妊娠晚期B 群鏈球菌定植情況、抗菌藥物敏感性及妊娠結(jié)局分析

宋玉榮 詹 磊 孫 莉

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230000

B 群鏈球菌（GBS）被稱為無乳鏈球菌，是一種革蘭陽性菌，常在健康人群的下消化道、泌尿生殖道定植，為條件致病菌[1]。報道顯示[2]，GBS 全球總體定植率為17.9%，其中我國為3.5%～32.4%，非洲為22.4%。研究顯示[3-4]，有10%～30%孕婦可能出現(xiàn)直腸、無癥狀陰道GBS 定植，在不同種族和地區(qū)中具有差異。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，妊娠晚期，GBS 從陰道、宮頸管上行引起宮內(nèi)感染，不利于胚胎發(fā)育、妊娠進(jìn)展、母嬰安全，并可在孕婦分娩過程中造成新生兒感染，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)致死性疾病如敗血癥、肺炎、腦膜炎等，嚴(yán)重影響母嬰生存質(zhì)量，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生。故本研究通過探討GBS 定植狀況、抗菌藥物敏感性，并分析其對妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床篩查、治療妊娠晚期GBS，指導(dǎo)抗菌藥物的使用提供數(shù)據(jù)支撐。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—9 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）孕35～37 周自愿行陰道聯(lián)合直腸GBS 篩查的500 名孕婦的病歷資料。按照GBS 篩查結(jié)果，將其分為GBS 陰性組（444 例）與GBS 陽性組（56 例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，均為漢族；②單胎妊娠，生產(chǎn)時頭先露；③隨訪記錄全面；④在我院建卡及分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并其他系統(tǒng)疾病，如肝腎功能不全、血細(xì)胞計數(shù)異常、凝血功能障礙；②雙胎或多胎妊娠；③孕期有感染疾病史；④存在重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、重度子癇前期妊娠期并發(fā)癥；⑤因意外因素終止妊娠或社會因素行剖宮產(chǎn)；⑥篩查前2 周內(nèi)有性生活或使用抗菌藥物治療；⑦取樣前24 h 使用洗液和陰道栓劑。

1.2 方法

1.2.1 搜集臨床資料 通過查詢實(shí)驗室結(jié)果記錄、電子病案系統(tǒng)采集結(jié)合電話隨訪的方式回顧孕產(chǎn)婦及其新生兒信息，包括母親年齡、母親體重指數(shù)（BMI）、產(chǎn)前發(fā)熱、異常孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、死胎、異位妊娠）、羊水異常、產(chǎn)前白細(xì)胞（WBC）計數(shù)；新生兒出生胎齡、體重。不良妊娠結(jié)局：新生兒不良妊娠結(jié)局包括化膿性腦膜炎、敗血癥、肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎膜早破。

1.2.2 GBS 篩查方法 參照美國疾病控制與預(yù)防中心指南（2010 年）[7]中的取材方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)師于孕35～37 周采集標(biāo)本。孕婦取截石位，分別使用無菌拭子采集其陰道和直腸標(biāo)本。陰道標(biāo)本采集：戴一次性清潔手套，若外陰分泌物過多，先用等滲氯化鈉溶液棉球擦去，再用左手將大小陰唇分開，右手將無菌棉拭子于孕婦陰道下1/3 處輕輕放入并旋轉(zhuǎn)1 周，該過程不使用陰道擴(kuò)張器。直腸標(biāo)本采集：在肛門處插入無菌拭子，并于肛門括約肌上2～3 cm 處旋轉(zhuǎn)1 周取出直腸分泌物，即刻將采集的標(biāo)本洗脫至專用培養(yǎng)基中。采用“B 群鏈球菌選擇性顯色培養(yǎng)基”進(jìn)行檢測，顯橙紅色沉淀為GBS 陽性，未顯色為GBS 陰性。

1.2.3 藥物敏感性試驗 在GBS 陽性標(biāo)本中進(jìn)行藥物敏感性試驗，采用紙片擴(kuò)散法檢測菌株對四環(huán)素的敏感性，采用E-test 方法檢測對克林霉素、氨芐西林、紅霉素、青霉素、左氧氟沙星、頭孢呋辛、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素的最小抑菌濃度；結(jié)果判斷采用美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2012 版標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期GBS 定植情況

500 名孕婦中GBS 陽性56 名，定植率為11.20%。其中陰道陽性標(biāo)本41 份（8.20%）；直腸陽性標(biāo)本32 份（6.40%）；綜合采集的直腸標(biāo)本檢測，增加了GBS 陽性檢出率。見表1。

表1 妊娠晚期GBS 定植情況（名，n=500）

2.2 GBS 陽性標(biāo)本抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果

GBS 對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性；對孢呋辛、利奈唑胺、萬古霉素、氨芐西林、青霉素的敏感性均較高。見表2。

表2 GBS 陽性標(biāo)本抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果[名（%），n=56]

2.3 兩組臨床相關(guān)資料比較

兩組母親年齡、母親BMI、產(chǎn)前WBC、新生兒出生胎齡、新生兒體重及羊水異常占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；GBS 陽性組產(chǎn)前發(fā)熱、異常孕產(chǎn)史占比高于GBS 陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床相關(guān)資料比較

