同種異體骨板聯(lián)合ETO 在全髖關(guān)節(jié)翻修中的早期療效分析*

劉益宏 李楊洋 孔令超 唐魁韓 盧小龍 孫立

在全髖關(guān)節(jié)翻修中，對股骨假體固定牢靠、股骨髓腔內(nèi)骨水泥難以取出、術(shù)區(qū)視野顯露困難、股骨近端畸形等難題[1]，應(yīng)用大粗隆延長截骨術(shù)（extended trochanteric osteotomy，ETO）可以取得出色的臨床療效。

截骨塊的固定方式主要有鋼絲、鈦纜、大粗隆鋼板、記憶合金環(huán)抱器等，但以上方法均無法處理較大面積骨缺損，且存在應(yīng)力遮擋導(dǎo)致局部骨量丟失或應(yīng)力集中造成繼發(fā)性股骨骨折等問題。而同種異體骨板具備更接近宿主骨的彈性模量，在填補(bǔ)骨缺損的同時，還可以避免應(yīng)力集中，降低股骨骨折的發(fā)生率。但目前對于使用同種異體骨板固定截骨塊的報道較少[2]，因此，本研究回顧性收集貴州省人民醫(yī)院2014年2 月至2019 年2 月行全髖關(guān)節(jié)翻修，術(shù)中應(yīng)用ETO 技術(shù)，并使用同種異體骨板固定截骨塊的患者共31 例，對其相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共31 例，其中男17 例，女14 例，年齡37～83 歲，平均63.5 歲。所有患者均為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，初次置換股骨側(cè)假體類型均為生物型假體。觀察組為使用同種異體骨板與鈦纜固定截骨塊，對照組為僅使用鈦纜固定截骨塊。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)；②翻修原因為假體無菌性松動；③術(shù)中應(yīng)用ETO 技術(shù)；④固定方式為同種異體骨板結(jié)合鈦纜或僅使用鈦纜。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中考慮假體周圍感染可能；②采用其他固定方式；③隨訪資料不全；④失隨訪。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查骨盆平片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位平片、髖關(guān)節(jié)CT、骨密度，必要時行髖關(guān)節(jié)3D 模型打印以明確骨缺損類型及程度，行雙下肢全長片測量雙下肢長度差等；常規(guī)檢查白細(xì)胞、血沉、C 反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)排除感染。

1.4 手術(shù)方法

全麻成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，患者健側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下、筋膜層，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，常規(guī)取關(guān)節(jié)液及假體周圍組織送術(shù)中冰凍排除感染。內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)下肢，脫位髖關(guān)節(jié)，取下股骨頭，清理髖臼及股骨側(cè)增生疤痕及骨組織。股骨側(cè)行大粗隆延長截骨術(shù)，截骨起始處位于股骨大粗隆上緣，斜向下方截骨，截骨遠(yuǎn)端根據(jù)術(shù)前X 線片規(guī)劃決定，截骨塊寬度約為股骨干周徑的1/3，保持后內(nèi)側(cè)骨膜連續(xù)，用拔出器取出股骨柄。髖臼側(cè)以電鉆鉆孔取出內(nèi)襯，完整取出臼杯，打磨髖臼，1 g 萬古霉素粉末撒至髖臼處，安裝臼杯及內(nèi)襯。股骨髓腔擴(kuò)髓并試模后，以1 g 萬古霉素混合生理鹽水稀釋至10 mL 注入股骨髓腔內(nèi)，安裝股骨柄，復(fù)位截骨塊，觀察組以同種異體骨板置于股骨干外側(cè)和（或）前側(cè)，骨板遠(yuǎn)端應(yīng)超過截骨遠(yuǎn)端，以鈦纜依次從小轉(zhuǎn)子水平捆扎至截骨遠(yuǎn)端稍遠(yuǎn)處。對照組以鈦纜自小轉(zhuǎn)子水平依次捆扎至截骨終點近端。安裝陶瓷球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)張力適中，屈髖90°、內(nèi)旋40°無脫位，截骨塊無松動、移位。術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端放置引流管1 根，逐層縫合。術(shù)后即刻C 臂機(jī)透視見假體位置良好，壓配滿意，截骨塊無移位，骨板及鈦纜固定在位。

