輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析

黑煒翔，劉裔道，楊曉榮，李吉，楊永剛，濮思遠(yuǎn)，梁元

(德宏州人民醫(yī)院泌尿外科，云南 芒市 678400)

0 引言

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，約占泌尿系結(jié)石的33%～54%[1]。其可對(duì)腎功能造成慢性損傷，嚴(yán)重影響患者的健康。以往多采用開放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)的治療方式。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，ESWL的碎石治療受到一定的限制[2]，如對(duì)肥胖患者或嵌頓性、多發(fā)性結(jié)石療效較差。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，已逐步被經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URSL)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)等手段所取代。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。而且經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡技術(shù)雖然有效的提高了結(jié)石手術(shù)碎石率及清除率，但由于術(shù)中注水增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，再加之費(fèi)用高，多數(shù)患者難以接受。隨著微創(chuàng)外科理念的廣泛普及，輸尿管鏡治療以創(chuàng)傷小、排石率高等優(yōu)勢深獲患者青睞[3,4]。URSL 是輸尿管鏡通過患者自然腔道到達(dá)結(jié)石部位，采用激光近距離的將結(jié)石粉碎，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，但在輸尿管上段結(jié)石的治療過程中結(jié)石上移是其主要的弊端[5,6]，易出現(xiàn)較大殘石甚至完整結(jié)石返回腎臟，影響手術(shù)成功率，需二次手術(shù)，從而也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。

如何選用微創(chuàng)、高效、且廣大患者都能接受的術(shù)式成為了臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)式選擇的探討要點(diǎn)。近年來，結(jié)石封堵器的應(yīng)用有效提高了輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率[7,8]。為深入研究此術(shù)式的臨床價(jià)值，本次研究對(duì)輸尿管鏡下單純鈥激光碎石術(shù)和輸尿管鏡下聯(lián)合使用攔截網(wǎng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察進(jìn)行對(duì)比，探討攔截網(wǎng)籃在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析2020年1月至2020年11月在德宏州人民醫(yī)院泌尿外科行輸尿管鏡激光碎石術(shù)患者的相關(guān)病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②預(yù)計(jì)結(jié)石無法排出，有手術(shù)治療指征者；③術(shù)前尿路感染有效控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示存在輸尿管嚴(yán)重狹窄、畸形及其他輸尿管疾患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他重要臟器疾患無法耐受手術(shù)者。根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的112名患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為結(jié)石攔截網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石組(A組)和單純輸尿管鏡鈥激光碎石組(B組)。

1.2 一般資料

A組59例，男31例、女28例；年齡18～81歲，平均(50.41±15.35)歲；左側(cè)24例、右側(cè)23例、雙側(cè)2例；結(jié)石大小0.60～1.60cm，平均(0.97±0.25)cm；結(jié)石密度304～1141Hu，平均(779.85±189.85)Hu；B組53例，男27例、女26例；年齡24～80歲，平均(47.32±12.36)歲；左側(cè)19例、右側(cè)32例、雙側(cè)2例；結(jié)石大小0.60～1.40cm，平均(0.91±0.18)cm；結(jié)石密度328～1088Hu，平均(736.62±172.95)Hu。兩組患者性別、年齡、患側(cè)、結(jié)石大小、結(jié)石密度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.3 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用wolf 9.8Fr輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱尋及患側(cè)輸尿管開口，沿輸尿管開口置入導(dǎo)絲至輸尿管，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管至窺見結(jié)石。A組患者沿輸尿管鏡操作通道置入結(jié)石網(wǎng)籃，尋找結(jié)石與輸尿管壁間隙，沿此間隙緩慢置入結(jié)石網(wǎng)籃至結(jié)石上方后打開，緩慢后拉網(wǎng)籃以固定結(jié)石位置，置入430um鈥激光光纖將結(jié)石粉碎至直徑小于3mm，結(jié)石粉碎后輕柔牽拉結(jié)石網(wǎng)籃將結(jié)石移至膀胱。B組患者取頭高腳低位，使用鈥激光將結(jié)石粉碎至小于3mm，對(duì)于結(jié)石密度大、位置較高、結(jié)石與輸尿管壁間隙明顯者，配合輸尿管取石鉗將結(jié)石取出體外。兩組患者結(jié)石處理完畢后均留置雙J管及尿管，術(shù)后常規(guī)復(fù)查腹部平片，予抗炎、水化、利尿治療，無明顯血尿及發(fā)熱拔出尿管，根據(jù)術(shù)中輸尿管情況4～12周拔出雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中結(jié)石上移情況、雙J管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②觀察兩組患者治療效果，包括術(shù)后行腹部平片檢查觀察腎臟是否存在殘余結(jié)石，殘石大小小于3mm提示結(jié)石清除，并計(jì)算兩組患者即刻結(jié)石清除率；③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括嚴(yán)重血尿、發(fā)熱、輸尿管粘膜損傷。術(shù)后尿色鮮紅，需膀胱沖洗，持續(xù)時(shí)間大于3天者為嚴(yán)重血尿；術(shù)后3d內(nèi)體溫大于38.0℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高判定為術(shù)后發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)上述所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組與B組手術(shù)時(shí)間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)；兩組患者術(shù)后雙J管留置時(shí)間、平均住院天數(shù)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者即刻結(jié)石清除、結(jié)石上移情況比較

