顱腦外傷后傷與病的法醫(yī)學(xué)探討

張利秋 江麗嬌

（1．廣東華誠司法鑒定所，廣東 梅州 514700；2．暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510632）

一、案例

（一）簡要案情

周某，男，61歲，2019年10月26日，周某因交通事故致頭痛、右胸部痛伴全身多處關(guān)節(jié)痛入院治療。2020年1月份因右側(cè)肢體乏力伴言語欠清住院。

（二）病史摘要

2019年10月26日，患者周某6小時前因車禍致傷頭面部、胸部等全身多處伴疼痛。2020年1月15日，患者周某因右側(cè)肢體乏力伴言語欠清3天住院。?？茩z查：GCS評分：14分（E4V4M6）。神清，精神疲倦。右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向左側(cè)歪斜，伸舌右偏，構(gòu)音欠清，右側(cè)肢體肌力4+級，肌張力減低，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。右側(cè)指鼻試驗不準(zhǔn)，右側(cè)肌腱反射++++，左側(cè)肌腱反射++，雙掌頜征（+），右側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT示：左側(cè)額頂部硬膜下血腫，左側(cè)腦室受壓、變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位。于2020年1月15日行硬膜下血腫切開引流術(shù)（左側(cè)），術(shù)中見：“+”尖刀切開硬膜，見醬油色液體流出。診斷：硬膜下血腫（左側(cè)額頂部）；腦疝；高血壓2級（高危組）。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

2020年7月21日，查體見周某神清，對答切題，查體合作。頭顱五官未見明顯畸形，左顳頂部見一處大小為1．5cm×1．5cm點狀瘢痕，相應(yīng)部位可觸及顱骨缺損。四肢肌力正常，肌張力可。

（四）影像學(xué)閱片

（1）傷后當(dāng)天（10月26日）頭顱CT示：雙側(cè)額顳部蛛網(wǎng)膜下腔稍增寬，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室未見明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。雙側(cè)額顳部局限性腦萎縮，余未見明顯異常（圖1）。（2）傷后2個月后（2020年1月15日）頭顱CT示：左側(cè)額頂部顱骨內(nèi)板下可見一新月形稍高密度影，邊界清晰，其內(nèi)可見少許小片狀高密度影，同側(cè)側(cè)腦室受壓右移，中線結(jié)構(gòu)右偏。左側(cè)額頂部硬膜下血腫（亞急性期-慢性期），腦疝形成（圖2）。

圖1

圖2

二、案例2

（一）簡要案情

邵某，女，73歲，2019年10月23日16時，邵某因交通事故致左肩部及左上肢疼痛活動受限住院。2020年2月份因車禍致頭外傷3月余，頭痛3天，惡心伴嘔吐1天住院。

（二）病史摘要

2019年10月23日，患者邵某1小時前因車禍致左肩部及左上肢疼痛活動受限。入院查體：左肩部外側(cè)畸形、腫脹，皮膚少許淤青。局部壓痛（+），左肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限，軸向叩擊痛（+），左腕及各伸、拇背伸活動受限，腕部、虎口區(qū)感覺麻木，手指屈曲活動可，左上肢肌力、肌張力因制動不能配合檢查。11月6日出院。2020年2月5日因車禍致頭外傷3月余，頭痛3天，惡心伴嘔吐1天住院。專科情況：神志清楚，精神欠佳。雙側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常。頭顱CT示：左側(cè)額顳頂部及右側(cè)頂部慢性硬膜下血腫。于2月6日行“慢性硬膜下血腫鉆孔外引流術(shù)”，術(shù)中見：血腫外側(cè)被膜呈淡黃色，血腫腔內(nèi)為暗紅色陳舊性積血。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

次年4月16日查體見邵某神情，對答切題，查體合作。左額部頭皮見一大小為3．0cm×0．1cm條狀縫合瘢痕。右額部頭皮見一大小為5．2cm×0．2cm條狀縫合瘢痕，術(shù)區(qū)可觸及一大小為2．0cm×1．0cm條狀縫合瘢痕顱骨凹陷；以上兩處瘢痕處毛發(fā)稀疏。左手肌力5級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常。

