后路間接減壓治療合并中重度脊髓損傷胸腰椎爆裂骨折的指征和療效*

羅偉斌 林勇 孫春喜 潘敏成 曾廣輝 龍厚清

胸腰椎骨折是最為常見的脊柱骨折，約占脊柱骨折的90%，其中50%為爆裂性骨折[1-2]。后路骨折復位內(nèi)固定術已成為胸腰椎爆裂性骨折的常規(guī)治療手段。對于伴有神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折的手術治療，通常有兩種手術策略：直接減壓和間接減壓[3]。直接減壓是指通過椎板切除減壓，該方式可獲得充分的神經(jīng)減壓，但其破壞了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，導致脊柱不穩(wěn)的加劇和內(nèi)固定失敗的風險增高[4]。間接減壓是利用體位或椎弓根釘復位傷椎的同時，利用后縱韌帶的張力作用復位突入椎管的骨折塊，此外，纖維環(huán)與終板之間的縱向附著力也對椎體后壁骨折的間接復位起重要作用[5-6]。研究表明，對于輕度神經(jīng)功能損傷的患者，通常間接減壓可以取得良好的效果[4]。然而，對于伴有中重度神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折患者，兩種減壓方法的適應證和療效尚存在較大爭議[7-8]。本研究將探討對于中重度脊髓損傷的胸腰椎骨折，采用后路短節(jié)段內(nèi)固定及間接減壓手術治療的適應證和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①胸腰椎（T11-L2）單一節(jié)段爆裂性骨折，有1 年以上的完整隨訪資料；②伴有神經(jīng)功能損傷（Frankel A-C 級）；③術前MRI 提示后縱韌帶完整；④年齡＜60 歲。排除標準：①既往脊柱病史，如脊柱畸形、脊柱結(jié)核/感染、手術史等；②骨質(zhì)疏松或病理性骨折；③肥胖患者。

2013 年1 月至2015 年12 月，共有46 例胸腰椎骨折手術治療的患者符合入組標準。其中，男29 例，女17 例，年齡19～57 歲，所有患者均具有1 年以上的完整隨訪資料。本研究將Frankel A-C 級的患者作為中重度神經(jīng)功能損傷（middle-severe neurological deficit），其中Frankel A 級11 例，F(xiàn)rankel B 級22 例，F(xiàn)rankel C 級13 例。根據(jù)不同減壓手術方式分為直接減壓（direct decompression，DD 組）與間接減壓（indirect decompression，ID 組）兩組。其中，直接減壓組病例數(shù)為22 例，間接減壓組24 例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，取俯臥位，胸部及兩側(cè)髂前部枕墊使得腹部懸空，減少出血及進行體位復位。透視下定位骨折椎，取后正中入路，采用橫突中線與上關節(jié)突外緣交點即“人字嵴”頂點作為進釘點，在傷椎上下節(jié)段的雙側(cè)分別置入單軸椎弓根螺釘，術中透視確保進釘位置與方向的準確性。安裝預先折彎的連接棒及螺帽，用撐開器緩慢撐開骨折椎體上下的椎弓根螺釘，以達到恢復后縱韌帶張力，從而復位骨折與間接減壓的目的。透視確認椎體高度及生理曲度基本恢復，傷椎椎體后壁恢復平整。術中放置傷口引流，術后在引流小于50 mL/d 后拔除引流管，并佩戴外固定支具下地活動至術后3 個月復查。

直接減壓組患者在置入椎弓根螺釘后，行椎板間開窗或半椎板切除減壓，安裝預彎的連接棒及螺帽，用撐開器緩慢撐開骨折椎體上下的椎弓根螺釘，并視骨塊侵占椎管程度選擇性使用“L”形嵌入器將突入椎管的骨折塊回納入椎體內(nèi)。余同前文所述。

1.3 評價方法

①圍手術期情況：評價兩組患者的手術時間、圍術期出血量及術后并發(fā)癥等情況。其中圍術期出血量為術中出血量+術后引流出血量。

②影像學評價：分別于手術前/后測量側(cè)位X 線片上椎體前緣高度（anterior vertebral height，AVH）、椎體后緣高度（posterior vertebral height，PVH）及局部后凸Cobb 角（local kyphotic angle，LKA）等影像學評價指標。其中，局部后凸角度為傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的Cobb 角[9]。

③功能評分：分別于術前，術后3 個月、6 個月、1 年等時間點評價兩組患者的神經(jīng)功能改善情況（Frankel 評分）[10]、疼痛緩解評分（VAS 評分）與Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI評分）[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標準差，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均在外傷骨折后3 d 內(nèi)進行手術，經(jīng)12～34個月（平均17.8 個月）隨訪，無脊髓神經(jīng)損傷、心血管意外或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。間接減壓組手術時間（69.04±13.84）min 明顯短于直接減壓組（94.59±16.40）min（P＜0.05）。間接減壓組圍手術期出血量（167.08±63.21）mL明顯少于直接減壓組（330.45±128.64）mL（P＜0.05）。

兩組患者術后影像學指標及VAS 評分、ODI 評分均較術前明顯改善（P＜0.05），但兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），F(xiàn)rankel 評分可見術后較術前評分高的人數(shù)較多（見表1-4）。

表1 兩組間手術前后影像學參數(shù)對比

表2 兩組間手術前后VAS 評分對比（）

表2 兩組間手術前后VAS 評分對比（）

注：#與術前比較，P＜0.05。

表3 兩組間手術前后ODI 評分對比（）

表3 兩組間手術前后ODI 評分對比（）

注：#與術前比較，P＜0.05。

表4 兩組間手術前后Frankel 等級對比[n（%）]

