紅花化瘀湯中藥藥浴對(duì)肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

王 濤 劉雪嬌 邵明星 葛文龍 吳文元

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北滄州 061000

肩袖是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌和小圓肌共同組成的肌腱帽，肩袖可起到內(nèi)旋、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，支點(diǎn)和外展及關(guān)節(jié)軸向加壓作用，其完整性是盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的有力保證[1]。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見的病變之一，臨床主要表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)疼痛等，多由缺血退變和/或撞擊等原因引起[2]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是治療肩袖損傷的常用方案，可有效緩解患者的臨床癥狀。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外科手術(shù)術(shù)后康復(fù)受多種因素影響，部分患者可因正氣虧損、氣滯血瘀、血離經(jīng)脈等原因?qū)е滦g(shù)后筋脈運(yùn)行不暢，肢體屈伸不利[3]。紅花化瘀湯是臨床上常用的活血化瘀方劑，出自《外科正宗》卷三[4]。本研究對(duì)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接收的部分肩袖損傷術(shù)后患者給予紅花化瘀湯中藥藥浴治療，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018 年3 月—2020 年7 月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的肩袖損傷患者124 例。根據(jù)信封抽簽法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各62 例。其中對(duì)照組男32 例，女30 例；年齡25～60 歲，平均（41.98±5.67）歲；病程1～5 周，平均（3.16±0.68）周；肩袖損傷Gerber 分型：Ⅰ型27 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型13 例；受累肩：左肩35 例，右肩27 例。研究組男34 例，女28 例；年齡24～57 歲，平均（41.16±4.81）歲；病程1～7 周，平均（3.52±0.74）周；肩袖損傷Gerber 分型：Ⅰ型26 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型16 例；受累肩：左肩33 例，右肩29 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國骨科學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）診斷；②均具備手術(shù)指征，擇期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)；③意識(shí)清楚，知情同意接受本研究，并簽署知情同意書；④年齡20～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前存在精神病、認(rèn)知障礙、藥物濫用史；②嚴(yán)重心肺肝腎疾病、感染及惡性腫瘤；③不能配合檢查；④存在可能影響診斷、病情評(píng)價(jià)和康復(fù)訓(xùn)練語言交流困難和理解障礙；⑤合并肩部骨折、外傷等。

1.3 方法

兩組均擇期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，健側(cè)下肢建立靜脈通道，保證術(shù)中輸液及麻醉用藥。取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪單，肩關(guān)節(jié)處貼無菌貼膜，連接關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)線，采用無菌畫線筆標(biāo)示骨性標(biāo)志，充盈肩關(guān)節(jié)，切開皮膚，遞穿刺錐并置人關(guān)節(jié)鏡。依據(jù)具體情況縫合肩袖，術(shù)畢徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，吸盡殘留液體，紗墊加壓包扎。術(shù)后對(duì)照組給予康復(fù)治療，包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、適量肌力訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：手術(shù)當(dāng)日返病室后，指導(dǎo)家屬為患者行肩臂部輕柔按摩，以患者舒適為度。術(shù)后1 d，用一側(cè)手托住肘部，做上肢平舉、上舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2 d，開始進(jìn)行梳頭運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3 d 開始將一側(cè)手躍過頭頂，觸摸到對(duì)側(cè)耳朵。術(shù)后4 d 行扇臂運(yùn)動(dòng)。適量肌力電刺激：按照肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激。肩袖肌肉接SDZ-Ⅱ型低頻治療儀電極片（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司），采用斷續(xù)波，以局部肌肉出現(xiàn)節(jié)律性跳動(dòng)并患者耐受為度，留置30 min，1 次/d，每周治療5 次。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合紅花化瘀湯中藥藥浴，采用我院自行配制的紅花化瘀湯，方藥組成如下：紅花15 g，透骨草、伸筋草、防風(fēng)、桑枝、丹參各10 g，莪術(shù)、三棱各9 g，花椒6 g，煎取10 L 藥液，混入溫度為50℃的水90 L，將患者肩部全部浸入藥液中，在藥浴木桶泡洗2 次，15 min/次，3 次/d，7 次為1 個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效[6]：觀察兩組治療8 周后的臨床效果。采用積分的形式評(píng)價(jià)，按照無癥狀至重度癥狀評(píng)0～3 分，積分越高提示癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效：積分減少率＜30%，臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)為無效。30%≤積分減少率＜60%，臨床癥狀有所緩解為好轉(zhuǎn)。臨床癥狀明顯改善，60%≤積分減少率＜90%為顯效。積分減少率≥90%，臨床癥狀基本消失為痊愈?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②于治療前、治療8 周后采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（UCLA）[7]、視覺模擬評(píng)分（VAS）[8]、功能獨(dú)立性測量量表（FIM）[9]評(píng)價(jià)兩組恢復(fù)情況，其中UCLA 總分35 分，包括功能、疼痛、前屈活動(dòng)度、患者滿意度、前屈力量，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。VAS 使用一條長約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0 分端和10 分端，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。FIM 由梳洗裝飾、進(jìn)食、穿褲子、穿上衣、洗澡、上廁所6 項(xiàng)組成。最高7 分，最低1 分，得分越高表明功能恢復(fù)越好。③炎癥因子：于治療前、治療8 周后采集兩組空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)常規(guī)離心處理（離心半徑15 cm，3400 r/min 離心14 min）后取上清液待測。參考試劑盒（武漢博士德生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：091116）說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④生活質(zhì)量：采用健康生活調(diào)查量表（SF-36）[10]評(píng)價(jià)兩組治療前、治療8 周后的生活質(zhì)量，SF-36 包括社會(huì)功能、活力、軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、精神健康、情感職能、健康狀況這8 個(gè)維度。每個(gè)維度總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組痊愈13 例，顯效24 例，好轉(zhuǎn)17 例，無效8 例，臨床總有效率為87.10%（54/62）；對(duì)照組痊愈8 例，顯效19 例，好轉(zhuǎn)16 例，無效19 例，臨床總有效率為69.35%（43/62）。研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組（χ2=5.729，P=0.017）。

