緊密型縣域醫(yī)共體衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查工具的構(gòu)建研究

邱譯萱 代 濤 鄭 英 朱曉麗 胡 佳

中國醫(yī)學科學院＆北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020

衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是基礎(chǔ)保健和全科醫(yī)療的核心特征功能之一[1]。近年來，隨著老齡化程度的加深和慢性病負擔的加重，碎片化的衛(wèi)生服務(wù)體系與全方位、全周期的衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾日益凸顯[2]。2016 年，財政部、原國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部與世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)表關(guān)于《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》的研究報告[3]，正式提出在中國全面構(gòu)建“以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”模式，建立和完善以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。緊密型縣域醫(yī)共體是在農(nóng)村地區(qū)開展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要實踐形式，而實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標之一，也是其重要的評價維度[4-5]。通過構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查工具，從連續(xù)性各維度檢驗整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)結(jié)果，總結(jié)成效、發(fā)現(xiàn)不足，為加強緊密型縣域醫(yī)共體的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性建設(shè)提供實證依據(jù)，也為更好地開展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

使用主題詞檢索并結(jié)合參考文獻進行追溯檢索，檢索詞包括衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性（continuity of care）、評價（measur*、assess*、questionnaire、tool、indic*、framework）等。在中外文數(shù)據(jù)庫分別進行系統(tǒng)檢索，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺和萬方數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫包括Web of Science 和Pubmed。檢索時限為2000 年1 月—2020 年6 月。

納入標準：納入衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評價的研究文獻，文獻應(yīng)使用中文或英文撰寫全文，并在研究結(jié)果中提出明確的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性多維度理論框架，或自主構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)多維度連續(xù)性評價工具。排除標準：①將現(xiàn)有工具做本土化引進或直接使用現(xiàn)有工具進行連續(xù)性評價的文獻；②會議摘要、報紙文章、評論、讀者來信等文獻資料；③題目、摘要或數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.2 方法

基于前期課題《一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系理論框架與指標體系研究》[6]的研究成果，將“關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性”三維度評價框架作為調(diào)查工具的理論基礎(chǔ)。通過文獻研究法，對上述三維度所包含的評價關(guān)鍵要素進行梳理和總結(jié)。通過主題框架分析法，將相關(guān)評價問卷的條目整理、編碼并總結(jié)歸納。接著由議題小組成員對編碼的條目進行評價篩選，根據(jù)條目評價意見對條目進行修改、刪除或增加新條目。通過三維度下屬的問卷條目進行標記、整理、分類與歸納[7]，建立問卷條目庫。經(jīng)過三輪討論與修改，初步形成衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查問卷。問卷包括個人基本情況及連續(xù)性評價條目，連續(xù)性評價條目采用李克特五點量表進行評分，得分越高代表評價越好。該過程中出現(xiàn)的任何分歧都采取協(xié)商一致的方法進行解決。

1.3 問卷調(diào)查

參考Haggerty 等[8]及Aller 等[9]構(gòu)建的評價工具的適用人群范圍，將調(diào)查對象設(shè)定為2018 年12 月—2020 年12 月在醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有過2 次以上就診經(jīng)歷的居民為調(diào)查對象。采用方便抽樣法，筆者所在單位一直在追蹤縣級公立醫(yī)院改革示范縣的改革情況，河南省鄲城縣是國家衛(wèi)健委公布的2019 年度公立醫(yī)院綜合改革真抓實干成效明顯的20 個縣市區(qū)，也是2019 年8 月確立為國家級的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣，情況較為典型，因此將調(diào)研地點確立在河南鄲城縣。本研究于2020 年12 月在河南省鄲城縣緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)的3 家縣醫(yī)院、5 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共抽取336 名現(xiàn)場就診患者開展問卷調(diào)查。本研究共發(fā)放并回收問卷336 份，問卷回收率為100%；實際回收有效問卷250 份，有效回收率為74.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.0 對問卷數(shù)據(jù)進行雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，對調(diào)查對象的基本情況進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，使用內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)檢驗評價調(diào)查工具的信度，使用因子分析法分析問卷的結(jié)構(gòu)效度。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻研究結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出文獻8446 篇，刪除重復(fù)項并根據(jù)納入排除標準閱讀題目和摘要進行初篩，排除論文8118 篇。對剩余328 篇文獻進行全文閱讀，最終保留文獻57 篇（中文8 篇，英文49 篇），共包括41 種評價工具和12 個概念框架?；诩{入文獻，在“關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性”概念框架下進一步梳理衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評價關(guān)鍵要素，最終總結(jié)三維度共包含8 點關(guān)鍵要素。見表1。

2.2 主題框架分析法初步構(gòu)建理論框架結(jié)果

最初條目庫共包含關(guān)系連續(xù)性條目27 條，信息連續(xù)性條目28 條，管理連續(xù)性條目46 條，通過合并表述類似的條目和三輪的討論整理，以科學性、代表性和可得性原則為指導(dǎo)，充分考慮我國國情與衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀，最終三維度各包含問卷條目5、2、3 條，初步構(gòu)建了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查問卷。見表1。

表1 初步構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性理論框架及調(diào)查問卷

2.3 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查工具的信效度檢驗結(jié)果

2.3.1 基本情況 本研究調(diào)查對象共250 名，其中男126 名，占50.4%，女124 名，占49.6%；以老年人為主，年齡在55 歲及以上的有158 名，占63.2%；文化程度以小學及以下和初中為主，分別占61.6%和24.0%；保險類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占比最高，為90%，其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，占6.8%。見表2。

