早期后路融合預(yù)防兒童脊柱結(jié)核后凸畸形

王樹(shù)輝，王建真，張青

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨一科，河北 滄州 061001)

0 引言

兒童脊柱結(jié)核與成人相比有一定的特殊性，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童脊柱一旦感染結(jié)核，其所產(chǎn)生的脊柱后凸畸形要比成人嚴(yán)重。治療不當(dāng)可造成脊柱的后凸畸形，嚴(yán)重的畸形不僅影響外觀，而且容易繼發(fā)心肺功能障礙，另外椎體破壞嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。以往的治療手段多關(guān)注在結(jié)核病灶的清除、解除神經(jīng)壓迫方面，往往當(dāng)脊柱的后凸畸形出現(xiàn)比較明顯時(shí)才進(jìn)行干預(yù)。為此，我科對(duì)2017年1月至2020年1月收治的7例胸椎、腰椎結(jié)核患兒行病灶清除同時(shí)或早期行后路融合固定，經(jīng)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防兒童脊柱結(jié)核后凸畸形的出現(xiàn)取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組研究所選患兒共7例，其中男6例，女1例，年齡6～12歲，平均7.6歲。采用前路病灶清除、一期髂骨植骨、發(fā)病至入院時(shí)間8～15個(gè)月。平均10.8個(gè)月。病變節(jié)段：胸椎(T5～T10)4例，胸腰段(T11～L2)1例，腰椎(L2-5)2例 臨床表現(xiàn)為胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中胸椎結(jié)核患者伴肋間神經(jīng)痛1例，腰椎結(jié)核患者伴下肢麻木無(wú)力1例，按Frankel分級(jí)：D級(jí)2例。X線片顯示；單椎體破壞塌陷2例，雙椎體破壞塌陷楔形變3例，三椎體破壞1例，后凸畸形Cobb角0°～30°平均15°。所有患者在確診脊柱結(jié)核后均正規(guī)抗癆治療4周以上，術(shù)前無(wú)低熱、盜汗等癥狀，化驗(yàn)血沉14～64mm/h。5例患者行一期前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，2例行前路術(shù)后二期后路固定。

2 手術(shù)方法

手術(shù)中取氣管插管全麻，先行前路手術(shù)對(duì)T10以上采用側(cè)前方胸膜外手術(shù)入路，胸腰段均采用胸腹聯(lián)合切口。L2以下者采用倒“八”字切口腹膜外入路，完全顯露病椎及相鄰健康椎體，徹底清除病灶，伴神經(jīng)癥狀者行椎管前方減壓，解除脊髓壓迫，前路徹底病灶清除后植骨，植骨塊來(lái)自自體髂骨或肋骨，將病椎上下間隙盡量撐開(kāi)將骨塊植入，術(shù)后常規(guī)放置引流管。后路手術(shù)以病椎為中心向上下延伸1～2個(gè)椎體后正中入路切開(kāi)顯露，均采用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，對(duì)于術(shù)前伴有輕度后凸畸形患者術(shù)中預(yù)彎鈦棒適度矯正后凸畸形，對(duì)于不伴有后凸畸形患者我們采用后路原位固定，同時(shí)行后外側(cè)植骨融合，植骨來(lái)源為同種異體骨。后路固定術(shù)后2周戴支具下地行走。出院后繼續(xù)口服抗癆藥物1年～1年半。

3 結(jié)果

本組7例患者術(shù)后均行定期隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均20個(gè)月，所有患者無(wú)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，椎體前柱植骨融合良好無(wú)假關(guān)節(jié)形成，無(wú)明顯骨吸收，2例術(shù)前伴有神經(jīng)壓迫癥狀者均恢復(fù)正常。末次復(fù)查脊柱后凸畸形Cobb角0°～21°平均5°與術(shù)前比較未出現(xiàn)后凸畸形加重情況。

典型病例：

1 患者男性10歲，胸椎結(jié)核脊柱后突畸形。

2 患者男性7歲，腰椎結(jié)核早期后路固定。

4 討論

4.1 兒童脊柱結(jié)核后凸畸形特點(diǎn)