1.5 圍手術(shù)期處理

手術(shù)開始前30 min 預(yù)防性使用抗生素1 次，若手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中追加使用抗生素1 次，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，必要時可延長至1 周；術(shù)后2 d 開始常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝，配合使用下肢氣壓靜脈泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d 內(nèi)拔除引流管。術(shù)后拔除引流管后可扶助行器部分負(fù)重，定期復(fù)查，視復(fù)查情況決定完全負(fù)重時間。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年及之后每年定期門診復(fù)查。

1.6 觀察指標(biāo)

所有患者均常規(guī)術(shù)后即刻復(fù)查床旁X 線片，隨訪定期復(fù)查雙下肢全長片、骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，并與術(shù)后床旁X 線片進(jìn)行比較，同時行Harris 評分、髖關(guān)節(jié)功能檢查，了解髖關(guān)節(jié)功能、截骨塊愈合情況及假體穩(wěn)定性。X 線片顯示截骨處出現(xiàn)橋接骨小梁為截骨塊愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)對比采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)對比采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料

兩組患者術(shù)中關(guān)節(jié)液及假體周圍組織冰凍檢查：中性粒細(xì)胞數(shù)量均＜5 個/高倍鏡視野下，可排除假體周圍感染；兩組患者在年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組骨密度值低于對照組（見表1）。

表1 兩組患者手術(shù)一般資料比較（）

2.2 術(shù)后資料

患者獲得隨訪12～67 個月，平均33.8 個月。兩組患者均在術(shù)后3 d 內(nèi)拔除引流管，14 d 左右傷口常規(guī)拆線，愈合良好；隨訪期間無明顯假體松動、截骨塊移位、假體周圍骨折、假體周圍感染等術(shù)后并發(fā)癥。對照組1 例患者術(shù)后1年出現(xiàn)髖部疼痛、行走稍受限，服用依托考昔后疼痛緩解，復(fù)查X 線片未見明顯假體松動、截骨塊移位等表現(xiàn)。觀察組截骨塊愈合時間較對照組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。觀察組及對照組術(shù)前和末次隨訪Harris評分較術(shù)前均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前Harris 評分組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后觀察組Harris 評分明顯優(yōu)于對照組（見表2）。

表2 兩組患者Harris 評分統(tǒng)計（，分）

典型病例：患者，男，65 歲。因右側(cè)髖關(guān)節(jié)假體無菌性松動行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中使用ETO 并聯(lián)合使用骨板（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前：股骨柄突出于股骨外側(cè)皮質(zhì)；B.術(shù)后4 個月：截骨線稍模糊、少量骨痂形成；C.術(shù)后9 個月：連續(xù)性骨痂通過截骨線；D.術(shù)后2 年：假體位置良好，骨塊完全愈合；E.術(shù)中為糾正股骨近端畸形行ETO；F.ETO 后安裝股骨假體

