高壓電擊傷截肢術后幻肢痛1例報告

陳 麗，朱柯佳，溫 馨，曾麗瑾

1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，重慶 400038;2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院門診部，重慶 400038

人體接觸高壓電后，處于電流回路中，在電流通過身體的通道中，特別是在電流穿入的“入口”和穿出的“出口”，可引起廣泛的組織損傷和壞死[1]。高壓電擊傷對組織損傷是“漸進式”的，常常需要多次手術清創(chuàng)植皮方可修復創(chuàng)面，嚴重時可導致截肢[2]?；弥词墙刂g后常見的并發(fā)癥之一，會給患者帶來極大的痛苦，是臨床治療和護理的難題。截肢術后的幻肢痛發(fā)生率可達50%～80%[3]，持續(xù)時間不定，嚴重時可持續(xù)數年[4]?；弥吹陌l(fā)病機制還不完全明確，外周神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)機制是目前專家學者比較公認的幻肢痛發(fā)病機制。

研究發(fā)現，患肢痛與心理狀況具有重要的相關性[5]。有效而及時的心理干預對幻肢痛的預防和治療大有裨益，但是這有賴于醫(yī)護人員對幻肢痛良好的預見性和判斷力。然而臨床工作的重點更多的放在術后感染、出血、壞死等，對于術后的疼痛重視不足，并且容易將幻肢痛和一般的術后疼痛混淆。本文對筆者科室收治的1例高壓電擊傷截肢后幻肢痛病例進行資料整理，并結合文獻復習，綜合分析病例特點、治療方案和效果，希望提高對本病的認識，以期對幻肢痛有更好的預見性和應對力。

臨床資料

1一般資料患者男性，30歲，身高170cm，體重98kg。2019年12月26日在工作中被10千伏高壓電擊傷，傷及軀干、雙上肢，傷后從2m高臺階摔下，左肩著地，神志清楚，傷后3h送達筆者醫(yī)院救治。以“10千伏電擊傷8%，Ⅲ度，軀干及雙上肢”之診斷收住入院。患者否認傳染病史，否認食物、藥物過敏史，無疫水、疫源接觸史，無吸煙、飲酒、吸毒史，無家族遺傳病史。入院時體溫37℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，無創(chuàng)血壓179/118mmHg。軀干創(chuàng)面黃色焦痂覆蓋，部分痂皮裂開處基底可見脂肪組織外露，面積約2%；右手環(huán)指掌側及小指橈側黑色痂皮覆蓋，部分痂皮脫落處創(chuàng)基蒼白，干燥無滲血，指端血運稍差，面積約1%；左肩關節(jié)輕微腫脹，局部壓痛陽性，肩關節(jié)活動受限。左前臂腫脹明顯，前臂中段以黃色焦痂覆蓋，質硬，腕關節(jié)處肢體變細，可見栓塞血管網，大魚際肌處可見一電擊傷“入口”，皮下及肌肉組織往外翻出，呈炭黑色，面積約5%(圖1a)，尺、橈動脈搏動消失，前臂中段以遠蒼白無血運及特定感覺。急查頭顱CT示無異常。

2治療與結果因左前臂腫脹明顯，張力高，肢端無血運，為防止出現肢體進一步壞死，于傷后8h在床旁行左前臂切開減張術。切開后見左腕尺側至前臂中上段皮下組織蒼白無血運，肌肉組織灰暗。術后患肢張力降低，肢端血運仍差，左上肢螺旋CT血管造影(CTA)示：前臂血管封閉(圖1b)。2019年12月27日在全麻下探查左前臂直至肩關節(jié)處，見肱橈肌、掌長肌、指淺屈肌、旋后肌、旋前圓肌、指深屈肌、拇長屈肌、拇長展肌、拇長伸肌等肌肉均為灰暗色，組織無血運；肱二頭肌部分肌束缺血壞死(圖1d)；尺、橈動脈自肘關節(jié)肱動脈分叉處完全栓塞，尺、橈靜脈自肘關節(jié)以遠完全栓塞，探查結果與術前的CT檢查(圖1c)和CTA檢查(圖1b)相吻合?；颊咭褵o保肢條件，故行“左上肢血管神經探查，肘關節(jié)離斷斷端修整皮瓣成形術，腹部、右手清創(chuàng)及血管神經探查皮瓣成形+削痂負壓引流術”。

