月至2020年6月，賓陽縣人民醫(yī)院共有64名被診斷為急性腦出血的患者參加了這項(xiàng)研究。64例均符合急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括突發(fā)性臨床癥狀，如頭暈、頭痛、身體狀況和語言能力差、跌倒和昏迷，急診CT證實(shí)有新鮮高密度影的存在。64例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～70歲之間，符合急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，這是患者第一次因腦出血來醫(yī)院就診。排除外傷性腦出血、出血性血友病、腦血管畸形、自身免疫性腦出血和腫瘤出血。排除嚴(yán)重凝血功能障礙、心、肝、腎等器官功能障礙、出血量大、預(yù)后差的病例。產(chǎn)婦和拒絕參加當(dāng)前研究的患者也被排除在外。在隨機(jī)信封中，通過隨機(jī)數(shù)表將隨機(jī)數(shù)分配給患者，并且分布結(jié)果不可見，隨機(jī)分為兩組，臨床護(hù)理路徑組(32例)男17例，女15例，年齡43～75歲，平均年齡(58.26±3.45)歲，出血量10～54mL，平均出血量(35.51±3.78)mL；常規(guī)護(hù)理模式組(32例)男16例，女 16 例，年齡42～74歲，平均年齡(57.45±3.59)歲，出血量11～52mL，平均出血量(36.12±3.66)mL。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組基礎(chǔ)臨床資料間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 臨床護(hù)理路徑組

(1)入院前的精準(zhǔn)分診。綠色通道患者的快速診斷、準(zhǔn)確檢查、生命體征支持和急救藥物的應(yīng)用、快速轉(zhuǎn)診；(2) 住院期間遵循臨床的專業(yè)護(hù)理程序。住院當(dāng)日，護(hù)理團(tuán)隊(duì)依據(jù)患者病情，以現(xiàn)行護(hù)理路徑發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)遇到的實(shí)際操作問題補(bǔ)充和修改護(hù)理內(nèi)容。嚴(yán)格按照路徑表實(shí)施護(hù)理，指導(dǎo)患者完成用藥和護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)控飲食。護(hù)理團(tuán)隊(duì)評估病人的一般情況，并備齊急救設(shè)備、適當(dāng)?shù)乃幬?，對癲癇和其他不良事件采取積極預(yù)防措施。住院第2 ～7日，護(hù)理人員從患者病情、四肢、皮膚、瞳孔反應(yīng)及是否有窒息性咳嗽等方面重新評估，分管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長共同參與病房管理，以驗(yàn)證護(hù)理計(jì)劃和臨床救治流程的正確實(shí)施。任何出現(xiàn)的問題都由受托照顧病人和家屬的護(hù)理團(tuán)隊(duì)及時(shí)糾正。對患者進(jìn)行持續(xù)評估，并收集相關(guān)信息。護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬溝通有關(guān)腦出血的信息，并根據(jù)情況實(shí)施心理干預(yù)，以減輕他們的焦慮。尤其在患者昏迷的情況下，對家屬及時(shí)開展健康宣教和心理干預(yù)。住院第8～14日，教育患者早期康復(fù)訓(xùn)練。出院后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)對護(hù)理路徑規(guī)劃結(jié)果進(jìn)行評估，客觀記錄偏差情況。在出院后隨訪和延續(xù)護(hù)理中，幫助患者建立信心和保持樂觀態(tài)度，提供飲食指導(dǎo)和相關(guān)建議，告訴他們喝足量水的重要性。詳細(xì)解釋與便秘相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及便秘的預(yù)防。分發(fā)關(guān)于如何進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練以及如何進(jìn)行工作和休息的相關(guān)信息?；颊弑桓嬷c他們的藥物相關(guān)的任何可能的副作用和不良反應(yīng)，并通過轉(zhuǎn)診記錄幫助患者。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理組

入院前后接受常規(guī)護(hù)理。患者主要通過急診科、門診掛號或急診綠色通道入院。為了確定疾病的嚴(yán)重程度，在入院時(shí)對患者進(jìn)行緊急CT檢查。為預(yù)防并發(fā)癥，可考慮中心靜脈留置、鼻腔胃腸營養(yǎng)支持、插管、持續(xù)監(jiān)測氧、生命體征、物理降溫、酒精海綿浴和退熱藥物治療。護(hù)士遵醫(yī)囑給病人用藥，并根據(jù)醫(yī)生的指示為手術(shù)做準(zhǔn)備。向患者家屬解釋情況，告訴他們可能發(fā)生的情況，并尋求配合。