典型病例1：患者，女，21 歲，高處墜落傷，L1骨折，術前FrankelB 級。行直接減壓術，術后1 個月FrankelD 級（見圖1）。

圖1 A.術前X 線正位片；B.術前X 線側(cè)位片；C.術前CT 矢狀面；D.術前CT 橫斷面；E.L1 骨折壓脂相；F.L1 骨折T1 相；G.L1 骨折T2 相；H.術后1 個月X 線正位片；I.術后1 個月X 線側(cè)位片

典型病例2：患者，男，32歲，高處墜落傷，L2骨折，術前FrankelC 級。行間接減壓術，術后1 個月FrankelE 級（見圖2）。

圖2 A.術前X 線正位片；B.術前X 線側(cè)位片；C.術前CT 矢狀面；D.術前CT 橫斷面；E.L2 骨折壓脂相；F.L2 骨折T1 相；G.L2 骨折T2 相；H.術后1 個月X 線正位片；I.術后1 個月X 線側(cè)位片

3 討論

胸腰椎骨折的手術入路可分為前路與后路，前路減壓內(nèi)固定及植骨融合術可以獲得確切的椎管減壓重塑和穩(wěn)定性重建，但其存在術后血氣胸、腹脹便秘或肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥[5，7]。隨著椎弓根釘系統(tǒng)的有效性與安全性逐漸被公認，后路手術已成為治療胸腰椎爆裂骨折的主要手段[12-13]。然而，對于合并神經(jīng)損傷的患者，是否需減壓，采取何種減壓方式，仍存在爭議。

如何抉擇間接減壓治療胸腰椎爆裂性骨折的適應證，目前仍存在較多爭議。通常認為，后縱韌帶的完整性是進行間接減壓的前提條件[4]；而骨折塊突入椎管面積超過50%～75%則是間接減壓的禁忌證[14]。然而，也有學者認為，在后縱韌帶完整的前提下，椎管侵占率≥50%的胸腰椎爆裂骨折患者仍可應用后路間接減壓手術。王朝陽等[15]對76 例胸腰椎爆裂骨折患者（Denis A 型12 例、B 型42 例、D 型8 例，E 型14 例）進行了對比研究，結(jié)果證明間接減壓與直接減壓在減壓效果上并無明顯差異。本研究結(jié)果也支持了這一結(jié)論，間接減壓和直接減壓在減壓效果上并無明顯的區(qū)別。對于伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，間接減壓的指征也存在諸多爭議。有學者認為間接減壓可以改善胸腰椎骨折患者的椎管占位情況，但對于神經(jīng)功能改善無明顯作用[16]。然而，Yang等[4]采用間接減壓非融合的術式，對64 例胸腰椎骨折患者的隨訪結(jié)果表明，間接減壓非融合技術可有效改善患者疼痛及功能狀態(tài)，并可明顯改善患者神經(jīng)功能損傷。Zhang 等[17]報告了36 例合并不全神經(jīng)損傷（Frankel B-D 級）的胸腰椎骨折患者間接減壓的治療情況，結(jié)果表明椎管占位明顯改善，神經(jīng)功能至少恢復了1 個Frankel 級別。本研究結(jié)果表明直接減壓與間接減壓均可獲得良好的神經(jīng)功能恢復，而間接減壓組的手術時間較短，出血量明顯減少。由此可知，伴有神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折不是間接減壓的絕對禁忌證。盡管筆者的研究和部分研究均提示間接減壓可能達到與間接減壓相同的神經(jīng)功能恢復效果，然而，理論上直接減壓能夠更徹底解除神經(jīng)壓迫，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造更大的空間，而間接減壓甚至還有進一步損傷神經(jīng)的風險，因此，在臨床選擇中要充分做好后縱韌帶完整性這一前提條件的判斷，以免造成神經(jīng)再次損失的可能。后縱韌帶完整性判斷較為困難，翻轉(zhuǎn)骨塊或明顯的小關節(jié)移位預示著后縱韌帶的破壞，可以此協(xié)助判斷后縱韌帶完整性[18]。同時，對于間接減壓術后效果無明顯改善，需要及時行術后MR 檢查以排除是否減壓完全，對于仍有較重壓迫的患者應立即行直接減壓手術。

對于合并中重度脊髓損傷的胸腰椎骨折的治療，目前尚無針對性的臨床研究。在本研究中，分別采用直接減壓和間接減壓治療中重度神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折。1 年以上的隨訪表明，間接減壓與直接減壓均可獲得良好的神經(jīng)功能改善，且兩者無明顯差異；對于椎體高度與局部后凸改善、疼痛VAS 和ODI 功能評分，兩者也取得了類似的療效。而在手術時間、出血量等方面，間接減壓具有明顯的優(yōu)越性。因此，胸腰椎骨折爆裂常常由于高能量損傷引起，患者可能存在多發(fā)性復合傷、全身狀況較差，間接減壓可以以更短的麻醉時間和手術時間及出血量來完成骨折的固定及脊髓減壓，從而減少患者的術中低血容量性休克等并發(fā)癥。此外，間接減壓為患者保留了運動節(jié)段功能，并可防止相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥。

本研究也存在著局限性，如本研究為回顧性研究，而非多中心隨機對照研究，因此研究的循證證據(jù)有限；同時，本研究病例數(shù)少，隨訪時間較短，更強的證據(jù)需要長期隨訪的多病例隨機對照多中心的研究以確定。

綜上，對于合并中重度脊髓損傷的胸腰椎骨折，并不是間接減壓的絕對禁區(qū)。反而，在明確后縱韌帶完整性等指征后，采用合理的復位技術，可以達到與直接減壓類似的神經(jīng)功能恢復，并在手術時間、術中出血等方面具有一定優(yōu)勢。