醫(yī)護一體化快速康復護理在口腔頜面部腫瘤患者中的應用

彭桂嫦，扶晟，楊慧英，袁引弟，梁彩梅，何劍華，蔣海嬌，李麗娟

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院口腔科，廣東 中山 528415)

0 引言

口腔頜面部腫瘤是頭頸腫瘤的重要組成部分，主要包括囊腫、良性腫瘤和瘤樣病變、惡性腫瘤?？谇活M面部腫瘤主要采取手術治療，手術范圍大、創(chuàng)傷大，護理難度大。近年興起的快速康復外科采用一系列術前、術中及術后具有循證依據(jù)、積極有效的方案，能有效加速患者康復。醫(yī)護一體化是醫(yī)療和護理緊密結合的一種管理模式，能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，使患者能夠積極的配合醫(yī)療和護理[21]。我科于2017年3月至2020-9月將醫(yī)護一體化和快速康復模式應用于口腔頜面部腫瘤患者中，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年3 月至2020 年9 月口腔科收治的口腔頜面部腫瘤病人48例。腫瘤類型：牙齦癌3例，腮腺瘤8例，舌癌15例，唇癌1例，頰粘膜癌7例，腭癌5例，口底癌4例，皮膚癌5例等等。48例病人中，男30例，女18 例；平均年齡56.5歲。

1.2 方法

病人隨機分為觀察組與對照組各24例，觀察組采用醫(yī)護一體化快速護理模式，對照組采用常規(guī)護理模式。兩組病人在性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2.1 實施醫(yī)護一體化

1.2.1.1 成立醫(yī)護合作小組

由護士長、護理組長、責任護士、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責任醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、手術室護士組成。按層級和能力均衡原則分2 小組，每組有一個組長，固定負責8-10張病床。

1.2.1.2 醫(yī)護一體化工作模式

合作小組共同分管同一組病人，對患者從入院到出院進行整體化醫(yī)護工作，共同晨交班、共同查房，共同制定診療、護理計劃。營養(yǎng)師進行全病程的營養(yǎng)指導工作，麻醉師和手術室護士落實術前和術后訪視，做好術中麻醉和護理配合工作。

1.2.2 實施快速康復護理

1.2.2.1 術前措施

(1)術前評估

由醫(yī)護合作小組共同對患者進行術前評估，包括心肺功能、營養(yǎng)狀況、凝血功能、肝腎功能、靜脈血栓風險評估、生活自理能力評估、跌倒壓瘡風險評估等，共同商定治療、護理、手術、麻醉方案。對有風險的因素要加強監(jiān)測，給予相應的治療護理。如患者血糖、血壓高，要每天監(jiān)測血糖、血壓值，必要時予降糖、降壓治療，同時做好健康指導。

(2)術前營養(yǎng)支持

為患者進行營養(yǎng)風險評估，根據(jù)營養(yǎng)評估結果推薦進食種類。在營養(yǎng)師指導下為患者制定飲食方案，給予清淡、易消化、富營養(yǎng)的食物。

(3)術前預防深靜脈血栓

為患者進行靜脈血栓風險評估，術前 1-2天進行雙下肢空氣壓力波治療，一天2次，每次15-20分鐘，預防靜脈血栓。

(4)縮短術前禁食時間

常規(guī)的術前禁食12h、禁水4h，術前過早禁食、禁飲易導致血糖及術中血壓波動幅度大。快速康復護理的一項重要內(nèi)容是縮短術前禁食禁飲時間?；颊叩男g前禁食方案由主管醫(yī)生、主管護士、麻醉師、手術室護士、營養(yǎng)師共同對患者進行評估，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會修訂的術前禁食指南實行縮短的禁食方案，成人術前禁食8h，禁飲4h，建議患者術前晚睡前加餐的措施，讓患者在舒適而又不增加誤吸風險的身體情況下接受手術[1]。

1.2.2.2 術中措施

(1)優(yōu)化麻醉方法

口腔頜面腫瘤患者的手術都是在全麻下進行的，所以應該選用起效快、作用時間短的麻醉劑和地氟烷、期氟醚以及阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后快速恢復，有利于早期活動。