兒童脊柱結(jié)核不同于成人結(jié)核，兒童椎體以松質(zhì)骨為主，椎體負(fù)荷相對(duì)較大，容易損傷。脊柱結(jié)核不但在病變活動(dòng)期可發(fā)生脊柱畸形，在病變靜止期亦可出現(xiàn)脊柱的畸形，其中畸形主要為脊柱矢狀面不平衡導(dǎo)致的后凸畸形。導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)期脊柱結(jié)核后凸的原因主要為：病變活動(dòng)期椎體和間盤(pán)組織破壞嚴(yán)重、椎體因承重塌陷、楔形變，這種形態(tài)結(jié)構(gòu)的缺失導(dǎo)致脊柱后凸畸形[1]。結(jié)核病變靜止或治愈后，由于椎體生長(zhǎng)板遭到破壞或相鄰椎體間已經(jīng)融合，椎體前柱縱向生長(zhǎng)受限，而后方椎板與椎弓繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致前后柱生長(zhǎng)不平衡，形成脊柱后凸畸形[2]。后凸畸形一旦出現(xiàn)往往隨生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)展迅速。有文獻(xiàn)報(bào)道生長(zhǎng)期脊柱結(jié)核后凸的危險(xiǎn)因素包括：椎體高度丟失程度、發(fā)病年齡、初始后凸程度、椎體受累階段數(shù)、脊柱穩(wěn)定性等[3]。其中年齡小于10歲、椎體高度丟失程度是發(fā)生后凸畸形的高危因素。

4.2 手術(shù)方式及固定物的運(yùn)用

目前對(duì)于兒童脊柱結(jié)核內(nèi)固定的適應(yīng)癥、選擇前路還是后路以及融合階段問(wèn)題尚沒(méi)有統(tǒng)一定論，近年來(lái)兒童脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定治療時(shí)有報(bào)道，大多數(shù)作者將兒童和成人脊柱結(jié)核等同處置，1956年香港Hodgson等運(yùn)用前路病灶清除加植骨的方法取得了較好療效，但長(zhǎng)期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)雖然該術(shù)式能很好的治愈結(jié)核，但不能有效解決脊柱前后生長(zhǎng)不平衡問(wèn)題。兒童在行前路病灶清除植骨融合后破壞了脊柱前方的生長(zhǎng)能力，降低了脊柱自我塑形的潛能，因此遲發(fā)性后凸畸形不可避免，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。我們認(rèn)為對(duì)于兒童脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后早期后路內(nèi)固定是必不可少的，原因主要是當(dāng)病灶清除后脊柱處于不穩(wěn)定狀態(tài)，單純前路植骨融合不能維持脊柱的穩(wěn)定性，更不能解決脊柱矢狀面發(fā)育不平衡[4]。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)后早期能很好提供脊柱堅(jiān)強(qiáng)固定，利于結(jié)核病灶的治愈及植骨愈合，內(nèi)固定又能起到對(duì)后柱生長(zhǎng)阻滯作用，脊柱前后柱均融合有效解決了脊柱矢狀面生長(zhǎng)不平衡的問(wèn)題。Schulitz等指出：行后路融合的患兒，其椎體前/后生長(zhǎng)比例是增加的，也就是說(shuō)后路融合對(duì)于生長(zhǎng)期脊柱結(jié)核后凸的自我矯正是有益的。

