生物多糖膠液預(yù)防凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后再粘連的療效觀察

陳孫裕 肖展豪 王建坤

凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)囊粘連為特點的疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。凍結(jié)肩發(fā)病時間比較長，夜間疼痛明顯，影響睡眠質(zhì)量，較其他疾病更容易引發(fā)焦慮、抑郁等[1]。凍結(jié)肩的臨床治療目的是為了有效緩解疼痛、早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解手術(shù)是治療凍結(jié)肩的有效手段，能獲得滿意的療效，但術(shù)后繼發(fā)性粘連是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的常見并發(fā)癥[2-3]，且恢復(fù)較為困難，需要外科干預(yù)及長時間康復(fù)治療[4]。因此，如何防止肩關(guān)節(jié)術(shù)后的再粘連是我們需要關(guān)注的重點問題，本研究采用關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)結(jié)合生物多糖膠液沖洗治療凍結(jié)肩，對比研究生物多糖膠液對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、功能評分及疼痛的影響，評價臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意（2016020），研究對象均簽署知情同意書。于2016 年3 月至2018 年11 月，共收治凍結(jié)肩患者68例，病程5～10 個月，平均病程7.1 個月，屬于凍結(jié)期。采用信封法將患者隨機分組，分為觀察組（使用生物多糖膠液）及對照組（未使用藥物），每組各34 例，兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)活動受限，出現(xiàn)靜息疼、夜間痛，影響睡眠；②肩關(guān)節(jié)MRI 檢查顯示肩關(guān)節(jié)肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚，喙突下脂肪三角閉合[5]；③所有病例經(jīng)5～6 個月以上保守治療，無效后予以手術(shù)；④由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)；⑤術(shù)后由同一康復(fù)師指導(dǎo)功能鍛煉；⑥同一隨訪人員，由患者填寫評分表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并甲狀腺功能異常、糖尿病、頸椎病等疾?。虎芎喜⒓缧渌毫?、肩關(guān)節(jié)脫位；⑤肱骨近端骨折；⑥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；⑦肩關(guān)節(jié)周圍感染；⑧拒絕接受本項研究，或無法遵從康復(fù)計劃者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用側(cè)臥位，手術(shù)均在全麻氣管插管及臂叢麻聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)外展45°，前屈15°牽引，建立肩關(guān)節(jié)前、后及前外側(cè)入路，探查肩峰下關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)腔，可見關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血，肩胛下肌周圍粘連明顯（見圖1A），同時注意排除有無肩袖、盂唇損傷。采用射頻刀及刨削刀清理肩袖間隙，松解肩胛下肌周圍粘連組織（見圖1B），切斷喙肱韌帶，360°松解關(guān)節(jié)囊（見圖1C）[6]。進(jìn)入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，若有肩峰撞擊，適度肩峰成形，進(jìn)一步檢查肩袖表面，若合并肩袖損傷則進(jìn)行病例剔除。松牽引帶，全范圍活動肩關(guān)節(jié)，注意避免暴力松解。完畢后，再次進(jìn)入盂肱間隙，射頻刀止血，觀察組穿入穿刺針，將生物多糖沖洗膠液（術(shù)泰舒，貴州金玖生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：黔食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2010 第2640060 號）100 mL 打入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗（見圖1D），活動肩關(guān)節(jié)后縫合皮膚切口，對照組止血后直接縫合皮膚切口。

圖1 A.鏡下探查；B.射頻刀清理；C.360°松解；D.注入生物多糖膠液

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即刻開始被動前屈、外展及內(nèi)外旋活動，在可以忍受的疼痛范圍內(nèi)，牽拉肩關(guān)節(jié)到各方向的最大限度，每天2組，每組10 次，活動后冰敷10 min。術(shù)后1 d 開始下床進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動與被動訓(xùn)練，如爬墻訓(xùn)練、鐘擺練習(xí)等，每天3～5 組，每組10 次。

1.5 評價指標(biāo)

觀察患者術(shù)后傷口恢復(fù)情況，有無感染、過敏反應(yīng)。所有患者術(shù)前、術(shù)后6 個月時進(jìn)行疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分，美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分，美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分。VAS 評分總分10 分，得分越高，疼痛越明顯，7～10 分為重度，4～6 分為中度，0～3 分為輕度，0 分表示無痛。ASES 評分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA評分包括患者疼痛、功能活動、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力及滿意度方面，共35 分：≥28 分被認(rèn)為是滿意，＜28 分被認(rèn)為不滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。性別分布采用檢驗，連續(xù)變量如VAS 評分、ASES 評分、肩關(guān)節(jié)活動度、年齡、術(shù)前病程等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有納入觀察病例均獲得門診隨訪，隨訪時間6～9 個月，平均為7.3 個月。術(shù)前VAS 評分、ASES 評分及UCLA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2，分組具有可比性。凍結(jié)肩患者均行關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)，手術(shù)時間0.5～1.0 h，平均為0.8 h；術(shù)中出血量5～10 mL，平均為7mL；住院時間3～5 d，平均4 d。術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)感染、過敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、繼發(fā)性關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