患者術后病情穩(wěn)定，予以補液、抗感染、止血、營養(yǎng)支持等治療，手術當天麻醉清醒后就出現了明顯的幻肢痛，疼痛劇烈，最強烈時疼痛數字評分(NRS)達9分。予以杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射，癥狀緩解，短暫入睡，約3h后再次表示疼痛無法忍受，予以心理治療、殘肢換藥等方法，NRS仍達5～8分，安靜及夜間疼痛加劇，難以入睡，精神食欲極差，一直痛苦面容，予以長期醫(yī)囑諾芬待因緩釋片0.75g口服1次/晚(睡前)，術后1周時，患者殘端修復較好，無明顯感染癥狀(圖1e)，但直到術后15d，殘肢痛癥狀才明顯改善，停止長期口服諾芬待因緩釋片。

患者后續(xù)還進行了4次手術，分別于2020年1月7日在全麻下行腹部右手創(chuàng)面清創(chuàng)負壓吸引術+左腋下創(chuàng)面清創(chuàng)任意皮瓣轉移術；2020年1月17日在全麻下行左上肢殘端清創(chuàng)負壓引流，右手清創(chuàng)植皮負壓引流術，左腹部創(chuàng)面清創(chuàng)自體網狀皮植皮+頭部取皮術；2020年1月23日在全麻下行左上臂殘端清創(chuàng)負壓吸引+腹部、右手換藥術；2020年2月4日在全麻下行左上肢殘端清創(chuàng)植皮+頭部取皮術+皮瓣成形術。治療期間，患者幻肢痛仍持續(xù)存在，但可不依賴長期藥物止痛，當NRS達到6分時才執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑諾芬待因緩釋片0.75g口服，1次。

患者于2020年3月1日治愈出院，出院時左上肢殘端術區(qū)已基本愈合(圖1f)，自述仍有不規(guī)律的殘肢痛，但能忍受。醫(yī)囑功能鍛煉，按時復診。

圖1 a.患者入院時左上肢受傷情況；b.患者術前左上肢血管成像CTA檢查; c.術前左上肢CT平掃；d.術中左上肢探查情況；e.左上肢截肢術后7d；f.出院時左上肢情況

討 論

幻肢痛即肢幻痛覺，指患者主觀感覺已被截除的肢體仍然存在，并伴有不同程度的痛感，表現為絞榨痛、擠壓痛、刀割樣痛、鉆孔樣痛等[6-8]。本例患者即認為被截除的左前臂還存在，并且疼痛難忍，時而呈刀割樣痛，時而呈鉆孔樣痛，是典型的幻肢痛表現，診斷明確。

幻肢痛曾經被認為是一種精神及心理疾病，因為患者往往還沒有做好截肢的心理準備即實施了截肢手術，同時還要面對術后疼痛、感染、身體殘缺、角色適應困難等問題，在這種身心雙重傷害下所產生的心理問題往往會促使幻肢痛的發(fā)生，而孤獨、焦慮、抑郁、壓力、恐懼等又會進一步加劇幻肢痛[9，5]?，F在大多數人認為幻肢痛是一種頑固的神經病理性疼痛[10]，其發(fā)病機制包括外周機制假說和中樞機制假說[11]。這些機制的假說認為,患者截肢后，局部神經首先受到損害，接著會引起截肢部位周圍的一系列變化，然后導致中樞神經系統(tǒng)功能重組，最后產生幻肢痛。研究還發(fā)現，上肢截肢是發(fā)生幻肢痛的高危因素之一[11]。本研究中患者年紀較輕，是家庭的主要勞動力，突然失去左前肢、身體落下了永遠的殘疾，這樣的結果讓他承受了巨大的痛苦和心理落差，而電擊傷和手術帶來的疼痛和經濟壓力等讓他遭受第二重打擊，加上截肢的左上肢正是幻肢痛的高發(fā)部位之一，這些因素或許是其幻肢痛發(fā)病早、癥狀重的原因。

