血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的研究

岳曉紅 徐甜甜 王炎 司方瑩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

在中國(guó)，超過(guò)90%的終末期腎病患者需要接受血液透析作為腎臟替代療法[1]，維持性血液透析作為一種較為特殊的治療方案，其技術(shù)含量高、專(zhuān)科性強(qiáng)，突發(fā)情況多，臨床中常有安全事件發(fā)生[2]?；颊邊⑴c患者安全是WHO患者安全項(xiàng)目倡導(dǎo)的促進(jìn)患者安全的主要策略之一[4]?；颊邊⑴c患者安全指充分發(fā)揮患者在自身安全中的主體和核心作用，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員減少和避免各種醫(yī)療安全問(wèn)題的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外患者參與患者安全研究主要圍繞醫(yī)患雙方對(duì)“患者參與患者安全”的認(rèn)知現(xiàn)狀、意愿、影響因素等方面[4-5]。本研究運(yùn)用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法和層次分析法，形成血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并確定各指標(biāo)權(quán)重，探索血液透析患者參與患者安全的具體措施，為促進(jìn)血液透析患者參與患者安全的實(shí)施提供借鑒和理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建原則 (1)醫(yī)患互動(dòng)原則：患者參與透析安全是患者與醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)的過(guò)程，雙方應(yīng)相互配合，積極溝通，真正參與到患者安全促進(jìn)中來(lái)。(2)可行性原則：患者參與透析安全的方式和內(nèi)容應(yīng)在患者可參與的范圍之內(nèi)，患者不可過(guò)度行使自身權(quán)利而影響正常的醫(yī)護(hù)工作和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員不可消極怠工，過(guò)多依賴(lài)患者的主觀(guān)能動(dòng)性。(3)重要性原則：患者參與透析安全的內(nèi)容應(yīng)與患者安全及預(yù)后直接或間接相關(guān),對(duì)透析患者的健康結(jié)局影響較大。

1.2專(zhuān)家函詢(xún) 采用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法，根據(jù)專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目池中各級(jí)指標(biāo)的設(shè)置、命名提出修改意見(jiàn)，并對(duì)重要性及可行性打分。

1.2.1成立專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組 專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組由5名成員組成，其中副主任護(hù)師1名，為多年從事血液透析護(hù)理管理的護(hù)士長(zhǎng)；主管護(hù)師2名，為具有豐富血液透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師；護(hù)理碩士研究生2名，均具有較高的科研和統(tǒng)計(jì)能力。專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組負(fù)責(zé)制定專(zhuān)家函詢(xún)表，與專(zhuān)家溝通協(xié)調(diào)，并對(duì)專(zhuān)家的意見(jiàn)進(jìn)行匯總分析。

1.2.2確定咨詢(xún)專(zhuān)家 本研究的遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事血液透析護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、臨床護(hù)理及臨床醫(yī)學(xué)工作10年以上。(2)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)。(3)積極程度高，能先后完成多輪專(zhuān)家函詢(xún)。

1.2.3德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)過(guò)程 問(wèn)卷采取電子郵件的方式進(jìn)行發(fā)放和回收，第一輪專(zhuān)家函詢(xún)表的內(nèi)容包括(1)函詢(xún)的背景、目的、意義、填表要求等。(2)專(zhuān)家基本情況調(diào)查表，包括專(zhuān)家的年齡、工作領(lǐng)域及年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)等。(3)專(zhuān)家權(quán)威程度量化表，包括專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度、對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和影響程度量化表。(4)血液透析患者參與患者安全指標(biāo)判定表，其中1級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，2級(jí)指標(biāo)14個(gè)，3級(jí)指標(biāo)50個(gè)。專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)是否需要整合、修改、刪除等提出意見(jiàn)，并對(duì)各指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行評(píng)分。重要性反映指標(biāo)的重要程度和代表性，指標(biāo)越能體現(xiàn)患者參與透析安全的內(nèi)涵，代表性越好，指標(biāo)的重要性就越高。指標(biāo)的可行性反映獲取該指標(biāo)的難易程度、可參與及實(shí)施的難易程度。指標(biāo)越容易獲得，可參與程度越高，實(shí)施難度越小，指標(biāo)的可行性就越高。各級(jí)指標(biāo)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：重要性分為“非常不重要～非常重要 ”；可行性從“非常不可行～非?？尚小保謩e用1～5分表示。第1輪函詢(xún)后，根據(jù)專(zhuān)家文字性意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，對(duì)條目進(jìn)行刪除、修改等，形成第2輪函詢(xún)問(wèn)卷。兩輪函詢(xún)條目的篩選納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性和可行性平均得分>3.5分，且變異系數(shù)<0.25。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007、SPSS 27.0、yaahp 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各級(jí)指標(biāo)的重要性和可行性用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專(zhuān)家積極性用問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專(zhuān)家意見(jiàn)一致性用協(xié)調(diào)系數(shù)表示。采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重和一致性比例。