(2)術中保溫

低溫可導致機體復溫過程中產(chǎn)生應激反應，產(chǎn)生損害凝血機制以及血細胞功能、增加心血管負擔等不良影響。術中采用保溫毯覆蓋進行患者軀體保溫，采用輸液加溫器對輸入的液體進行加溫、調(diào)節(jié)好室溫等措施，增加患者舒適度促進快速康復。

1.2.2.3 術后措施

(1)液體治療

補充血容量、維持膠體滲透壓、保障組織灌注，氧合功能、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(2)術后鎮(zhèn)痛

進行疼痛評估，采用鎮(zhèn)痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵、結合分散注意力的方法進行止痛。向患者講解疼痛、鎮(zhèn)痛藥、疼痛評估方法、鎮(zhèn)痛方法等相關知識，取得患者的配合。

(3)保證睡眠質(zhì)量

良好的睡眠是促進術后康復的重要因素，術后患者可能存在睡眠紊亂。為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，緩解疼痛、避免打擾。

(4)早期功能鍛煉

準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。術后1-3天，保持頭部正中位，頭部制動，在床上進行腳趾的屈伸運動。每天3-4次。術后第4天起，雙手扶拐或使用助步器下床活動，避免轉(zhuǎn)頭。每天3-5次，每次5-10分鐘。

(5)營養(yǎng)支持

在營養(yǎng)師指導下為患者進行營養(yǎng)風險評估，制定飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高纖維素的飲食。必要時予營養(yǎng)液、蛋白粉等，增強免疫力。

(6)盡早拔除各種導管

外周靜脈血管良好的患者術后盡早拔除深靜脈穿刺管。無泌尿系統(tǒng)疾患的患者術后第1 日拔除尿管，減少感染機會。各種傷口引流管，保持引流管負壓，術區(qū)早期加壓包扎，促進拔管，減少傷口引流管留置時間。

1.3 評價標準

評價的指標包括住院時間、術后并發(fā)癥(包括感染、皮瓣危象、出血)、病人滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料與計數(shù)資料分別進行t檢驗與χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

見表1。

表1 患者并發(fā)癥比較

2.2 患者滿意度比較

見表2。

表2 患者滿意度比較

2.3 患者平均住院日比較

見表3。

表3 患者平均住院日比較

3 討論

快速康復外科如今已被廣泛應用于外科手術治療中，已被證實有很多優(yōu)點?？谇活M面部腫瘤手術范圍大、創(chuàng)傷大，住院時間長，費用高，術后并發(fā)癥多，有必要實施快速康復。將快速康復模式應用于口腔頜面部腫瘤患者的圍手術期中，是安全可靠的，同樣也能起到相同的效果。

醫(yī)護協(xié)作共同查房，可使醫(yī)護患互通相關信息，使醫(yī)護對患者病情有更深入了解，提高效率、質(zhì)量和滿意度。醫(yī)護合作小組共同評估病情，從各個專業(yè)方向考慮患者情況，能更全面、更及時地反映病人情況，保證病人安全。共同制定個性化治療護理方案，能使病人的各項治療護理到得更快、更有效的落實。共同進行健康教育，能提高病人的配合程度。共同管理患者，關注患者病情、對各項風險因素進行管理，可更好保證患者安全。

本研究將醫(yī)護一體化模式和快速康復模式結合起來應用于口腔頜面部腫瘤患者中，既起到醫(yī)護一體化的為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，使患者能夠積極的配合醫(yī)療和護理的作用，也起到了快速康復護理的作用。兩種模式的結合相輔相成，從研究結果數(shù)據(jù)可看出，采用這兩模式，可縮短患者住院時間，減少了術后感染、血管危象、出血等并發(fā)癥，提高了患者就醫(yī)滿意度。由此可見，醫(yī)護一體化快速康復模式在口腔頜面腫瘤患者圍手術期中的應用效果顯著，值得推廣。