對于幻肢痛的治療，目前還是對癥處理為主。2013年《中國神經病理性疼痛診療專家共識》對于神經病理性疼痛藥物治療的一線藥物有:鈣離子通道調節(jié)藥、三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥，曲馬多和其他阿片類藥物作為二線藥物使用?；颊咴谛g后當晚幻肢痛最為強烈，考慮到阿片藥物的成癮性及對呼吸功能的影響，選擇“杜非半量”聯合給藥(杜冷丁50mg+非那根25mg)，使用后有明顯的止痛效果，且無明顯的毒不良反應。杜冷丁通過激動阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是較安全有效的中樞鎮(zhèn)痛藥物；非那根是吩噻類抗組胺藥，輔助麻醉有鎮(zhèn)靜止吐的作用，“杜非半量”聯合使用可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少單一給藥的不良反應[12]。但是也有研究發(fā)現，阿片類藥物對幻肢痛的作用是有限的，止痛效果的持續(xù)時間不長，并且持續(xù)使用需要不斷增加劑量，這會增加成癮性的風險[13-14]。因此后續(xù)患者采用諾芬待因緩釋片每日睡前服用，其他時候的幻肢痛多采用筆者科室常規(guī)的心理護理方法[15-16]，如術區(qū)換藥，按摩，分散注意力的方式緩解，在術后15d幻肢痛癥狀才明顯好轉。

分析該例患者的治療情況，可以發(fā)現幻肢痛是重藥物、輕心理治療，效果不理想，患者在術后15d內均伴有明顯疼痛的癥狀，筆者猜測可能和心理治療較少有關。催眠、身心干預等心理治療方式對殘肢痛的治療均有明顯療效，但這需要專業(yè)人員實施，而目前這些專業(yè)人員普遍缺乏[9]。筆者采用的心理治療也是科室傳統(tǒng)的心理護理方法，而并非專業(yè)的心理治療師制定并實施的個性化方案，這是工作中需要重視并改進的重點部分。

回顧本文病例，前后共進行了5次手術，傷口的疼痛、截肢后的殘肢痛等均會導致患者對幻肢痛的判斷，所以臨床工作中應該特別仔細地問診，鼓勵患者積極表達疼痛的感受，將這些類型的疼痛與幻肢痛有效甄別，做出及時正確的處理，避免藥物濫用、錯用等。截肢是導致幻肢痛的主要原因，因此應最大限度地保留肢體，在有明確截肢指征后方可把握時機手術。該患者最初采取局部減張術，試圖緩解肢體張力，改善患肢血運，計劃擇期清創(chuàng)植皮以保留左上肢，但減張術后肢端血運差，前臂血管閉塞，無感覺，為了及時清除壞死組織，減少感染概率，于傷后第2天行截肢術。對術后的幻肢痛，筆者有預見性，但術前和患者在這方面的溝通較少，術前的溝通重點更傾向于麻醉的風險、術后感染等問題，以至于患者術后對幻肢痛很不理解，一度情緒十分抵觸。因此，這也是對筆者的一次很好的警示，在以后的工作中，遇到需截肢的患者術前應優(yōu)先告知術后幻肢痛的可能，讓患者有心理準備，積極配合后續(xù)治療。隨著整體醫(yī)療水平的提高，相信未來會有更多專業(yè)的心理方法單獨或聯合應用于幻肢痛的治療，為這一棘手的臨床難題帶來更有效的解決方法。