2 結(jié)果

2.1函詢(xún)專(zhuān)家一般資料 最終選取來(lái)自河南省內(nèi)15家三甲醫(yī)院、省外9家三甲醫(yī)院的24名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，函詢(xún)專(zhuān)家主要來(lái)自護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理和臨床醫(yī)學(xué)4個(gè)領(lǐng)域。專(zhuān)家高級(jí)職稱(chēng)4人，副高級(jí)職稱(chēng)15人，中級(jí)職稱(chēng)5人；博士3人，碩士12人，本科9人；工作年限大于20年14人，15年～20年6人，10年～15年4人。

2.2專(zhuān)家的積極性和權(quán)威程度 本次研究?jī)奢喓?xún)均發(fā)放問(wèn)卷24份，均回收24份，回收率均為100%。9位專(zhuān)家提出文字性修改意見(jiàn)13條，專(zhuān)家積極程度較高。專(zhuān)家權(quán)威程度通過(guò)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)來(lái)反映，通常用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，權(quán)威系數(shù)(Cr)是判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中，專(zhuān)家判斷系數(shù)Ca=0.841，熟悉程度Cs=0.858，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr=0.850，說(shuō)明參加本研究的專(zhuān)家權(quán)威程度較高，結(jié)果可信(Cr≥0.7為可接受信度)。

2.3專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度反映了專(zhuān)家意見(jiàn)的收斂情況，顯示了專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)判斷的一致性。一般用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)評(píng)價(jià)專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)在0～1取值，一般在0.5左右波動(dòng)，其值越大表示專(zhuān)家意見(jiàn)一致程度越好[6]。對(duì)于協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗(yàn)，若P<0.05，說(shuō)明協(xié)調(diào)系數(shù)具有差異性，則可認(rèn)為專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有一致性。第1、2輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1和見(jiàn)表2。

表1 第1輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

表2 第2輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

本研究中，第1輪專(zhuān)家函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)重要性和可行性的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.143～0.324，P均<0.05；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)重要性和可行性的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.182～0.442，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度好，調(diào)查結(jié)果可信。

2.4專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 根據(jù)專(zhuān)家函詢(xún)對(duì)重要性和可行性的評(píng)分和修改建議，結(jié)合專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組的討論，做出以下修改：(1)三級(jí)指標(biāo)“1.5.1患者主動(dòng)參與藥物治療方案的制定”，因多數(shù)患者藥物治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平不高，故將其修改為“患者主動(dòng)參與藥物治療方案的討論，協(xié)助醫(yī)師共同制定個(gè)體化給藥方案”。(2)三級(jí)指標(biāo)“1.5.2患者主動(dòng)向醫(yī)師了解所用藥物的適應(yīng)癥、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等”，將其修改為“患者主動(dòng)向醫(yī)師了解所用藥物的適應(yīng)癥、用法用量(包括緊急情況下如血壓驟升、臨時(shí)加餐時(shí)降壓、降磷藥物的劑量調(diào)整)、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等”。(3)二級(jí)指標(biāo)“2.1照顧性經(jīng)驗(yàn)獲取和分享”項(xiàng)下增加三級(jí)指標(biāo)“2.1.4 患者志愿參與醫(yī)務(wù)人員承辦的腎友會(huì)等活動(dòng)，增加感情和知識(shí)交流”。(4)三級(jí)指標(biāo)“2.4.5 患者關(guān)注透析治療過(guò)程中血管通路壓力(靜脈、動(dòng)脈、跨膜壓)的變化”，因其專(zhuān)業(yè)知識(shí)要求高，患者可操作性低，且屬于醫(yī)務(wù)人員工作范疇，故將其刪除。(5)三級(jí)指標(biāo)“2.5.4患者主動(dòng)參與透析處方、用藥及護(hù)理操作各環(huán)節(jié)的核對(duì)”，表述不準(zhǔn)，將其修改為“患者主動(dòng)配合護(hù)理人員對(duì)透析處方、用藥及護(hù)理操作各環(huán)節(jié)的核對(duì)”。(6)三級(jí)指標(biāo)“3.2.2如出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決的嚴(yán)重不良事件，患者向社會(huì)公眾、媒體、法院反映訴求“，考慮到醫(yī)患關(guān)系和社會(huì)影響，將其修改為“如出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決的嚴(yán)重不良事件，患者通過(guò)法律等正規(guī)途徑反映訴求”。