表2 調(diào)查對象基本情況

2.3.2 信度檢驗 通過Cronbach’s α 測量調(diào)查工具的內(nèi)部一致性，計算得出Cronbach’s α=0.82，信度較好。

2.3.3 效度檢驗 本研究使用因子分析法測量該問卷的結(jié)構(gòu)效度。因子可行性分析結(jié)果顯示，KMO=0.73，Bartlett’s 球形檢驗χ2=1307.09，P ＜0.001，適合做因子分析。公因子方差結(jié)果顯示，初始變量能夠被解釋的比例為0.54～0.97。采用主成分分析法提取初始因子，提取特征根＞1 的因子，累計方差貢獻率為70.96%。為提高累計貢獻率，且綜合考慮各主成分的實際意義，提取前4 個因子，此時累計貢獻率為79.33%，即這4 個因子可以解釋原變量79.33%的信息。見表3。

表3 旋轉(zhuǎn)前后的總解釋方差

為進一步分析和解釋衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性，評價各關(guān)鍵要素之間的關(guān)系，用最優(yōu)斜交法對因子載荷矩陣進行旋轉(zhuǎn)，經(jīng)過5 次迭代旋轉(zhuǎn)共提取4 個公共因子。公因子與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評價體系的結(jié)構(gòu)基本一致。見表4。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 調(diào)查工具的評價內(nèi)容探討

本研究在問卷設(shè)計的過程中，將國內(nèi)外有較高共識的評價內(nèi)容予以借鑒和保留，包括關(guān)系連續(xù)性應(yīng)包含“醫(yī)患關(guān)系持續(xù)性”和“醫(yī)患關(guān)系深度”兩部分關(guān)鍵內(nèi)容[10-12]，信息連續(xù)性指衛(wèi)生服務(wù)提供者能夠獲取和使用患者過往疾病情況和診療信息的程度[13-15]，以及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員角色應(yīng)當明確是管理連續(xù)性的重要評價維度[16-17]等。同時，基于我國緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)情況，補充了機構(gòu)連續(xù)性和藥品連續(xù)性兩方面評價內(nèi)容。補充機構(gòu)連續(xù)性條目，是考慮到我國全科醫(yī)生制度建設(shè)方興未艾、居民就醫(yī)流動性強的現(xiàn)狀[18]，大部分患者對全科醫(yī)生的擁有感及全科醫(yī)生對患者的責任感并未達到理想水平[19]，居民在固定醫(yī)療機構(gòu)首診的目標更符合改革過渡期的國情。而藥品連續(xù)性是目前連續(xù)性評價工具中容易被忽視的內(nèi)容。研究表明我國社區(qū)藥品種類缺乏是影響醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的重要原因，由于不同級別醫(yī)療機構(gòu)間藥品目錄的差異導(dǎo)致下轉(zhuǎn)患者用藥無法連續(xù)，極大地影響了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的實現(xiàn)[20-21]，因此在管理連續(xù)性維度中予以補充。但在因子分析結(jié)果中，藥品連續(xù)性因子脫離了管理連續(xù)性維度自成一獨立公因子，可能是由于藥品連續(xù)性受不同醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄差異、采購?fù)緩讲町惖榷嘁蛩赜绊懀饕ㄟ^完善藥品供應(yīng)體系實現(xiàn)[22]；而轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)診連續(xù)等管理連續(xù)性內(nèi)容主要通過完善醫(yī)療服務(wù)體系實現(xiàn)，二者的作用機制不同，使得藥品連續(xù)性與管理連續(xù)性其他條目的內(nèi)在邏輯聯(lián)系并不緊密。

3.2 調(diào)查工具的信度與效度

信度反映的是測量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性的指標，本研究為10 個多重計分題目，因此采用Cronbach’s α 系數(shù)進行測量[23]。一般來說，α＞0.8 表示內(nèi)部一致性極好[24]。本問卷總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，表明該調(diào)查工具具有良好的內(nèi)部一致性效度。

效度意在反映測量工具是否有效地測定到了其想要測定的內(nèi)容[24]。一般來說，評價結(jié)構(gòu)效度有三條評價標準，一是公因子累計貢獻率應(yīng)達到40%以上；二是每個條目在其中一個公因子上的負荷值較高（＞0.4），且在其他公因子上的負荷值較低；三是公因子方差應(yīng)＞0.4[25]。本研究采用因子分析法共提取公因子4 項，累計貢獻率為79.33%；每個條目在各自公因子的負荷值均＞0.6，且在其他公因子上的負荷值較均＜0.3；各條目的公因子方差為0.54～0.97，均滿足評價標準。因此本調(diào)查工具具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究構(gòu)建的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評價工具具有良好的信度和效度，條目簡單，易于測評，能夠為緊密型縣域醫(yī)共體衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的評價提供實證依據(jù)。但本研究僅開展一次小規(guī)模預(yù)調(diào)查，且通過方便抽樣抽取調(diào)查對象可能存在一定抽樣偏差，有待開展大樣本、多中心、長周期的實證研究，對調(diào)查工具的科學性、可行性、適應(yīng)性進行深入驗證。