3 討論

3.1 股骨截骨方式的選擇

在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修的時候，我們常發(fā)現(xiàn)股骨柄難以取出、股骨髓腔內(nèi)骨水泥無法徹底清除、手術(shù)視野顯露不足、股骨近端畸形矯正困難、外展肌力臂需調(diào)整等問題，需要使用股骨截骨的方式處理。常用的截骨方式包括：大粗隆延長截骨、大粗隆滑移截骨、縱行劈裂截骨等方式。大粗隆延長截骨術(shù)的優(yōu)點[3]在于充分暴露術(shù)區(qū)視野、較好地保留大粗隆血供、利于截骨塊愈合、可調(diào)整外展肌力臂。但在臨床應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)并發(fā)癥[4]，包括截骨塊不愈合或延遲愈合、截骨塊移位、股骨干骨折等。大粗隆延長截骨術(shù)已盡量減少軟組織松解，可以保持股外側(cè)肌的完整性以減少對大粗隆部血供的破壞，但仍有一定的截骨塊不愈合、延遲愈合的發(fā)生率。而且有文獻(xiàn)指出[5]，翻修時使用骨水泥型股骨假體可能會導(dǎo)致部分骨水泥滲入截骨塊與股骨干之間，影響截骨塊血供，進(jìn)而造成截骨塊的愈合不良。因此我科在翻修中應(yīng)用大粗隆延長截骨術(shù)時，均選用非骨水泥型股骨柄，且在截骨時保留了截骨塊后方骨膜的完整性，可以進(jìn)一步促進(jìn)截骨塊愈合。截骨塊出現(xiàn)松動、移位、下沉等情況，多數(shù)因為固定不牢靠所致。在進(jìn)行股骨截骨的時候，應(yīng)采用斜形截骨面，增加截骨塊與股骨之間的接觸面積，必要時還可取自體骨填塞至兩者之間的空隙，既可以促進(jìn)骨的愈合，還能夠增大摩擦力，使截骨塊取得更好的穩(wěn)定性。術(shù)中股骨干骨折多見于取出與打入股骨假體的時候，分析其原因為股骨經(jīng)過大粗隆延長截骨后抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)度降低，且截骨塊遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯的“應(yīng)力臺階”；在打入股骨假體時，可在復(fù)位截骨塊并且牢靠固定后再安裝股骨假體，若患者骨質(zhì)條件較差，在股骨中遠(yuǎn)端捆扎鋼絲或鈦纜可降低術(shù)中骨折的發(fā)生率。本研究中無1 例患者出現(xiàn)大粗隆延長截骨的并發(fā)癥，證實該技術(shù)具備良好的臨床應(yīng)用價值。

3.2 同種異體骨板的優(yōu)缺點

在翻修的時候，我們常發(fā)現(xiàn)股骨假體周圍存在大量骨缺損，應(yīng)用大粗隆延長截骨術(shù)會造成這種趨勢的加大，同時截骨后存在截骨塊延遲及不愈合的可能。在翻修時使用鋼絲、鈦纜或鋼板固定，由于局部應(yīng)力集中易導(dǎo)致截骨塊或股骨骨折，也會因為應(yīng)力遮擋致使骨量丟失、截骨塊不愈合趨勢加劇[6]。而使用同種異體骨板可以將應(yīng)力分散至骨板與股骨的整個接觸面，也由于其具有與宿主骨相近的彈性模量，能夠最大限度降低應(yīng)力遮擋與應(yīng)力集中的影響，應(yīng)用于大量骨缺損的情況仍能有較好的臨床療效[7]。同種異體骨板通過增加了對股骨假體的壓配力，為假體提供良好的早期穩(wěn)定性[8]，能夠幫助患者早期下地進(jìn)行功能康復(fù)。但同種異體骨板存在一定程度的免疫排斥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為傷口持續(xù)滲液、傷口延遲愈合、截骨塊延遲愈合或不愈合等。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，目前對于同種異體骨板的制備采用深凍技術(shù)，在降低免疫原性的同時保留一定的骨強(qiáng)度，因此我們也稱同種異體骨板為“生物型鋼板”。我們不能僅憑借骨密度值作為骨板的應(yīng)用依據(jù)，更重要的是在術(shù)中對股骨骨質(zhì)進(jìn)行仔細(xì)研判，這對術(shù)者提出了更高的要求。同種異體骨板優(yōu)異的臨床效果已經(jīng)在國內(nèi)外近期的臨床實踐中得到驗證[9-11]，本研究中所有患者均未出現(xiàn)傷口滲液、感染等骨板免疫排斥反應(yīng)。但本研究中部分患者出現(xiàn)截骨塊愈合時間較股骨骨折愈合時間明顯延長，分析原因如下[12]：①翻修患者經(jīng)過多次手術(shù)，股骨血供減少；②翻修患者術(shù)后康復(fù)期較長，患肢完全負(fù)重時間晚，股骨所受應(yīng)力刺激小；③同種異體骨板仍殘留輕微免疫排斥反應(yīng)，影響截骨塊愈合。對于上述原因的探索也是筆者下一步研究的方向。

綜上所述，同種異體骨板作為良好的生物型固定材料，聯(lián)合ETO 應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，能夠恢復(fù)骨量、填補(bǔ)骨缺損、加強(qiáng)假體與骨的壓配力量，從而提供良好的假體早期穩(wěn)定性，幫助患者早期下地功能康復(fù)，取得較為出色的早期臨床療效，而對于其中遠(yuǎn)期臨床療效尚需進(jìn)一步觀察。