最終篩選出一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，分別為決策性參與、照護(hù)性參與、訴求性參與；二級(jí)指標(biāo)14項(xiàng)；三級(jí)指標(biāo)49項(xiàng)。

2.5指標(biāo)體系及權(quán)重 根據(jù)對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析處理結(jié)果，建立層次結(jié)構(gòu)模型，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重值，結(jié)果見(jiàn)表3、表4和圖1。

表3 一級(jí)指標(biāo)重要性、可行性得分及權(quán)重和一致性檢驗(yàn)

表4 二級(jí)指標(biāo)重要性、可行性得分及權(quán)重和一致性檢驗(yàn)

圖1 三級(jí)指標(biāo)重要性、可行性得分及權(quán)重和一致性檢驗(yàn)二維碼

由表3、表4和圖1可見(jiàn)，各層次指標(biāo)的一致性比例即CR值均<0.1，通過(guò)一致性檢驗(yàn)，表示各位專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置具有滿(mǎn)意的一致性，結(jié)果可信。

3 討論

3.1血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的意義 患者安全是當(dāng)今醫(yī)療保健的核心目標(biāo)，也是醫(yī)院管理工作的重中之重。血液透析操作技術(shù)的復(fù)雜性決定了發(fā)生不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)性。在透析治療期間，由于種種因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)感染、跌倒、內(nèi)瘺功能不良等安全事件的發(fā)生[7-8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)患者參與患者安全的研究越來(lái)越多，其中不乏對(duì)患者參與患者安全的相關(guān)理論框架的研究。葉旭春[9]首次從患者角度，運(yùn)用扎根理論構(gòu)建了患者參與患者安全的理論框架。朱琴[10]基于服務(wù)質(zhì)量差距模型，設(shè)計(jì)出含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、26個(gè)三級(jí)指標(biāo)的患者參與患者安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。但二者研究?jī)?nèi)容單一，在專(zhuān)科領(lǐng)域缺乏深入性和針對(duì)性。血液透析患者安全研究主要涉及醫(yī)護(hù)角度的不良事件原因分析及改進(jìn)措施[11-12]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)針對(duì)血液透析患者參與患者安全參與程度、方式和內(nèi)容的研究。

3.2血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性 本研究函詢(xún)的24名專(zhuān)家來(lái)自于護(hù)理管理、護(hù)理教育等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，工作年限10年以上，均為本科以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng)。專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組嚴(yán)格按照德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，研究方法具有較高的科學(xué)性。兩輪問(wèn)卷回收率均為100%，專(zhuān)家積極性較高。在函詢(xún)過(guò)程中，多數(shù)專(zhuān)家與協(xié)調(diào)小組進(jìn)行面對(duì)面或電話(huà)討論。納入的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.850，說(shuō)明參與本研究的專(zhuān)家權(quán)威程度較高。經(jīng)過(guò)第2輪專(zhuān)家函詢(xún)后，專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)重要性和可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.182～0.442，較第1輪明顯提高，P均<0.05，且各級(jí)指標(biāo)重要性和可行性評(píng)分均>3.5，變異系數(shù)<0.25，表明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度高，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。同時(shí)，本研究采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，量化評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要程度，說(shuō)服力較強(qiáng)。

