彎角穿刺針椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效及預(yù)后研究

李凱華，李玉民，劉牛慶，吳俊賢

北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院骨科,北京 100123

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型[1-3]。手術(shù)是該疾病的重要治療方法，其中椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速的手術(shù)方法，該方法是將骨水泥注入病變椎體而達(dá)到恢復(fù)傷椎高度和強(qiáng)度的目的，其安全性和有效性已得到臨床證實(shí)[4-6]。雙側(cè)椎弓根入路是PVP的常規(guī)穿刺途徑，能夠保證骨水泥在椎體內(nèi)對稱分布，但存在手術(shù)時間長、增加輻射暴露量及骨水泥滲漏的風(fēng)險，且合并慢性疾病的老年患者可能無法耐受[7-8]。彎角穿刺針PVP是采用一種改良的PVP裝置，通過單側(cè)椎弓根入路也能夠保證骨水泥在椎體內(nèi)對稱分布[9-10]。但目前關(guān)于彎角穿刺針PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者中的研究甚少。本研究前瞻性研究2017年1月—2019年6月筆者醫(yī)院治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎患者100例，初步探討彎角穿刺針PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折療效及預(yù)后，以期為該疾病PVP治療的手術(shù)方式選擇提供一定參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)合并骨質(zhì)疏松癥；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸腰椎創(chuàng)傷史；(2)存在導(dǎo)致胸腰椎骨折的基礎(chǔ)疾病；(3)存在椎體成形術(shù)禁忌證等。

本組骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為普通穿刺PVP組和彎角穿刺針PVP組，各50例。普通穿刺PVP組行常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP治療，彎角穿刺針PVP組行彎角穿刺針PVP治療。普通穿刺PVP組男性12例，女性38例；年齡65～82歲，平均68.8歲；扭傷30例，摔傷20例；骨折部位：T118例，T1218例，L120例，L24例。彎角穿刺針PVP組男性10例，女性40例；年齡64～83歲，平均69.7歲；扭傷27例，摔傷23例；骨折部位：T116例，T1220例，L121例，T23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(DZKEC-KY-2016-147)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

彎角穿刺針PVP組：患者取合適俯臥位，胸前墊一高度合適的軟枕，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位，確定椎弓根部位具體的進(jìn)針位置，做好標(biāo)記。局部麻醉后，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，在X線機(jī)透視引導(dǎo)下，當(dāng)穿刺針尖達(dá)到椎體前1/3位置時立即停止穿刺操作，將針芯拔出，然后放入導(dǎo)針，隨后在放置的導(dǎo)針引導(dǎo)下建立工作通道。將彎角穿刺針置入工作通道穿刺至對側(cè)，再將彎角穿刺針拔出，將骨水泥輸送導(dǎo)管放置于工作通道至椎體對側(cè)。當(dāng)骨水泥處于拔絲狀態(tài)時，將其注射至輸送導(dǎo)管中，操作時一邊注射骨水泥，一邊回撤輸送導(dǎo)管，水泥灌注的順序?yàn)樽刁w對側(cè)、椎體中部及同側(cè)。當(dāng)骨水泥處于凝固狀態(tài)時，將工作通道拔除，最后在穿刺部位行常規(guī)包扎加壓，加壓時間約10min，手術(shù)操作結(jié)束。

普通穿刺PVP組：經(jīng)單側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，建立工作通道后僅在穿刺側(cè)注入骨水泥；余同彎角穿刺PVP組。經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，先于一側(cè)注射骨水泥，當(dāng)一側(cè)骨水泥填充好后，X線透視，若骨水泥分布滿意，手術(shù)結(jié)束；若骨水泥分布不滿意，行對側(cè)注射骨水泥。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率。(2)視覺模擬評分(VAS)：采用VAS評價患者疼痛程度，分值越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重。觀察術(shù)前、術(shù)后1周及3個月時的VAS。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：采用ODI胸腰椎功能狀況，評分越高，表明功能越差。觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周及3個月時的ODI。(4)傷椎相對高度和傷椎Cobb角：觀察術(shù)前、術(shù)后1周及3個月時的傷椎相對高度和傷椎Cobb角。(5)術(shù)后隨訪12個月，觀察上述指標(biāo)預(yù)后情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

