經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入和跨傷椎椎弓根螺釘置入治療胸腰椎骨折療效的Meta分析

袁文，趙志剛

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.武漢市第四醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

胸腰段脊柱骨折是脊柱損傷中最為常見的損傷類型，其發(fā)生率約占脊柱損傷的90%[1]。近年來隨著墜落傷、車禍等事故不斷增加，胸腰椎骨折的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。胸腰骨折多發(fā)于T11-L2 水平，主要與此節(jié)段突然失去肋骨的支撐作用，脊椎屈伸活動(dòng)范圍增大有關(guān)[2]，目前常用的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，原則上保守治療僅限于穩(wěn)定型的胸腰椎骨折。手術(shù)治療可以早期恢復(fù)脊柱生理曲度，降低畸形率，提早下床避免臥床相關(guān)并發(fā)癥，因而臨床上多首選手術(shù)治療。后入路4釘2棒跨傷椎螺釘內(nèi)固術(shù)定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法，但存在椎體高度丟失，晚期椎體后凸畸形等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此部分學(xué)者提出“三平面”理念，即在骨折傷椎也植入椎弓根螺釘，從而增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性[3]，目前，已有部分文獻(xiàn)證明經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)式可行，且與跨傷椎手術(shù)相比遠(yuǎn)期的并發(fā)癥出現(xiàn)率低。但各個(gè)研究之間孤立分散，各研究結(jié)果不完全一致。因此，本研究檢索最近十余年發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)傷椎和跨傷椎手術(shù)治療胸腰椎的效果，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②胸腰椎新鮮骨折患者；③隨機(jī)分組且試驗(yàn)組和對(duì)照組為經(jīng)傷椎螺釘置入組及跨傷椎螺釘置入組；④中文或英文文獻(xiàn)；⑤有術(shù)后隨訪，且術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文章；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或脊柱腫瘤、感染、結(jié)核病例；④非中英文文獻(xiàn)；⑤無法獲取評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略方法

檢索結(jié)合主題詞和自由詞。中文文獻(xiàn)檢索：以“跨傷椎”“經(jīng)傷椎”“胸腰椎骨折”“螺釘置入術(shù)”為檢索詞，檢索2000年1月至2020年5月在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，此外還盡可能地搜集相關(guān)會(huì)議記錄，學(xué)位論文，專著。英文文獻(xiàn)搜索以“thoracolumbar fracture”“randomizedcontrolled trials”為檢索詞，在Pubmed，Medline進(jìn)行檢索。對(duì)于檢索出的文獻(xiàn)，先閱讀其標(biāo)題和摘要，排除明顯與研究不相關(guān)的文獻(xiàn)后，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有信息不全或不清時(shí)直接聯(lián)系作者。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jadad量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，由兩位研究員獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)分歧，則進(jìn)行討論或請(qǐng)第三位研究員進(jìn)行評(píng)議。

1.2.3 文獻(xiàn)資料提取

主要包括文獻(xiàn)的作者，發(fā)表時(shí)間，文獻(xiàn)中病例數(shù)量，隨機(jī)方法及盲法，隨訪時(shí)間，各類效應(yīng)指標(biāo)等研究相關(guān)信息。

1.2.4 資料分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析。通過提取文獻(xiàn)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)算所需效應(yīng)指標(biāo)P和I2并檢驗(yàn)各研究間有無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若I2＞50%、P＜0.05，則說明各數(shù)據(jù)間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。若I2≤50%、P≥0.05，則說明數(shù)據(jù)間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析。分析結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

本次研究初次篩選出各類文獻(xiàn)464篇，經(jīng)過逐層刪選，最后共納入研究10篇，其中中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)2篇，具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量分析

本次納入研究均采取改良Jadad評(píng)分量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，文獻(xiàn)基本特征及評(píng)分見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量分析

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

共有9篇文獻(xiàn)[5-13]報(bào)道了兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此。使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[MD=7.59，95%CI(-1.70，16.88)，P=0.11](圖2)。