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局比較

兩組剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒化膿性腦膜炎、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。GBS 陽性組胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、新生兒敗血癥、新生兒肺炎占比高于GBS 陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P <0.05）。見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局比較[名（%）]

3 討論

在生育期女性泌尿生殖道和嬰兒皮膚、直腸等部位GBS 常廣泛定植，是條件致病菌[9-10]。有報道顯示[11-12]，因檢測方法、取材部位、經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生地區(qū)差異等影響，導(dǎo)致妊娠期GBS 定植率為3.5%～32.4%。研究顯示[13-14]，GBS 是引起圍生期母嬰感染的首要病原菌，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局如新生兒肺炎、敗血癥、孕婦宮內(nèi)感染等，影響母嬰健康，并對國家公共衛(wèi)生安全造成一定影響。因此，在晚孕期對GBS 及早篩查，并制訂相應(yīng)的預(yù)防性治療措施，對妊娠結(jié)局的改善具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，500 名孕婦中GBS 陽性共檢出56 名，GBS 總體定植率為11.20%，綜合采集的直腸標(biāo)本檢測可增加GBS 陽性檢出率；提示GBS 總體定植率均較低，并可通過補(bǔ)充直腸檢測使GBS 檢出率提高。普筱敏等[15]研究顯示，成都地區(qū)妊娠晚期GBS 陽性率為5.11%；陳慧慧等[16]研究顯示，上海地區(qū)孕婦GBS 帶菌率為3.70%；胡矩鋒等[17]研究顯示，孕晚期GBS 陽性率為10.5%，均與本研究結(jié)果略有偏差，這可能與地區(qū)、采樣時間、培養(yǎng)方法、檢驗技術(shù)、取樣方式等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，GBS 對孢呋辛、利奈唑胺、萬古霉素、氨芐西林、青霉素的敏感性均較高，但為防止濫用抗菌藥物，以降低機(jī)體的耐藥性，氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素不作為常規(guī)用藥，臨床治療的一線用藥還是以頭孢類、青霉素藥物為主，并降低GBS 感染對機(jī)體造成的影響。王靜等[18]研究顯示，GBS對頭孢類、青霉素具有較高的敏感性，本研究也與之相符。青霉素作為預(yù)防選擇的最佳用藥，具有副作用小的特點(diǎn)，且其是美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗室推薦治療GBS 或化膿性鏈球菌感染的抗菌藥物，臨床上應(yīng)與藥敏結(jié)果結(jié)合使用，從而減少耐藥株的發(fā)生和擴(kuò)散。若患者對青霉素類藥物輕度過敏，可考慮采用頭孢類藥物予以治療。

研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，GBS 感染可導(dǎo)致新生兒死亡，并易造成新生兒敗血癥、新生兒肺炎等，是導(dǎo)致新生兒疾病發(fā)生的主要病原菌。因此，GBS 感染與不良妊娠結(jié)局聯(lián)系緊密。本研究結(jié)果顯示，GBS 陽性組在胎膜早破、產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、新生兒敗血癥、新生兒肺炎占比均高于GBS 陰性組（均P <0.05）；提示GBS 感染易致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。分析其原因為孕婦生殖道受GBS 定植后，細(xì)菌釋放的前列腺素、蛋白水解酶會增多，前列腺素具有促進(jìn)子宮收縮作用，導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險增加，并易造成產(chǎn)后出血；GBS 還可穿透胎膜及絨毛，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥，并可使維持細(xì)胞骨架的角蛋白表達(dá)降低，還可定植于黏膜表面及侵襲外周組織，病原菌可經(jīng)陰道上行，感染羊膜腔，增加胎盤血管阻力，胎兒供氧減少，造成胎膜早破、宮內(nèi)感染、新生兒感染、窒息死亡，母親產(chǎn)褥期感染等[21-24]。同時致病菌GBS 可穿透絨毛膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[25-26]。GBS 陽性患者易受到GBS 侵襲，釋放磷酸酯酶A2、腫瘤壞死因子等，促進(jìn)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致孕婦產(chǎn)前發(fā)熱的發(fā)生[27]；而有異常孕產(chǎn)史的孕婦，可能既往妊娠時已有GBS定植，但可能未進(jìn)行GBS 篩查而發(fā)現(xiàn)。因此筆者建議，孕晚期進(jìn)行GBS 篩查十分重要，雖然其檢查費(fèi)用較高，但臨床醫(yī)生應(yīng)積極重視，避免因GBS 感染而造成的新生兒感染及母親產(chǎn)褥期感染等。

綜上所述，在妊娠晚期GBS 總體定植率較低，綜合直腸檢測增加GBS 檢出率，同時GBS 感染患者具有較高的不良妊娠結(jié)局，如胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)前發(fā)熱、新生兒敗血癥、新生兒肺炎等；GBS對頭孢呋辛、利奈唑胺、萬古霉素、氨芐西林、青霉素的敏感性均較高，但氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素不作為常規(guī)用藥，臨床上可參考使用頭孢類、青霉素類藥物以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。