3.3血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 本研究通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇ń⒘税?個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)的血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包涵了透析患者可以參與的涉及自身安全的具體內(nèi)容。一級(jí)指標(biāo)中“照顧性參與”重要性平均分為4.98，可行性平均分4.46，權(quán)重為0.600，占據(jù)第1位?？梢?jiàn)作為慢性病的透析患者參與到疾病診治過(guò)程的各種照顧性活動(dòng)對(duì)于自身安全具有重要意義，同時(shí)可操作性高?！皼Q策性參與”和“訴求性參與”的權(quán)重分別為0.300和0.100，這與葉旭春[9]研究結(jié)果中“積極照顧性參與”“審慎決策性參與”“理性訴求性參與”相一致，均強(qiáng)調(diào)患者參與各種照顧性行為的重要性。

二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排前幾位的指標(biāo)有“2.4血管通路保護(hù)”“2.5配合治療”“2.3自我健康監(jiān)測(cè)”“2.2日常自我照護(hù)”“3.1溝通與互動(dòng)”。血管通路是血液透析患者的“生命線(xiàn)”，血管通路的好壞直接關(guān)系著血液透析的效果，故正確、精心做好血管通路特別是內(nèi)瘺的護(hù)理對(duì)于提高患者的生命質(zhì)量至關(guān)重要。“配合治療”涉及患者對(duì)透析方案、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)、藥物治療方案的依從，對(duì)檢查結(jié)果、藥物療效和不良反應(yīng)、透析并發(fā)癥及透析充分性的關(guān)注?！白晕医】当O(jiān)測(cè)”和“日常自我照護(hù)”包涵透析間期和透析過(guò)程中患者對(duì)潛在出血傾向、血壓、心率的觀(guān)察及對(duì)飲食、液體攝入、營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)量增長(zhǎng)的觀(guān)察。“溝通與互動(dòng)”強(qiáng)調(diào)了透析患者心理健康及對(duì)其進(jìn)行人文關(guān)懷的重要性。三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排名前幾位的指標(biāo)有“3.1.1 當(dāng)患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、消極、悲觀(guān)等不良情緒時(shí)，尋求醫(yī)護(hù)幫助”；“2.2.1患者能夠控制液體攝入，記錄每日尿量和大便情況，使透析間期的體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在干體質(zhì)量的3%～5%”；“2.3.3 患者關(guān)注自身是否有出血傾向如出現(xiàn)皮膚瘀斑及黏膜、牙齦、胃腸道出血等”；“2.4.1 患者主動(dòng)參與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期功能鍛煉”；“2.4.2 透析間期，患者主動(dòng)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理如熱敷、涂抹內(nèi)瘺保護(hù)藥物等”；“2.5.7 患者遵醫(yī)囑服用藥物并主動(dòng)報(bào)告藥物療效和不良反應(yīng) ”；“ 1.2.2患者主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員既往病史(用藥史、過(guò)敏史、不良反應(yīng)史、手術(shù)史)、家族史，協(xié)助醫(yī)生做出正確診斷”等。

4 小結(jié)

血液透析作為一種相對(duì)復(fù)雜的治療方案，由于各種原因所致的安全事件發(fā)生率較高。而終末期腎病患者往往合并癥多且病程較長(zhǎng)，且對(duì)飲食和液體攝入要求較嚴(yán)格，故提高血液透析患者自我管理能力和調(diào)動(dòng)其參與自身安全的積極性對(duì)其安全和健康就顯得意義重大。本研究構(gòu)建的血液透析患者參與透析安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，內(nèi)容涉及血液透析患者可參與的有關(guān)自身安全的具體措施，貫穿透析前和透析過(guò)程中和透析間期全過(guò)程。既包括具體日常自我照顧性行為，又涵蓋手術(shù)、藥物治療、檢查等決策制定的參與過(guò)程，同時(shí)注重透析患者對(duì)自我心理狀況的關(guān)注，內(nèi)容較為全面，層次較為分明。下一步的研究將對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行量表轉(zhuǎn)化并對(duì)其進(jìn)行實(shí)證研究，增加其可操作性和應(yīng)用價(jià)值。