橫向復(fù)位器在股骨轉(zhuǎn)子下骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

姜 未，張曉明，劉文濤，林博文，李廣恒，胡新佳，徐忠世，程繼武

深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科(暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院)，廣東 深圳 518020

股骨轉(zhuǎn)子下通常是指小轉(zhuǎn)子至股骨干中上1/3交界處之間的區(qū)域，此處主要由骨皮質(zhì)構(gòu)成且應(yīng)力集中，決定了股骨轉(zhuǎn)子下骨折特點(diǎn)：(1)多由高能量損傷所致；(2)骨折愈合能力遠(yuǎn)弱于干骺端血供豐富的轉(zhuǎn)子間骨折；(3)術(shù)后內(nèi)固定失效概率較大等[1]。目前閉合復(fù)位髓內(nèi)固定已成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選方案，不僅能有效保護(hù)骨折端的血運(yùn)，且髓內(nèi)系統(tǒng)具備更好的力學(xué)穩(wěn)定性[2-3]。但由于大量肌群附著，導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下骨折移位明顯(近折端屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)、近端移位)，術(shù)中往往難以閉合復(fù)位[4-5]。不少學(xué)者報(bào)道了一些方法，嘗試閉合復(fù)位，如側(cè)臥位復(fù)位、頂棒推頂復(fù)位、Schanz針推頂、小切口鉗夾、小切口鋼絲捆綁等，取得了一定的效果，但仍有各自的缺陷[6]。針對(duì)以上情況，為更好地解決轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位難題，筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析2018年3月—2019年3月深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)的20例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，應(yīng)用橫向骨牽引復(fù)位技術(shù)，并設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的橫向骨牽引復(fù)位器，觀(guān)察記錄該組病例的術(shù)中復(fù)位時(shí)間、復(fù)位透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年Harris功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

材料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷明確；(2)使用橫向骨牽引復(fù)位器術(shù)中復(fù)位；(3)隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)骨關(guān)節(jié)炎；(3)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)合并其他部位骨折。

本組患者20例，男性12例，女性8例；年齡26～72歲，平均54.2歲。其中摔傷10例，道路交通傷7例，高處墜落傷3例。按Russell和Taylor分型，IA型6例，IB型5例，IIA型6例，IIB型3例。患者簽署知情同意書(shū)。

2 橫向復(fù)位器設(shè)計(jì)

骨牽引復(fù)位器(專(zhuān)利號(hào)：ZL2016 2 1147799.8)，由骨牽引針、頂棒套筒、橫桿及弧形調(diào)節(jié)桿組成，利用杠桿原理，將骨折兩端分別設(shè)定為復(fù)位參考端、復(fù)位端，將1、2號(hào)骨牽引針打入?yún)⒖级?，頂棒套筒套?號(hào)牽引針，連接1、2號(hào)骨牽引針于橫桿上并鎖定，再將3號(hào)骨牽引針打入復(fù)位端并牽引回拉，直至骨折復(fù)位對(duì)位滿(mǎn)意后將3號(hào)骨牽引針鎖定于橫桿上(圖1)。

圖1 橫向骨牽引復(fù)位器設(shè)計(jì)原理

3 手術(shù)方法

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者完善圍手術(shù)期檢查，如膝關(guān)節(jié) X 線(xiàn)片、CT 掃描等了解骨折形態(tài)，預(yù)約止痛、預(yù)防深靜脈血栓等治療。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，術(shù)前即行積累性康復(fù)訓(xùn)練。

3.2手術(shù)操作 常規(guī)行插管全麻，患者取牽引體位，利用縱向牽引糾正骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)移位。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視尋找骨折最大側(cè)方移位平面,在該平面內(nèi)安裝橫向骨牽引復(fù)位器。根據(jù)透視情況，選擇在骨折一端打入2根骨牽引針，頂棒套筒套入靠近骨折端的牽引針后，連接2根骨牽引針于橫桿上并鎖定，再將第3根骨牽引針打入骨折另一端并牽引回拉，直至骨折復(fù)位對(duì)位滿(mǎn)意后將第3根骨牽引針鎖定于橫桿上，C型臂透視再次確認(rèn)骨折復(fù)位,常規(guī)股骨髓內(nèi)釘操作。

3.3術(shù)后處理 術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，扶拐部分負(fù)重行走，12周后去拐負(fù)重。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查，行X線(xiàn)片檢查了解骨折愈合情況，并記錄Harris評(píng)分。