2.2 兩組治療前后UCLA、VAS、FIM 結(jié)果比較

治療8 周后，兩組UCLA、FIM 評(píng)分均高于治療前，VAS 低于治療前，且研究組UCLA、FIM 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后UCLA、VAS、FIM 結(jié)果比較（分，±s）

表1 兩組治療前后UCLA、VAS、FIM 結(jié)果比較（分，±s）

注：t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療8 周后的比較。UCLA：加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)；VAS：視覺模擬評(píng)分；FIM：功能獨(dú)立性測量量表

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療8 周后，兩組hs-CRP、IL-8、TNF-α 水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療8 周后的比較。hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-8：白細(xì)胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組治療前后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療8 周后兩組社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能、情感職能、精神健康、活力、健康狀況評(píng)分均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療8 周后的比較

3 討論

肩袖損傷的病因病理概括起來有缺血退變和撞擊兩種，其中肩關(guān)節(jié)MRI 證實(shí)部分肩袖損傷患者岡上、岡下肌止點(diǎn)處均有明顯的區(qū)域性缺血表現(xiàn)，這些缺血現(xiàn)象可能成為導(dǎo)致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。以往有報(bào)道指出[11]，95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致，且撞擊大多發(fā)生在肩峰的前1/3 部位和肩鎖關(guān)節(jié)。撞擊導(dǎo)致的肩袖損傷一般分為漸進(jìn)的3 個(gè)病理分期，肩袖損傷按照Gerber 分型可分為3 種類型，Ⅰ型為水腫和出血期，Ⅱ型為纖維變性和肌腱炎癥期，Ⅲ型為骨刺生成和肌腱破裂期[12]。而無論處于何種分型，其治療多采用手術(shù)。臨床肩袖損傷手術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、微切口手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)以其微創(chuàng)、安全有效的特點(diǎn)得到了患者及醫(yī)師的重視[13]。然而關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)依舊是一種入侵式操作，可產(chǎn)生明顯的損傷，并引起機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后恢復(fù)效果[14]。以往臨床多給予康復(fù)治療如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、適量肌力電刺激等方式促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但效果仍不盡如人意。中醫(yī)認(rèn)為肩袖損傷是臨床外科常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，肩袖損傷后，血液瘀滯，造成退行性改變、炎癥增加，而手術(shù)加深其外來刺激，導(dǎo)致局部氣血虛弱、筋失榮養(yǎng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，降低了患者生活質(zhì)量[15-16]。鑒于此，鎮(zhèn)痛、疏通肩部氣血、緩解肩部痙攣是肩袖損傷患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。

紅花化瘀湯由防風(fēng)、透骨草、紅花、伸筋草、莪術(shù)、桑枝、丹參、三棱、花椒組成，方藥中透骨草具有祛風(fēng)濕、活經(jīng)絡(luò)功效；紅花散瘀止痛、活血通經(jīng)；伸筋草具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)功效；桑枝具有生津利水、祛濕通絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血功效；莪術(shù)具有破氣行血、消積止痛功效；花椒可行氣止痛；三棱具有破血行氣、止血功效；防風(fēng)具有發(fā)散解表、勝濕止痛及祛風(fēng)解痙功效；丹參具有通經(jīng)止痛、活血祛瘀及清心除煩功效[17-18]。以上中藥材均有助于活血通絡(luò)，促進(jìn)局部氣血恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，肩袖損傷患者術(shù)后給予紅花化瘀湯中藥藥浴，可有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效進(jìn)一步提升。中藥藥浴療法利用熱力和中藥的協(xié)同疊加作用產(chǎn)生藥物蒸汽作用于患處，促進(jìn)患處皮膚毛孔開放，使得藥物通過皮膚表層吸收，角質(zhì)層和真皮轉(zhuǎn)運(yùn)，使局部血液循環(huán)順暢，利于發(fā)揮藥物的治療作用，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善[19]。以往的研究表明[20]，傷口的愈合過程存在多種細(xì)胞因子的參與，尤其是炎癥因子的水平高低可直接影響患者恢復(fù)情況，適量的炎癥反應(yīng)有助于創(chuàng)口愈合過程的啟動(dòng)和完成，但過度的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致傷口遷延不愈。IL-8由單核細(xì)胞、內(nèi)皮、成纖維胞及其他細(xì)胞產(chǎn)生，能刺激集落刺激因子和血小板生長[21]。TNF-α、hs-CRP均是由多種細(xì)胞分泌的炎癥因子，過度的升高可抑制皮膚創(chuàng)口的愈合[22-23]。本研究中紅花化瘀湯中藥藥浴可有效降低炎癥因子水平。藥理研究結(jié)果顯示[24-25]，紅花可以擴(kuò)張血管，提升組織自身修復(fù)能力，并兼具鎮(zhèn)痛抗感染效果；伸筋草、透骨草具有抗感染、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。丹參可促進(jìn)組織修復(fù)和再生，改善局部微循環(huán)。同時(shí)觀察兩組生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，經(jīng)紅花化瘀湯中藥藥浴治療后的患者生活質(zhì)量更好，可能與其術(shù)后恢復(fù)迅速，且恢復(fù)效果更佳，可更早地投入原有的社會(huì)活動(dòng)中有關(guān)。

綜上所述，肩袖損傷患者術(shù)后給予紅花化瘀湯中藥藥浴治療，可有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)，效果確切。