4.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及指征的選擇

Parthasarathy等[5]認(rèn)為：年齡小于15歲，脊柱后凸大于30°者，抗癆期間后凸進(jìn)行性加重者，青春期椎體部分融合或破裂者，治療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀者，應(yīng)立即行前路減壓融合術(shù)。Jutte等[6]認(rèn)為脊柱結(jié)核發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失達(dá)到30%、尤其病變位于胸腰段，應(yīng)早期積極手術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)于脊柱結(jié)核病變程度較為嚴(yán)重的，特別是出現(xiàn)下列情況的：(1)胸腰椎結(jié)核病灶清除后脊柱不穩(wěn)定者；(2)椎間盤(pán)、軟骨板及椎體破壞嚴(yán)重，椎體高度丟失者；(3)多階段的椎體結(jié)核；(4)抗癆治療過(guò)程中觀察脊柱后凸有進(jìn)展者，在前路病灶清除或植骨融合的基礎(chǔ)上應(yīng)Ⅰ期或早期行后路固定，?；颊吣挲g也是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素，術(shù)前要評(píng)估患兒脊柱繼續(xù)生長(zhǎng)潛能，對(duì)于處于生長(zhǎng)旺盛階段的兒童脊柱結(jié)核盡量一期后路固定融合，當(dāng)患者對(duì)手術(shù)耐受能力較差，難以一期完成前后路手術(shù)時(shí)也應(yīng)在前路術(shù)后早期行后路固定。我們之所以選擇一期或者早期行后路固定融合，原因在于當(dāng)前路手術(shù)后一旦患者出現(xiàn)明顯脊柱后凸畸形時(shí)，往往需要手術(shù)矯正，有時(shí)不但需要行椎板截骨，而且還要選擇更長(zhǎng)節(jié)段后路固定，以取得良好的畸形矯正和堅(jiān)強(qiáng)固定，使原本可以簡(jiǎn)單的治療復(fù)雜化，更令我們感到遺憾的是本應(yīng)健康發(fā)育的椎體也因此受到牽連。

4.4 目前的爭(zhēng)議

首先對(duì)于不伴有或僅有輕度后凸畸形的病例早期后路固定融合是否存在治療過(guò)度治療的問(wèn)題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)脊柱存在明顯后凸畸形、或因后凸畸形造成的神經(jīng)癥狀存在時(shí)才應(yīng)用后路固定、同時(shí)可以截骨矯正后凸畸形。但我們認(rèn)為對(duì)于生長(zhǎng)期的脊柱結(jié)核、一旦行前路植骨融合，椎體前后柱的生長(zhǎng)不平衡必然出現(xiàn)，早期的阻滯避免了遲發(fā)的后凸畸形以及其帶來(lái)的更為嚴(yán)重的后果[7]。因此術(shù)前評(píng)估是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別是椎體的破壞程度。其次后路固定節(jié)段問(wèn)題，椎體固定的節(jié)段分為：長(zhǎng)節(jié)段、短節(jié)段、單節(jié)段固定。對(duì)于不伴明顯后凸畸形的兒童脊柱結(jié)核目前有爭(zhēng)議的主要是單節(jié)段固定還是短階段固定，有學(xué)者支持后路固定節(jié)段應(yīng)超過(guò)病椎上下各一個(gè)椎體即短節(jié)段固定，認(rèn)為這樣可使脊柱獲得更為堅(jiān)強(qiáng)的固定[8]。但Martin等[9]從理論上證實(shí)前中柱植骨后，單節(jié)段椎弓根釘固定同樣可以或得良好的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為脊柱結(jié)核需要固定的節(jié)段主要是由結(jié)核病灶破壞的范圍和程度決定的，在保證病灶清除徹底、內(nèi)固定穩(wěn)定的前提下盡量減少固定融合階段，保留脊柱的運(yùn)動(dòng)單元和繼續(xù)生長(zhǎng)能力，因此我們更傾向選擇單節(jié)段固定。

綜上所述，對(duì)于兒童生長(zhǎng)期脊柱結(jié)核，前路病灶清除植骨行一期或早期后路內(nèi)固定，可很好的起到緩解前后柱生長(zhǎng)不平衡的問(wèn)題，避免了因兒童繼續(xù)生長(zhǎng)造成的遲發(fā)性脊柱后凸，另外早期后路內(nèi)固定可使原有后凸進(jìn)一步矯正的同時(shí)能使病灶清除后的脊柱擁有良好的穩(wěn)定性促進(jìn)植骨融合，療效較為可靠。但由于我們治療病例較少、缺少大樣本病例研究及長(zhǎng)期隨訪，還有很多問(wèn)題尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。