（四）影像學(xué)閱片

（1）傷后當(dāng)天（10月23日）頭顱CT示：腦實質(zhì)未見異常密度影，腦溝腦裂稍增寬，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中，骨窗示顱骨完整，未見骨折征，左側(cè)額頂部頭皮小血腫。左側(cè)額頂部頭皮小血腫，輕度腦萎縮（圖3）。（2）傷后3個月后（2020年2月5日）頭顱CT示：右側(cè)額頂部及左側(cè)額顳部可見新月形混雜密度影，以等密度為主，間中夾雜少許低密度影，以左側(cè)為主，中線結(jié)構(gòu)稍向右偏，腦溝、腦裂稍變淺。右側(cè)額頂部及左側(cè)額顳部硬膜下血腫（亞急性期-慢性期），輕度大腦鐮下疝（圖4）。

圖3

圖4

三、討論

（一）慢性硬膜下血腫原因及表現(xiàn)

慢性硬膜下血腫是指傷后3周以上顱內(nèi)出血發(fā)生在硬腦膜下腔，出血早期由于出血量較少，可以不產(chǎn)生臨床癥狀。但硬腦膜內(nèi)層可因血腫刺激引起炎性反應(yīng)而在血腫周圍形成包膜，隨著新生血管長入而使其逐漸增生變厚，隨著血腫的逐漸增大而出現(xiàn)嘔吐、意識障礙、頭痛，顱內(nèi)壓增高為主的臨床癥狀，可通過CT確診并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2]。

慢性硬膜下血腫進(jìn)展緩慢，病程較長，多為一個月左右，可為數(shù)月[1]。慢性硬膜下血腫的特點是有完整的包膜，慢性血腫的質(zhì)地與急性血腫明顯不同。病程較短者雖可有部分暗紅色血塊，但以液態(tài)為主，液體的黏稠度和顏色可因病程長度不同而有所差異。病程長者液體往往較為稀薄，顏色則可隨時間的推移而由暗紅色逐漸演變?yōu)楹稚?、深黃色至淡黃色。60歲以上的老年人，均有不同程度的生理性腦萎縮存在，腦萎縮使腦在顱腔的活動度增大，增加了腦血管的易損性，同時腦萎縮致蛛網(wǎng)膜下隙間隙增寬，橋靜脈相對延長并充盈，增加了橋靜脈的易損性。當(dāng)頭部受外力作用可造成腦與顱骨的相對運動，使橋靜脈易受到牽扯而破裂出血。有時老年因素在外力輕微時是構(gòu)成慢性硬腦膜下血腫發(fā)生的重要原因[2]。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

慢性硬膜下血腫有包膜形成，呈新月形，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，囊內(nèi)滲透壓增高，使得外部液體逐漸滲入。因病程長度不同CT影像下表現(xiàn)有所差異，可表現(xiàn)為高密度、混雜密度或低密度影，鄰近腦組織受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

案例1 傷者周某頭部外傷史明確，外傷后未有再次頭部外傷史的相關(guān)記錄，CT片的影像描述及血腫顏色均與診斷吻合，其自身有腦萎縮、高血壓，本次頭部受傷時間和血腫形成及手術(shù)時間間隔存在連續(xù)性。綜上分析認(rèn)為周某慢性硬膜下血腫系在高血壓、腦萎縮的基礎(chǔ)上本次外傷起主要作用導(dǎo)致，參照廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的（粵鑒協(xié)〔2018〕31號）文附件1中4．5條款規(guī)定，外傷參與度為61%-90%。

案例2 傷者邵某頭部外傷史明確，外傷后未見到再次頭部外傷史的相關(guān)記錄，CT片的影像描述與診斷吻合，其自身有腦萎縮，CTA片“雙側(cè)腦實質(zhì)灌注未見明顯異?！迸懦搜茏儺惖茸陨砑膊。敬晤^部受傷時間和血腫形成及手術(shù)時間間隔有連續(xù)性。綜上分析邵某慢性硬膜下血腫系在腦萎縮的基礎(chǔ)上本次外傷起主要作用導(dǎo)致，參照廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的（粵鑒協(xié)〔2018〕31號）文附件1中4．5條款規(guī)定，外傷參與度為61%-90%。

四、總結(jié)

慢性硬膜下血腫受個體基礎(chǔ)疾病的影響，在人體損傷案件的傷病關(guān)系鑒定時，應(yīng)綜合分析。（1）需明確是否存在頭部外傷史及傷后臨床表現(xiàn)；（2）動態(tài)觀察分析影像學(xué)CT檢查結(jié)果及血腫形態(tài)；（3）是否存在自身基礎(chǔ)疾病。總之，應(yīng)對鑒定對象進(jìn)行綜合分析，客觀科學(xué)地評定傷病關(guān)系。