五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸治療膝骨性關節(jié)炎的療效觀察

王東偉 王軍濤

摘要 目的：觀察五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）的臨床效果。方法：選取2018年1月至2018年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的KOA患者124例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組62例。對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎上給予五痹湯合桃紅四物湯加減方聯(lián)合溫針灸。比較2組臨床效果，觀察膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能改善情況，檢測骨代謝指標、炎癥介質、血液流變學指標。結果：觀察組臨床有效率91.94%（57/62），與對照組的77.41%（48/62）比較明顯升高（P<0.05）;治療后，觀察組患者膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能改善優(yōu)于對照組，痛感VAS、關節(jié)僵硬程度WOMAC評分顯著低于對照組，膝部關節(jié)功能Lyshom評分顯著高于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;觀察組患者血清骨代謝TRACP-5b、CTX-I指標、炎癥介質TNF-α、MMP-9、COX-2水平、血液流變學指標顯著低于對照組，BGP、BALP水平則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。結論：五痹湯合桃紅四物湯加減方聯(lián)合溫針灸有利于緩解膝骨性關節(jié)炎關節(jié)疼痛，減輕關節(jié)僵硬，提高膝關節(jié)功能，其機制可能與改善骨代謝、減輕炎癥反應、改善局部血液微循環(huán)有關。

關鍵詞 五痹湯;桃紅四物湯;溫針灸;膝骨性關節(jié)炎;骨代謝指標;炎癥介質;血液流變學指標;臨床研究

Observation on the Curative Effect of Wubi Decoction Combined with Taohong Siwu Decoction Combined with Warming Needle Moxibustion on Knee Osteoarthritis

WANG Dongwei1，WANG Juntao2

（1 Osteoarthritis Department，Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital，Liaocheng 252000，China; 2 Rehabilitation Department，Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250000，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of Wubi Decoction combined with Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion on knee osteoarthritis.Methods：A total of 124 cases of knee osteoarthritis patients admitted to Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital from January to December 2018，were randomly divided into a control group and an observation group，with 62 cases in each group.Patients in the control group were given conventional symptomatic treatment with Western medicine，while those in the observation group were treated with flexible internal decoction of Wubi Decoction and Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion for one month on the basis of the control group.The clinical effects of the 2 groups were compared，knee joint pain，stiffness and functional improvement were observed，and changes in bone metabolism indexes，inflammatory factors and hemorheology indexes were detected.Results：The clinical effective rate of the observation group and the control group was 91.94%（57/62）and 77.41%（48/62）respectively，the clinical efficacy of the observation group was better（P<0.05）.After treatment，the patients in the observation group had better knee joint pain，stiffness and functional improvement than those in the control group.The VAS scores of pain sensation and WOMAC scores of joint stiffness were significantly lower than those in the control group，and the Lyshom scores of knee joint function were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.The serum levels of bone metabolism TRACP-5b，CTX-I，inflammatory factors TNF-α，MMP-9，COX-2 and indexes of hemorheology in the observation group were significantly lower than those in the control group，while the levels of BGP and BALP were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Wubi Decoction and Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion are beneficial to alleviate joint pain of knee osteoarthritis，reduce joint stiffness and improve knee joint function.The mechanism may be related to improving bone metabolism，reducing inflammation and improving local blood microcirculation.

Keywords Wubi Decoction; Taohong Siwu Decoction; Warming needle moxibustion; Knee osteoarthritis; Bone metabolism index; Inflammatory factors; Indexes of hemorheology; Clinical research

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.023

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）患者以關節(jié)軟骨細胞、基質及軟骨下骨分解和合成代謝異常為病理表現(xiàn)，多是膝關節(jié)因外傷、慢性勞損、關節(jié)畸形等引起[1]。目前，臨床上治療KOA以減輕疼痛、矯正畸形、改善功能為主要目的，鹽酸氨基葡萄糖膠囊能促進軟骨細胞的修復，利于抑制膠原酶的活性，促進軟骨蛋白多糖的合成，減輕軟骨的損傷，改善關節(jié)功能[2];雙氯芬酸鈉緩釋片是種非甾體抗炎藥，能降低游離花生四烯酸濃度，抑制環(huán)氧化酶活性，有強效鎮(zhèn)痛作用[3]，但其無法有效延緩骨退行性病變的進程[4]。近年來，中醫(yī)藥防治骨關節(jié)疾病積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是中醫(yī)內外合治KOA收效顯著。本研究結合臨床多見患者“肝腎不足、風寒濕痹、氣滯血瘀”的病機特點，主張以五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸進行內外合治之?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的KOA患者124例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組62例。對照組中男35例，女27例;年齡60～80歲，平均年齡（60.14±3.75）歲;病程1～15年，平均病程（4.24±0.75）年;發(fā)病部位：單右膝25例，單左膝27例，雙膝10例;活動范圍90°～138°，平均活動范圍（120.47±13.25）°;X線：8例髕骨上下緣增生，22例關節(jié)間隙變窄，32例關節(jié)邊緣、脛骨髁間棘變銳。觀察組中男36例，女26例;年齡60～80歲，平均年齡（61.03±2.29）歲;病程2～15年，平均病程（4.38±0.62）年;發(fā)病部位：單右膝23例，單左膝28例，雙膝11例;活動范圍90°～140°，平均活動范圍（121.31±12.78）°;X線：10例髕骨上下緣增生，23例關節(jié)間隙變窄，29例關節(jié)邊緣、脛骨髁間棘變銳。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：20180113）。