通過術(shù)前、術(shù)后6 個月對比研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS 評分由術(shù)前（8.1±0.5）分下降至（0.9±0.4）分（t=65.564，P＜0.05），對照組由術(shù)前（8.3±0.4）分下降至（1.0±0.2）分（t=95.183，P＜0.05）。觀察組ASES 評分由術(shù)前（55.4±4.5）分改善為（93.3±2.6）分（t=42.522，P＜0.05），對照組ASES評分由術(shù)前（57.1±4.2）分改善為（82.5±3.1）分（t=28.372，P＜0.05）。觀察組UCLA 評分由術(shù)前（13.5±2.2）分改善為（30.3±1.6）分（t=36.012，P＜0.05），對照組UCLA 評分由術(shù)前（12.9±2.4）分改善為（27.4±2.1）分（t=26.514，P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6 個月，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.304，P＞0.05），觀察組ASES評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.565，P＜0.05）。觀察組UCLA 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計意義（t=6.405，P＜0.05），見表2。

表2 不同時間點兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS 評分、ASES 評分及UCLA評分比較（，分）

表2 不同時間點兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS 評分、ASES 評分及UCLA評分比較（，分）

3 討論

凍結(jié)肩是運動醫(yī)學(xué)門診的常見病，多見于中老年人群，其病程遷延，呈自限性。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)炎性改變、關(guān)節(jié)囊纖維化、關(guān)節(jié)間隙變小，病變部位主要集中在旋轉(zhuǎn)間隙及喙肱韌帶。凍結(jié)肩的治療方法有多種，包括保守治療和外科手術(shù)，但康復(fù)訓(xùn)練是治療的重點，患肢功能的恢復(fù)離不開鍛煉。對于急性期患者，主要給予消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，并指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)，避免關(guān)節(jié)粘連。而肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動明顯受限者，可采用激素注射、關(guān)節(jié)囊液壓擴張、體外沖擊波、麻醉下手法松解等多種方法進(jìn)行治療，雖然這些方法能一定程度緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效較差，部分患者出現(xiàn)再粘連，并存留一定的功能受限[7-11]。關(guān)節(jié)鏡是目前治療凍結(jié)肩的主要手術(shù)方法，通過關(guān)節(jié)鏡直視下對受干擾的結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)松解，可以有效地縮短患者病痛時間，極大改善關(guān)節(jié)功能，尤其是對頑固性肩關(guān)節(jié)僵硬病例效果顯著。關(guān)節(jié)再粘連是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，達(dá)10%左右[12]，這種繼發(fā)性粘連無自愈性，治療更為困難，往往需要物理治療或手術(shù)治療干預(yù)。目前，對于術(shù)后繼發(fā)性粘連的臨床治療方面研究較少，Preston 等[13]采用高強度拉伸治療，術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連獲得良好得臨床療效，對于無效者建議采用更為廣泛的關(guān)節(jié)鏡下松解或者開放手術(shù)松解。

防粘連材料的應(yīng)用能夠減少手術(shù)后的粘連，這些材料應(yīng)具有良好的生物相容性，可降解，無毒副作用。目前，臨床報道應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的防粘連材料有高分子聚乳酸、殼多糖、透明質(zhì)酸鈉等，臨床報道效果顯著[14-16]。生物多糖膠液主要成分為羧甲基纖維素，在體內(nèi)可以完全吸收降解，與機體有良好的生物相容性，用于手術(shù)部位及組織創(chuàng)面的沖洗，在組織間形成生物屏障，保護正常組織的生物學(xué)活性，減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)組織修復(fù)，從而起到預(yù)防粘連的作用，在臨床上主要應(yīng)用于外科、骨科、婦產(chǎn)科及腔鏡手術(shù)等領(lǐng)域[17-19]，但預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的報道較少。賀倩蕓等[20]將生物多糖膠液應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)后功能評分及關(guān)節(jié)活動度改善，在踝關(guān)節(jié)粘連預(yù)防中的效果明顯。術(shù)后疼痛、再粘連是影響肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，本研究的特色之處在于采用關(guān)節(jié)鏡松解結(jié)合生物多糖膠液沖洗治療凍結(jié)肩，通過對比，結(jié)果顯示生物多糖膠液沖洗組的術(shù)后早期可以有效緩解疼痛，雖然術(shù)后6 個月兩組數(shù)據(jù)疼痛無明顯差異，但關(guān)節(jié)活動度及功能評分較對照組均有明顯改善，說明關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)中采用生物多糖膠液沖洗，能夠防止再粘連，有利于肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能活動的恢復(fù)。Ranalletta 等[3]中長期隨訪發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩松解術(shù)后6 個月內(nèi)臨床觀察數(shù)據(jù)發(fā)生變化，而6 個月以后數(shù)據(jù)相對穩(wěn)定，無顯著意義。因此，本研究未進(jìn)一步做長期隨訪研究。

總之，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)作為一種有效治療手段，目前較為廣泛地應(yīng)用于凍結(jié)肩松解治療，能夠有效縮短病程，減輕病痛。為防止術(shù)后出現(xiàn)再粘連，本研究在松解手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合使用生物多糖膠液沖洗，其效果顯著，能有效提高術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)再粘連。該方案創(chuàng)傷小，直視下精準(zhǔn)操作，術(shù)中應(yīng)用防止粘連生物多糖膠液，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。本研究為探索性臨床研究，樣本數(shù)偏小，對于生物多糖膠液的應(yīng)用還需進(jìn)一步行大樣本臨床長期隨訪研究。