重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究熱點新進展

姚蘭 張婷婷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116100)

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持一直被認為是重癥監(jiān)護中的支持性治療，目前國外的實踐指南最大限度地在理論層面論證了營養(yǎng)干預(yù)對重癥患者的有效性；現(xiàn)公布的指南可用于制定重癥監(jiān)護室患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的的標(biāo)準(zhǔn)化方案[1]。然而，臨床決策應(yīng)始終以患者為中心，并根據(jù)患者的個體情況進行指導(dǎo)。本文運用文獻計量學(xué)、共詞分析和社會網(wǎng)絡(luò)分析的方法對國內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理的研究熱點進行分析，旨在為我國臨床重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理支持治療和管理提供一定的啟示與借鑒。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 國外檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，主題為("Critical care"[MeSH Terms]OR "Intensive Care"[ MeSH Terms]OR "Critical Iiiness"[MeSH Terms]) AND "Enteral Nutrition"[MeSH Terms]AND "Nursing"[MeSH Terms]，檢索時間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得1 129條有效記錄。國內(nèi)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為“重癥”AND“腸內(nèi)營養(yǎng)”AND“護理”，檢索時間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得3 335條有效記錄。

1.2數(shù)據(jù)清洗 將從PubMed數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫下載有效的題錄信息，利用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)BICOMB軟件[2]提取對應(yīng)期刊、發(fā)表年代和關(guān)鍵詞的字段，進行頻次統(tǒng)計。共現(xiàn)矩陣以BICOMB軟件建立。

1.3分析方法 本文采用共詞分析法[3-5]剖析重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)文獻內(nèi)容。目前共詞分析可視化技術(shù)[6]已日益成熟，各種可視化分析技術(shù)應(yīng)用于情報分析研究[7-8]。本文擬采用社會網(wǎng)絡(luò)分析(Social Network Analysis,SNA)方法[9-10]，對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理共詞矩陣進行聚類分析和可視化表達。該方法在文獻計量學(xué)和科學(xué)計量學(xué)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟[11-12]。

2 結(jié)果

2.1發(fā)表年代提取結(jié)果 2009年1月1日-2019年12月31日國外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)文章的數(shù)量的年代分布，見圖1。

圖1 2009年1月1日—2019年12月31日國內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)文獻發(fā)文量的趨勢圖

2.2重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞及共詞分析 基于BICOMB軟件，選取PubMed數(shù)據(jù)庫頻次前21位(頻次≥30)的關(guān)鍵詞，見表1。中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫頻次前20位(頻次≥82)的關(guān)鍵詞，見表2。

表1 國外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞

表2 國內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞

國外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，見圖2。國內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，見圖3。這2個圖關(guān)鍵詞節(jié)點的連線表示關(guān)鍵詞的共現(xiàn)關(guān)系，區(qū)分共現(xiàn)次數(shù)的多少是以連線的粗細來表示。節(jié)點的面積大小也表示共現(xiàn)關(guān)鍵詞的多少。

圖2 國外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 國內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理國外文獻發(fā)表情況 縱觀2009年1月1日-2019年12月31日已有的文獻報道，我國重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理的研究文獻先呈上升趨勢，隨后文獻的篇幅卻呈下降趨勢。分析原因：雖然我國學(xué)者針對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的研究開展積極[13-15]，但對于研究的視角以及研究的深度卻有一定的局限性。從研究的切入點而言，大多數(shù)的研究屬于縱向，以單獨的重癥疾病作為研究范圍，對于重癥患者營養(yǎng)的評估等方面開展的深入度欠佳。

3.2重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究熱點與前沿 目前國外一些高質(zhì)量的隨機對照試驗研究為危重疾病和康復(fù)期間的營養(yǎng)支持提供了全新的視角。與此同時，重癥患者的死亡率在過去幾十年穩(wěn)步下降，盡管患者年齡的增加和疾病變化使幸存者的康復(fù)更加復(fù)雜化[16]。臨床醫(yī)生和研究人員的重點已轉(zhuǎn)向長期危重疾病幸存者的功能恢復(fù)結(jié)局，肌肉無力和消瘦可能會導(dǎo)致患者身體和功能的限制，因此，營養(yǎng)干預(yù)比以前得到了更多的關(guān)注[16]。通過本研究我們也發(fā)現(xiàn)：ICU危重癥患者早期加強腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不能促進康復(fù)，更不用說改善患者的生存質(zhì)量，這種現(xiàn)象可能是營養(yǎng)水平低而不是危重癥中分解代謝反應(yīng)的主要因素[17]。事實上，葡萄糖異生不受外源性能量管理的抑制，由于內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)的不斷調(diào)動不是通過間接量熱法來測量的，因此，早期喂養(yǎng)不能防止過量或不足喂養(yǎng)[18]。

3.3重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究對我國今后研究的啟示 重癥監(jiān)護病房的危重患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險很高，這與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。在臨床實踐中，營養(yǎng)學(xué)、包括腸內(nèi)營養(yǎng)，通常不被優(yōu)先考慮[19]，由此產(chǎn)生的風(fēng)險和安全問題對于患者和醫(yī)療保健專業(yè)人員來說是巨大的挑戰(zhàn)。目前，我國重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的臨床評估或篩選營養(yǎng)評估管理不到位，面臨不良的營養(yǎng)衛(wèi)生和處理方式、錯誤的時間管理和喂養(yǎng)速度、營養(yǎng)中斷、錯誤的體位、胃腸道并發(fā)癥和感染、缺失或未使用指南、護理人員配備不足、缺乏營養(yǎng)知識的教育等，提高對這些風(fēng)險的認識是患者在監(jiān)護病房營養(yǎng)安全的重要保障[20]。就國內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的研究熱點來分析，國外就此領(lǐng)域的縱向研究相對深入，且涉獵的人群相對全面；而目前國內(nèi)對于腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的研究方法及人群相對不全面，目前國內(nèi)學(xué)者米元元[21]在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的研究領(lǐng)域相對創(chuàng)新且深入，善于使用循證去挖掘新知識，便于研究者的借鑒。當(dāng)前，國內(nèi)外文獻向危重成人提供營養(yǎng)支持的重點轉(zhuǎn)向加強康復(fù)和促進生存率為靶點，而國外學(xué)者對目前的營養(yǎng)支持方法進行全面評估，其中包括持續(xù)喂養(yǎng)是否是最佳的，特別是在減少肌肉浪費方面體現(xiàn)出管理血糖水平和喂養(yǎng)不耐受方面[22]，這也是我國在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)研究方面需要加強的戰(zhàn)略點。

綜上所述，危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療是臨床醫(yī)護關(guān)注的焦點。合理應(yīng)用營養(yǎng)治療的夯實基礎(chǔ)是以準(zhǔn)確評估及動態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況為基準(zhǔn)。迄今為止，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)仍然是臨床上不存在禁忌的危重患者營養(yǎng)治療的優(yōu)先選擇。如何精準(zhǔn)的輔助運用腸外營養(yǎng)，充分利用其優(yōu)勢，減少并發(fā)癥是臨床上需要進一步探討的重要話題，故危重癥患者營養(yǎng)治療的若干問題還需醫(yī)護同仁大規(guī)模的高質(zhì)量的臨床研究來證實。本研究對國內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理研究所使用的檢索式尚未包含其他學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)文獻，難免存在一定的偏倚；國外的研究單由PubMed數(shù)據(jù)庫得來，國內(nèi)的研究是單由中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫得來，所以相關(guān)文獻檢索數(shù)量存在一定的局限性，在日后的研究中有待于進一步的探索與挖掘。