A組患者6例發(fā)生結(jié)石上移，其中2例結(jié)石上移至患側(cè)腎盂；B組患者16例發(fā)生結(jié)石上移，其中7例結(jié)石上移至患側(cè)腎盂。兩組患者結(jié)石清除率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，結(jié)石上移情況具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者結(jié)石清除及結(jié)石上移情況對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后血尿、發(fā)熱、輸尿管粘膜損傷及并發(fā)癥率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系結(jié)石最常見的一種結(jié)石類型[10]，且發(fā)病率逐年呈逐年上升趨勢。在手術(shù)治療方面，目前仍存在著一定的爭議[11]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)不斷快速發(fā)展，輸尿管鏡、后腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)先后應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療[12-14]。體外沖擊波碎石術(shù)療效有限，在肥胖病人、嵌頓性結(jié)石或者密度較硬的結(jié)石方面，體外沖擊波碎石術(shù)體現(xiàn)出了其一定的局限性。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效確切，但創(chuàng)傷及費(fèi)用均較高；與開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有取石確切、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但也存在穿刺通道出血、感染的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)[15]。輸尿管軟鏡的應(yīng)用在很大程度上降低了輸尿管上段結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前2周常需留置內(nèi)支架管，以便于鞘的置入，相應(yīng)延長了手術(shù)等待時(shí)間、增加了患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用[16]。與輸尿管軟鏡相比，輸尿管硬鏡具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是由于解剖因素，結(jié)石上移是其主要弊端。結(jié)石上移與結(jié)石大小、硬度、碎石能量、輸尿管上端擴(kuò)張程度等密切相關(guān)[17]。鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)結(jié)石雖然提高了碎石的效率，同時(shí)增加結(jié)石漂移狀況[18]。研究顯示，隨著鈥激光能量的增加和光纖直徑加粗，結(jié)石漂移率也逐漸增加[19]。故在本研究中，我們均選用鈥激光細(xì)光纖進(jìn)行碎石。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石使用輸尿管鏡行碎石治療時(shí)，碎石過程中結(jié)石上移進(jìn)入腎盂是導(dǎo)致輸尿管鏡碎石手術(shù)失敗的主要原因[20]。有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)采用鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石上移至腎盂的發(fā)生率可達(dá) 25%[21]。陸佳蓀等報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%～36%，并分析了83例失敗病例，失敗原因以結(jié)石向腎盂逃逸比例最高，達(dá)76%[22]。漂移結(jié)石一旦進(jìn)入腎臟，則需要進(jìn)一步行輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡或體外震波等手術(shù)處理，這樣不僅增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且若不及時(shí)處理，漂移的結(jié)石碎片又可以成為新的結(jié)石的核心，從而激發(fā)感染與腎絞痛。因此，減少術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率是輸尿管鏡碎石術(shù)的核心問題。在臨床工作中，我們也會(huì)采取一系列措施來降低結(jié)石的漂移，例如術(shù)中患者取頭高腳低位、減少灌注壓力和流量、術(shù)前應(yīng)用速尿、采用低能高頻“蠶食法”碎石等，一些器械(如輸尿管導(dǎo)管、取石籃、取石鉗等)用于限制結(jié)石逆行移位并協(xié)助將結(jié)石取出，但效果均不滿意。隨著新碎石輔助裝置的出現(xiàn)(如攔截網(wǎng)籃、封堵器等)，使輸尿管結(jié)石漂移率大大降低，結(jié)石除凈率增加，促進(jìn)輸尿管鏡碎石在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用[23-25]。因此管路封堵裝置的應(yīng)用就顯得非常重要。