圖2 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

2.3.2 術(shù)中出血量

共有9篇文獻(xiàn)[5-13]報(bào)道了兩組手術(shù)的術(shù)中出血量。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示兩組沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[MD=6.69，95%CI(-18.75，32.12)，P=0.61](圖3)。

圖3 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)中出血量比較

2.3.3 術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分

共有4篇文獻(xiàn)[6,8,9,11]報(bào)道了兩組手術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期VAS評(píng)分低于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-0.56，95%CI(-0.96，-0.16)，P=0.006](圖4)。

圖4 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分比較

2.3.4 術(shù)后遠(yuǎn)期椎體后凸Cobb角

共有9篇文獻(xiàn)[4-6，8-13]報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期椎體后凸Cobb角。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期后凸Cobb角度小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-2.56，95%CI(-3.57，-1.73)，P＜0.00001](圖5)。

圖5 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎后凸Cobb角比較

2.3.5 術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率

共有4篇文獻(xiàn)[4,6,7,9]報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用固定效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率遠(yuǎn)小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-6.20，95%CI(-6.78，-5.62)，P＜0.00001](圖6)。

圖6 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體壓縮率比較

2.3.6 遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率

共 有7篇 文 獻(xiàn)[4，5，6，8，10，11，13]報(bào) 道 了 術(shù) 后 內(nèi) 固 定 失 敗率。使用固定效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后內(nèi)固定失敗率遠(yuǎn)小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[RR=0.19，95%CI(0.06，0.57)，P=0.003](圖7)。

圖7 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率比較

3 討論

胸腰段脊柱是較為固定的胸椎向活動(dòng)度較大的腰椎的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，同時(shí)也是胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)換之處[14]。不同年齡段的患者致傷原因各不相同，年輕患者胸腰椎骨折常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷如車禍傷、高處墜落傷和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷等，因此容易合并脊髓損傷，椎間盤損傷，遠(yuǎn)期椎體畸形愈合。而老年患者，多有骨質(zhì)疏松病史，輕微外傷即可導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折。臨床上多采取手術(shù)治療胸腰椎骨折，與保守治療相比，早期手術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以提供即刻且牢固的穩(wěn)定，允許病人早期下床行功能鍛煉，從而避免臥床相關(guān)并發(fā)癥。(2)外科手術(shù)能很好地恢復(fù)解剖序列，避免因骨折復(fù)位不佳引起脊柱后凸畸形等遠(yuǎn)期后遺癥[15]。(3)如果合并脊髓損傷，早期手術(shù)能為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。腰椎的解剖特點(diǎn)決定了后路手術(shù)在暴露錐板時(shí)可以避開大的血管，神經(jīng)，手術(shù)出血量少。且與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)能夠在直視下更好地處理對(duì)碎裂的骨塊，利于椎管內(nèi)的減壓。而且結(jié)合應(yīng)用釘棒系統(tǒng)，能夠?qū)κ軅刁w起到牢靠的內(nèi)固定作用，對(duì)骨折造成的畸形起到矯形作用[16]。因而臨床上多采用后路手術(shù)方式處理胸腰椎骨折。

傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)是將螺釘植入傷椎相鄰的上下兩個(gè)椎體，在術(shù)中撐開，通過前、后縱韌帶的牽張作用，達(dá)到間接復(fù)位的效果。但是這種僅在雙平面的復(fù)位存在以下缺陷：(1)僅跨傷椎椎弓根4枚螺釘固定強(qiáng)度有限，有椎體復(fù)位丟失，內(nèi)固定松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)；(2)間接復(fù)位雖然椎體的高度有所恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁不能完全修復(fù)，僅被纖維結(jié)締組織填充，形成“蛋殼椎”3.撐開復(fù)位時(shí)往往會(huì)造成椎間盤高度增加，使得椎體側(cè)向應(yīng)力不穩(wěn)，在重力的作用下上下椎體前緣距離趨向減少而傷椎趨向后移位，產(chǎn)生節(jié)段性后凸的生物力學(xué)效應(yīng)，即懸掛效應(yīng)[17]。趙琦[18]等隨訪了781例跨傷錐椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的病例，有44例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中有14例患者進(jìn)行了二次翻修手術(shù)。為了避免術(shù)后出現(xiàn)椎體高度塌陷，后凸畸形等相關(guān)問題，有學(xué)者提出了經(jīng)傷椎的6枚椎弓根螺釘內(nèi)固定這一術(shù)式。早年Dick等[19]在牛腰椎模型上進(jìn)行了4釘與6釘固定的生物力學(xué)比較試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)6釘固定無論是在軸向承載能力，還是在抗屈曲能力，抗扭轉(zhuǎn)能力都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。杜心如等[20]也通過解剖的角度闡明了經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折可以更好地復(fù)位、固定的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但李晶[21]等認(rèn)為，在傷椎上置釘可能會(huì)使骨折塊進(jìn)一步分離，并且在撐開時(shí)螺釘可能在椎體內(nèi)移位，導(dǎo)致置釘時(shí)有誤入椎管的可能。梁成民等[22]認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定雖然能減少短節(jié)段固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但同時(shí)限制了腰椎活動(dòng)度，降低患者的生活質(zhì)量。因此，哪種術(shù)式更優(yōu)在國(guó)內(nèi)還存在爭(zhēng)議。

本次Meta分析共納入10個(gè)RCT研究，共667例胸腰椎骨折病例，其中經(jīng)傷椎組336例，跨傷椎組331例。與跨傷椎置釘組相比，經(jīng)傷椎置釘組在術(shù)后遠(yuǎn)期VAS評(píng)分、術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎后凸Cobb角、術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率及遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率均有明顯優(yōu)勢(shì)，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然理論上經(jīng)傷椎置釘，會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血增多，但本次研究分析顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量均未見明顯差異，這可能與手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)熟練度較高有關(guān)。但是經(jīng)傷椎內(nèi)螺釘置入術(shù)也有其適應(yīng)癥，(1)傷椎的椎弓根無骨折，或雖有骨折但移位不明顯。(2)椎體前緣高度不宜丟失過多，如果高度丟失過多可能導(dǎo)致置釘時(shí)穿出椎體前方，一般以壓縮不超過3/4為宜[23]。(3)AO分型中A型及B1型骨折。值得注意的是，即使經(jīng)傷椎置釘也很難恢復(fù)椎體前、中柱高度，因此對(duì)于椎體骨折合并嚴(yán)重矢狀面劈裂的病例，如A3.2型骨折，應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)可行前路椎體重建術(shù)[24]。

本次Meta分析也存在以下不足：(1)沒有納入中英文以外的文獻(xiàn)，且納入分析的文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)，一些陰性結(jié)果可能沒有納入統(tǒng)計(jì)，可能引起發(fā)表偏倚。(2)各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，說明各個(gè)研究直接的數(shù)據(jù)差異較大，可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性有一定影響，另外文章也存在一定的臨床異質(zhì)性，這可能是由于不同醫(yī)生的手術(shù)熟練度、術(shù)中使用器械不同。且雖然同為經(jīng)傷椎螺釘置入術(shù)，手術(shù)入路卻并不相同。部分文獻(xiàn)使用經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘置入術(shù)，部分文獻(xiàn)則使用開放手術(shù)螺釘置入術(shù)，因而可能引起偏倚結(jié)論。(3)統(tǒng)計(jì)效能不夠充分，本次分析樣本量偏少，僅為667例，且部分文獻(xiàn)的質(zhì)量不高。(4)納入指標(biāo)不夠完整，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪僅評(píng)估影像學(xué)資料及疼痛評(píng)分，缺乏肢體功能評(píng)價(jià)，不能全面反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。

總之，當(dāng)前證據(jù)顯示經(jīng)傷椎螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎骨折上，總體上要優(yōu)于跨傷椎椎弓根螺釘置入術(shù)，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，且需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及長(zhǎng)期隨訪予以驗(yàn)證。