兩組患者出院后均隨訪3個月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損評分：以第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)(總分45分)為依據(jù)評分，分?jǐn)?shù)越高，則缺損程度越嚴(yán)重。

格拉斯哥預(yù)后評分：采取格拉斯哥預(yù)后評分量表評分，恢復(fù)良好(5分)、 輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物性生存(2分)、死亡(1分)，分?jǐn)?shù)越高，說明預(yù)后越佳。

并發(fā)癥：靜脈炎、壓瘡、關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生率。

護(hù)理滿意度：安排患者或家屬填寫自制調(diào)查問卷[總分10分，干預(yù)內(nèi)容(3分)、工作能力(2分)、護(hù)理結(jié)果(5分)]打分，統(tǒng)計(jì)好評和一般的例數(shù)相加占比結(jié)果，差評(≤5分)、一般(6-8分)、好評(9-10分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理本研究數(shù)據(jù)，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶卣髅枋?，如均值、?biāo)準(zhǔn)差和百分比。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，n＜40時(shí)，采用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分和格拉斯哥預(yù)后評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前的神經(jīng)功能缺損評分比較、格拉斯哥預(yù)后評分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分普遍降低，然而，臨床護(hù)理路徑組的神經(jīng)功能缺損得分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的格拉斯哥預(yù)后評分普遍升高，但臨床護(hù)理路徑組的格拉斯哥預(yù)后得分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05；表1)。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分、格拉斯哥預(yù)后評分比較分)

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分、格拉斯哥預(yù)后評分比較分)

組別 n 神經(jīng)功能缺損評分 格拉斯哥預(yù)后評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后臨床護(hù)理路徑組 32 30.44±2.38 18.87±1.79 3.09±0.86 4.34±0.65常規(guī)護(hù)理組 32 29.75±2.63 23.41±1.72 3.03±0.69 3.84±0.85 P值 0.277 0.000 0.750 0.010

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與常規(guī)護(hù)理組相比，臨床護(hù)理路徑組的靜脈炎、壓瘡、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥發(fā)生率更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05；表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

臨床護(hù)理路徑組護(hù)理干預(yù)后滿意度得分明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05；表3)。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

急性腦出血與高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)[13]。有效的治療和有效的護(hù)理是提高預(yù)后和治愈率的關(guān)鍵。常規(guī)的護(hù)理模式已被證明存在一些缺陷，觀念落后，流程機(jī)械不靈活，護(hù)理質(zhì)量不高，不能完全適應(yīng)急性腦出血病情快速發(fā)展的需要，以致常規(guī)的護(hù)理模式在滿足患者最危急的臨床需求方面并不理想。臨床護(hù)理路徑具有明顯的優(yōu)勢，是一種跨學(xué)科、深度整合和進(jìn)步的現(xiàn)代理念的護(hù)理模式，它強(qiáng)調(diào)基于臨床的入院前急診分診中的診斷護(hù)理過程、住院期間專業(yè)周密的護(hù)理計(jì)劃和出院后的延續(xù)護(hù)理支持，以改善對患者的護(hù)理服務(wù)。這種護(hù)理方法是以患者為中心，滿足患者最關(guān)鍵的臨床需求，旨在提高護(hù)理質(zhì)量。該模型可以用表格的形式來表示，幫助患者了解自我護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容和積極參與疾病康復(fù)的含義。對患者的護(hù)理具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和針對性，根據(jù)患者治療過程每個階段的臨床表現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整護(hù)理方案和措施，大大提高護(hù)理的靈活度，增強(qiáng)了護(hù)患間的信息交互。

與常規(guī)護(hù)理組相比，臨床護(hù)理路徑組的神經(jīng)功能缺損評分更低、格拉斯哥預(yù)后評分更高、護(hù)理滿意度更高(P＜0.05)，表明了這種護(hù)理方法的實(shí)施改善了急性腦出血患者臨床效果，提高了護(hù)理滿意度，普遍獲得患者和家屬的認(rèn)可。本研究還發(fā)現(xiàn)了臨床護(hù)理路徑組靜脈炎、壓瘡、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05)，因此，該方法減少了疾病發(fā)展過程中的并發(fā)癥，改善了疾病預(yù)后，具有重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。