與普通穿刺PVP組比較，彎角針穿刺PVP組患者手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，骨水泥注入量減少，骨水泥滲漏率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)前兩組患者VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及3個月，兩組患者VAS較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)前兩組患者ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及3個月，兩組患者ODI較術(shù)前均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)前兩組患者傷椎相對高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及3個月，兩組患者傷椎相對高度較術(shù)前均增加(P<0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。術(shù)前兩組患者傷椎Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周及3個月兩組患者傷椎Cobb角較術(shù)前均減小(P<0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較分)

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI比較

表4 兩組患者手術(shù)前后傷椎相對高度比較

表5 兩組患者手術(shù)前后傷椎Cobb角比較

術(shù)后電話和回醫(yī)院相結(jié)合隨訪12個月，兩組患者均未出現(xiàn)椎體高度丟失、繼發(fā)性后凹畸形、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，預(yù)后良好。典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，83歲，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛2周，行L1椎體雙側(cè)PVP。a.術(shù)前腰椎MRI脂肪抑制像示L1椎體壓縮骨折；b.術(shù)中行普通穿刺，單側(cè)注射骨水泥分布不滿意，行雙側(cè)注射；c、d.術(shù)后復(fù)查腰椎X線片正側(cè)位,示骨水泥分布滿意

圖2 患者男性，72歲，自訴彎腰拖地后出現(xiàn)腰部疼痛1周，行T12椎體彎角穿刺針PVP。a.術(shù)前腰椎MRI脂肪抑制像示T12椎體壓縮骨折；b.術(shù)中行彎角穿刺針PVP；c、d.術(shù)后復(fù)查腰椎X線片正側(cè)位,示骨水泥分布滿意; e.彎針照片

討 論

PVP是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的有效治療方法，通過向椎體注入骨水泥恢復(fù)傷椎高度和強(qiáng)度，改善患者疼痛癥狀，并恢復(fù)胸腰椎功能[11-12]。因此，選擇既能使骨水泥在椎體對稱分布以保證治療療效，又能縮短手術(shù)時間、減少骨水泥滲漏的穿刺路徑具有重要意義。

本研究中與普通雙側(cè)穿刺PVP組比較，彎角穿刺針PVP組患者手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，骨水泥注入量減少，骨水泥滲漏率降低，較普通雙側(cè)穿刺PVP具有更明顯優(yōu)勢。彎角穿刺針PVP治療時應(yīng)用的改良PVP裝置能夠通過單側(cè)穿刺而實(shí)現(xiàn)骨水泥在椎體兩側(cè)對稱分布，因只需要進(jìn)行單側(cè)穿刺，因此能夠縮短手術(shù)時間和減少骨水泥注入量，并且創(chuàng)傷小，從而減少術(shù)中出血量。另外，骨水泥注入量是進(jìn)行PVP治療操作過程中骨水泥滲漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素[13]，彎角穿刺針PVP組患者骨水泥注入量少于普通雙側(cè)穿刺PVP組，其骨水泥滲漏發(fā)生率也會隨之降低。

比較手術(shù)前后療效相關(guān)指標(biāo)顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周及3個月時ODI降低，傷椎相對高度增加，傷椎Cobb角減小，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪12個月，兩組患者均未出現(xiàn)椎體高度丟失、繼發(fā)性后凹畸形、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，預(yù)后良好。這些結(jié)果均表明彎角穿刺針PVP與普通雙側(cè)穿刺PVP組治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折均能取得良好的臨床療效和預(yù)后，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，兩組患者穿刺路徑的手術(shù)方式均能夠達(dá)到骨水泥在椎體兩側(cè)對稱分布狀態(tài)，注入的骨水泥在聚合反應(yīng)時產(chǎn)生的熱能能夠?qū)е鹿撬嘀車M織壞死，從而使疼痛癥狀緩解甚至基本消失[14]，而且骨水泥凝固后具有一定的強(qiáng)度，能夠使傷椎椎體得到有效支撐，由此維持脊柱平衡，恢復(fù)胸腰椎功能[15]。

綜上所述，對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，應(yīng)用彎角穿刺針PVP治療在取得明顯改善疼痛癥狀、恢復(fù)胸腰椎相關(guān)高度及恢復(fù)胸腰椎功能的療效和良好預(yù)后的同時，能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少骨水泥注入量，并降低骨水泥滲漏率。但限于本課題組經(jīng)費(fèi)影響，本研究僅采取X線檢測，未能通過CT、MRI等檢查準(zhǔn)確評價骨水泥分布狀況。此外，本課題小組樣本量較少，尚缺乏一定說服力。因此，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并且爭取更多的經(jīng)費(fèi)為患者進(jìn)行CT、MRI更準(zhǔn)確的檢查。