4 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中復(fù)位時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、切口長(zhǎng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月X線(xiàn)片復(fù)查，觀(guān)察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

20例患者均通過(guò)橫向骨牽引復(fù)位器成功完成股骨轉(zhuǎn)子下骨折的閉合復(fù)位且門(mén)診定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～14個(gè)月，平均13.2個(gè)月。術(shù)中復(fù)位時(shí)間為10～15min，平均13.5min；復(fù)位透視次數(shù)6～15次，平均9.2次；切口長(zhǎng)度5～7cm，平均6.1cm；骨折愈合時(shí)間11～15周，平均 13.9周；術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分80～95分，平均87.7分?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生髖內(nèi)翻、骨不連、內(nèi)固定失效、感染等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者男性，54歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折行骨牽引器微創(chuàng)復(fù)位固定。a、b.術(shù)前股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線(xiàn)片；c.牽引體位，透視尋找骨折最大側(cè)方移位平面；d.在最大移位平面內(nèi)安裝橫向復(fù)位器完成復(fù)位并臨時(shí)鎖定；e.透視確認(rèn)骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意并置入導(dǎo)針；f.加長(zhǎng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)置入

討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的閉合復(fù)位一直是臨床難點(diǎn)，很多術(shù)者在手術(shù)中采用手法復(fù)位，但大腿肌肉較多、股骨位置深，很難維持長(zhǎng)時(shí)間的閉合復(fù)位或無(wú)法完全復(fù)位。也有不少學(xué)者提出了股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位的方法，如側(cè)臥位復(fù)位、頂棒推頂復(fù)位、Schanz針推頂、小切口鉗夾、小切口鋼絲捆綁等，然而這些復(fù)位方法可重復(fù)性較低，并需持續(xù)透視，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了醫(yī)源性損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要一種操作簡(jiǎn)單、復(fù)位牢靠、透視次數(shù)少的新型牽引復(fù)位器械。筆者團(tuán)隊(duì)提出橫向骨牽引復(fù)位技術(shù)，并設(shè)計(jì)專(zhuān)有復(fù)位器系統(tǒng)，由特殊牽引針、頂棒套筒、橫桿及弧形調(diào)節(jié)桿組成。該復(fù)位器利用杠桿原理，通過(guò)2根牽引針將一骨折端固定于復(fù)位桿上，再利用第3根牽引針將另一骨折端牽引回拉復(fù)位固定于同一復(fù)位桿上。術(shù)中首先透視明確骨折最小移位透視平面，并在該平面內(nèi)該平面內(nèi)置入復(fù)位牽引針，橫向牽引復(fù)位骨折端，對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后鎖定復(fù)位器系統(tǒng)，完成后續(xù)操作。

本研究納入20例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，并應(yīng)用新的橫向骨牽引復(fù)位器完成術(shù)中閉合復(fù)位，最終隨訪(fǎng)記錄顯示該復(fù)位裝置優(yōu)勢(shì)明顯，其操作簡(jiǎn)便，復(fù)位可靠，平均復(fù)位時(shí)間13.5min左右，復(fù)位完成前的透視次數(shù)平均為9次左右。有研究提到側(cè)臥位復(fù)位技術(shù)，術(shù)中操作相對(duì)輕松，但側(cè)位透視問(wèn)題一直無(wú)法解決，透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間不可避免增加[7]。更重要的是當(dāng)復(fù)位器裝配完成后，后續(xù)內(nèi)固定操作無(wú)需手術(shù)醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線(xiàn)透視下，起到了更好的職業(yè)防護(hù)，這一點(diǎn)是頂棒推頂、Schanz針推頂技術(shù)達(dá)不到的[8]。本組患者均為閉合復(fù)位，故切口長(zhǎng)度相對(duì)微創(chuàng)，且保護(hù)了骨折端血運(yùn)，骨折愈合更快，平均14周左右，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)，患者骨折均愈合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，Harris評(píng)分優(yōu)良率95%以上。而小切口鉗夾、小切口鋼絲捆綁等技術(shù)，增加了切口，增加了術(shù)中出血量，更關(guān)鍵的是破壞了骨質(zhì)端的血運(yùn)，且存在一定股動(dòng)脈、股神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究也存在一定局限性。首先，該技術(shù)理論體系及操作規(guī)范流程尚需要進(jìn)一步明確；其次，樣本量少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步總結(jié)該技術(shù)療效；本研究并未設(shè)計(jì)相關(guān)對(duì)照，這也將成為本研究今后完善的方向。