外傷與腦動(dòng)靜脈畸形因果關(guān)系分析

肖 亮 左為東

(廣東省中山市公安局,廣東 中山528400)

近年來,道路交通事故數(shù)量不斷增加,傷亡人數(shù)上升,與交通事故相關(guān)的顱腦損傷急診科就診人數(shù)不斷增長,成為備受關(guān)注的社會(huì)問題,也成為法醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要內(nèi)容[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道,交通事故中器官損傷類型以顱腦損傷(brain injury)較多。交通事故中致顱腦損傷的機(jī)制包括直接撞擊、快速加速/減速、穿入傷和沖擊波,導(dǎo)致的損傷包括硬膜外/下血腫、腦實(shí)質(zhì)挫傷伴血腫、彌漫性軸索損傷、顱骨骨折等。

影像學(xué)檢查是診斷外傷性腦損傷的重要手段,影像學(xué)檢查資料是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要依據(jù),其中臨床上應(yīng)用最廣泛的是CT。CT平掃是顱腦外傷首選影像檢查手段,可以顯示因外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、顱骨骨折等征象,在腦損傷的診斷、鑒別診斷、隨訪觀察中均有較高價(jià)值。CTA檢查用于顱腦外傷患者主要用于排除血管損傷,也可以用來鑒別其它血管源性病變。

本文報(bào)道1例交通事故致顱腦外傷,通過綜合分析案情、臨床病史、影像學(xué)檢查資料,得出相應(yīng)法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。通過討論本案例傷者特征及機(jī)制、影像資料,加強(qiáng)對此類案件的認(rèn)識。

1 案例

1.1 簡要案情

周某,男,42歲。騎電動(dòng)自行車與私家車出現(xiàn)碰擦,致摔倒,倒地時(shí)有頭部著地。傷者要求到醫(yī)院進(jìn)行檢查腦部檢查,傷者到附近某醫(yī)院急診科就診,腦CT平掃診斷“左側(cè)額頂葉密度增高影,考慮腦挫裂傷出血與腦血管畸形鑒別”。第二日腦CTA檢查診斷“左側(cè)額頂葉腦動(dòng)靜脈畸形”。

1.2 病史摘要

患者男,42歲,因外傷就診,步行入室內(nèi)。傷后未出現(xiàn)昏迷、意識喪失、惡心、嘔吐。

體格檢查:神志清,對答切題。四肢肌力及肌張力正常,神經(jīng)生理反射對稱引出,病理反射未引出。頭皮未見明顯腫脹,無皮下瘀斑。既往體健,無傳染病史,無糖尿病、高血壓病史,無其他外傷史,無過敏史、輸血史,否認(rèn)家族性傳染病史及遺傳性疾病病史。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后當(dāng)日CT平掃片示:左側(cè)額頂葉見團(tuán)塊狀稍高密度灶,形態(tài)欠規(guī)則,切面范圍約32mm×26mm、CT值約52HU-55HU,病灶密度不均勻,內(nèi)見斑點(diǎn)狀更高密度影、CT值約85HU,無明確占位效應(yīng),周圍腦實(shí)質(zhì)未見水腫征象(圖1)。診斷意見:腦挫裂傷出血與腦血管畸形鑒別,建議CTA進(jìn)一步檢查。

圖1 CT平掃示左側(cè)額頂葉見團(tuán)塊狀稍高密度影,內(nèi)見斑點(diǎn)狀致密影(箭頭所示)。

傷后第二日CTA片示:左額頂葉畸形血管團(tuán),范圍約52mm×31mm×43mm,由左側(cè)大腦前中動(dòng)脈分支供血、并供血?jiǎng)用}稍增粗,并經(jīng)粗大的靜脈引流至上矢狀竇(圖2)。診斷意見:左側(cè)額頂葉腦動(dòng)靜脈畸形。

圖2 CTA示左額頂葉畸形血管團(tuán),周圍可見供血?jiǎng)用}及引流靜脈(箭頭所示)。

1.4 法醫(yī)學(xué)鑒定

周某騎電動(dòng)自行車與私家車出現(xiàn)碰擦后摔倒,頭部著地,有明確外傷使。傷后就診記錄提示患者未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。傷后CT平掃發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有高密度病變,不能排除是外傷所致腦挫裂傷出血。第二日CTA檢查結(jié)果提示CT平掃所示病變?yōu)榛窝軋F(tuán),診斷腦動(dòng)靜脈畸形。結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果,可認(rèn)定傷者腦內(nèi)病變?yōu)槟X動(dòng)靜脈畸形,系患者自身先天發(fā)育異常所致,與本次交通事故之間存在因果關(guān)系的認(rèn)定證據(jù)不足。

2 討論

顱腦損傷是交通事故中最常見的機(jī)械性損傷,由于作用于頭部暴力的性質(zhì)(力的大小、速度等)不同,產(chǎn)生的損傷也不盡相同,包括頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、硬膜外/下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管損傷等[3-4]。

腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration)通常為直接損傷或?qū)_性損傷所致,兩者可單獨(dú)發(fā)生也可同時(shí)存在。腦挫裂傷病理上以出血、周圍皮層組織碎爛及鄰近腦組織壞死為主,可伴有軟腦膜、血管及腦組織不同程度的撕裂。臨床癥狀一般較重,傷后立即出血與受損傷部位及程度相符的神經(jīng)系統(tǒng)體征,如對側(cè)錐體束征、偏癱、呼吸循環(huán)系統(tǒng)異常及瞳孔改變等。本案例中傷者傷后未出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,不支持腦挫裂傷的診斷。腦挫裂傷急性期CT平掃一般表現(xiàn)為高密度出血灶,周圍伴低密度水腫帶,有占位效應(yīng)[5]。新鮮出血由于紅細(xì)胞分解,釋放含鐵血紅素及纖維蛋白引起血腫收縮,CT值一般在50～80HU,密度一般較均勻[6]。但對于嚴(yán)重貧血患者,由于血色素下降,血腫可表現(xiàn)為等密度或稍低密度。本例中傷后檢查高密度灶CT值在52～55HU,總體上較新鮮出血CT值偏低,另外該患者體檢,無貧血病史,因此根據(jù)CT平掃的影像學(xué)資料認(rèn)定腦內(nèi)出血的證據(jù)不足。腦挫裂傷恢復(fù)期時(shí)CT平掃表現(xiàn)為血腫密度減低、由外周向中心逐漸移行,水腫減輕。晚期時(shí)顯示受傷部位的腦軟化灶,以及繼發(fā)改變,如局部腦萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大變形,重者可見軟化灶與側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔交通所形成的穿通畸形。

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)為先天性發(fā)育性血管疾病,發(fā)病率約為0.14 %～0.8 %,其中90%發(fā)生在幕上,其余為后顱窩[7]。腦AVM一直被視為散發(fā)發(fā)育性血管疾病,但家族性腦AVM的罕見病例已有報(bào)道,但不能確定這種情況是巧合發(fā)生還是真實(shí)的家族性發(fā)病[8]。病理上腦AVM的血管結(jié)構(gòu)為動(dòng)脈與靜脈直接相連,其間缺乏毛細(xì)血管網(wǎng)。供血?jiǎng)用}和引流靜脈均可能為單血管或多血管。常見膠質(zhì)增生的腦組織與異常血管團(tuán)混合,血管病灶內(nèi)和周圍腦組織可見鈣化。腦AVM可引起患者顱內(nèi)出血、癲癇、局灶性神經(jīng)功能障礙,10%～20%的患者在因其它原因行腦CT或MRI檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。在所有出血性腦卒中病例中,AVM病因估計(jì)占1%～2%,在年輕成人腦卒中病例中占3%[9]。腦AVM診斷主要依賴神經(jīng)影像學(xué)檢查,包括CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一般是確診或計(jì)劃干預(yù)治療時(shí)的必要手段[10]。依據(jù)AVM的大小、部位、有無鈣化、出血、缺血及鄰近腦組織的情況影像表現(xiàn)各異。CT平掃可表現(xiàn)為高、等或稍低密度團(tuán)塊,無占位效應(yīng),與本例中CT平掃表現(xiàn)相符合。CTA多表現(xiàn)為不均勻性、邊緣清晰,呈蚓狀、團(tuán)塊狀顯著強(qiáng)化,周邊可見增粗、迂曲的血管結(jié)構(gòu),本例中患者CTA檢查結(jié)果符合腦動(dòng)靜脈畸形的表現(xiàn)。

綜上所述,本案例雖有明確頭部外傷史,但頭部著力部位未捫及血腫,另外患者傷后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或體征,但僅僅依靠這兩點(diǎn)不能斷定患者CT平掃所示腦內(nèi)病變非外傷所致。進(jìn)一步的CTA檢查結(jié)果證實(shí)腦內(nèi)病變?yōu)閯?dòng)靜脈畸形,是一種先天性發(fā)育性血管疾病。因此認(rèn)定周某未出現(xiàn)與本次交通事故相關(guān)的外傷性腦損傷表現(xiàn),腦動(dòng)靜脈畸形系患者自身先天發(fā)育異常所致,與本次交通事故之間存在因果關(guān)系的認(rèn)定證據(jù)不足。

判斷損傷與疾病的因果關(guān)系,一定要從客觀實(shí)際出發(fā),以明確是否為損傷與疾病并存,確定損傷與疾病之間的因果關(guān)系及類型。本例中,患者確定患者有無器質(zhì)性損傷,焦點(diǎn)在于確定平掃所示病灶是否為出血。在鑒定實(shí)踐中,若患者頭部外傷輕微,無明確顱腦損傷臨床征象時(shí),但出現(xiàn)可疑的腦內(nèi)血腫,需行CTA或MRA檢查進(jìn)行明確。遇到此類案件時(shí),應(yīng)詳細(xì)審閱病史資料、同時(shí)了解既往史,仔細(xì)審閱影像學(xué)資料、必要時(shí)請相關(guān)?？茖＜視?huì)診并完善輔助檢查,最終綜合所有資料進(jìn)行詳盡全面的分析,才能給出科學(xué)、公正且令當(dāng)事人信服的鑒定意見。