攔截網(wǎng)籃是由COOK公司生產(chǎn)的一種新型管路封堵裝置，長度145cm，管鞘為2F，因此可輕松通過結(jié)石，減少對(duì)結(jié)石的干擾。攔截網(wǎng)網(wǎng)孔由1mm鎳鈦合金絲編織，網(wǎng)孔直徑小于2mm，張開時(shí)網(wǎng)籃張開直徑約8mm，呈帽狀垂直覆蓋于結(jié)石上方，可阻止＞1mm的結(jié)石和結(jié)石碎片的移動(dòng)，有效避免碎石過程中結(jié)石的逃逸，從而徹底粉碎結(jié)石[26]，在動(dòng)物模型中已經(jīng)證實(shí)攔截網(wǎng)籃可以阻止大于 1.5mm結(jié)石[27]。我院自 2018年開始使用攔截網(wǎng)籃聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，在本組112例患者中，使用攔截網(wǎng)籃的一次性碎石成功率高達(dá)96.61%，而未采取任何封堵措施，直接鈥激光碎石的成功率僅為86.79%，A組碎石率明顯高于B組。B組患者中若出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂等情況時(shí)，僅留置雙J管結(jié)束手術(shù)，剔除B組中7例結(jié)石上移至腎臟患者，剩余B組患者與A組相比(45.28±11.09 VS 46.60±9.18)min，手術(shù)時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，同時(shí)在手術(shù)療效方面提高了一次性碎石成功率。并且在操作過程中，未出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后血尿、發(fā)熱、輸尿管粘膜損傷等發(fā)生率也無明顯增加，安全性能好。

結(jié)合本組病例，我們總結(jié)了對(duì)于攔截網(wǎng)籃使用的一些臨床體會(huì)：①輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，注意調(diào)節(jié)進(jìn)水，視野清楚即可；特別到結(jié)石下方時(shí)，可同時(shí)采用頭高腳低位，有助于防止結(jié)石上移。②輸尿管硬鏡到達(dá)結(jié)石部位后，應(yīng)仔細(xì)觀察結(jié)石大小和結(jié)石周圍輸尿管管腔情況。若泌尿?qū)Ыz能順利通過結(jié)石，一般情況下攔截網(wǎng)籃也能輕松通過。放置攔截網(wǎng)時(shí)應(yīng)做到動(dòng)作輕柔，避免也造成結(jié)石上移。如息肉組織包裹結(jié)石較緊，泌尿?qū)Ыz無法通過時(shí)，可先用鈥激光沿結(jié)石邊緣碎石，等結(jié)石與輸尿管管壁間出現(xiàn)空隙后，再置入攔截網(wǎng)。③攔截網(wǎng)通過結(jié)石后，打開并緩慢輕輕回拉，以免攔截網(wǎng)變形，防止碎石過程中結(jié)石從攔截網(wǎng)邊緣逃逸。④碎石過程需采用低能高頻的粉末化碎石方式。對(duì)于較大的結(jié)石應(yīng)從結(jié)石的邊緣碎起，避免過早將結(jié)石打散，造成較大碎石從縫隙逃逸。碎石過程中可旋轉(zhuǎn)體外手柄，配合結(jié)石位置移動(dòng)，將其攔住。⑤碎石過程中注意保持視野清晰，防止激光損壞攔截網(wǎng)。⑥充分碎石后可用攔截網(wǎng)籃(半收縮狀態(tài))將碎石一并拉至膀胱，最大限度體現(xiàn)攔截網(wǎng)籃“不僅攔，而且取”的使用優(yōu)勢，增加了患者的被動(dòng)排石率及凈石率?？傊?，攔截網(wǎng)籃的使用在輸尿管上段結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)治療中能夠有效避免結(jié)石漂移，原位碎石效率高，最大限度避免在輸尿管上段碎石時(shí)因結(jié)石上移或結(jié)石殘留而行RIRS、PCNL或 ESWL 輔助治療的可能，可以作為輸尿管鏡手術(shù)中重要附屬器械，體現(xiàn)出了較大的應(yīng)用優(yōu)勢；而且其操作簡單，安全性好，顯著提高了輸尿管硬鏡處理上段結(jié)石的成功率，臨床應(yīng)用價(jià)值高。