1.2 診斷標準 1）西醫(yī)診斷符合《骨關節(jié)炎診治指南》[5]中有關KOA的診斷標準，a.晨僵<30 min;b.關節(jié)活動時有骨響聲，雙膝眼按壓疼痛腫脹;c.X線片示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣骨贅，軟骨下骨硬化出現(xiàn)囊性病變;d.關節(jié)液清亮、黏稠。2）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中風寒濕痹、氣滯血瘀證的診斷標準，a.膝痛;b.膝關節(jié)活動受限;c.腰酸膝軟;d.風寒濕加重。舌淡，苔白，脈弦細。

1.3 納入標準 1）年齡60～80歲，病程至少1年者;2）有膝關節(jié)慢性勞損史;3）符合上述診斷標準;4）入院前1個月未接受激素類藥物或其他方式治療者;5）WBC<2×106/L;6）溝通交流無障礙，能配合進行相關檢查;7）患者自愿參與，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）膝關節(jié)手術史;2）血管神經(jīng)損傷、韌帶斷裂、代謝性骨病、關節(jié)內有游離體或半月板損傷、急性創(chuàng)傷等疾病影響到膝關節(jié)者;3）合并肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病者;4）患有強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風、腫瘤、感染等可能影響觀察指標水平的疾患者;5）關節(jié)強直者;6）過敏體質或藥物禁忌證者;7）針灸取穴處皮膚有潰瘍、出血等損傷者;8）對藥物或針灸耐受性差者。

1.5 脫落與剔除標準 1）臨床資料缺失者;2）自然脫落、失訪者;3）同期間參與其他研究者;4）治療過程中發(fā)生嚴重不良事件不適合繼續(xù)進行研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊（江蘇正大天晴制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20170122），0.75 g/次，2次/d;口服雙氯芬酸鈉緩釋片（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號：20170623），0.1 g/次，1次/d，早餐后服用，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6.2 觀察組 在對照組基礎上加用五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸治療，1）處方如下：附子8 g、姜黃9 g、羌活10 g、防己12 g、生黃芪30 g、炒白術15 g、熟地黃15 g、骨碎補20 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸15 g、川芎10 g、赤芍20 g、牛膝15 g、延胡索20 g、全蝎6 g、威靈仙10 g、車前子15 g、萆薢9 g、連翹20 g、白芍30 g、甘草6 g。隨癥加減，瘀血甚者加入穿山甲6 g、蜈蚣3 g;畏寒嚴重者加入仙茅10 g、淫羊藿10 g;氣虛甚者加入黨參15 g;腰膝酸軟嚴重者加入狗脊15 g、續(xù)斷15 g;屈伸不利者加入伸筋草20 g、千年健15 g;筋骨麻木甚者加入木瓜15 g;每日1劑，水煎服。2）溫針灸：取穴：犢鼻、內膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、阿是穴。操作：患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，保持膝關節(jié)屈曲，選用華佗牌不銹鋼0.30 mm×40 mm毫針，進針后行提插捻轉手法，進針深度以得氣為準，將2 cm小段艾柱于得氣后置于針柄，灸2～3壯，留針20 min，以穴位皮膚潮紅為度，1次/d，3次/周。2組均以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7 觀察指標 1）治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）[7]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎調查表（WOMAC）[8]、膝關節(jié)Lysholm運動水平評分系統(tǒng)分別評價膝關節(jié)疼痛程度、僵硬程度、活動功能，評分愈高，關節(jié)疼痛愈嚴重，關節(jié)僵硬愈厲害，關節(jié)功能越好。2）骨代謝指標檢測：分別在治療前后抽取2組患者5 mL的空腹靜脈血，離心15 min分離血清后放置在-20 ℃低溫箱中待測。使用全自動酶免分析儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構體5b（Tartrate Resistant Acid Phosphatase Isomer-5b，TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（Bone-specific Alkaline Phosphatase，BALP）、I型膠原C端肽（Carboxy Terminal Telopeptide of Collagen Type-I，CTX-I）水平;用放射免疫法檢測骨鈣素（BGP）水平。3）血清中炎癥介質檢測：采用ELISA測定血清中腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、基質金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9）、環(huán)氧合酶（Cyclooxygenase-2，COX-2）水平。4）血液流變學測定：用全自動血流變分析儀測定治療前后全血黏度高切值、全血黏度低切值、血漿黏度、纖維蛋白原等血液流變學指標變化。

1.8 療效判定標準 臨床控制：癥狀消失，X線片結果、關節(jié)功能活動正常，實驗室檢查指標正常，WOMAC評分下降至少95%。顯效：臨床癥狀基本消失，X線片結果、關節(jié)功能活動、實驗室檢查指標明顯改善，WOMAC評分降低70%～95%。有效：臨床癥狀明顯好轉，X線片結果、關節(jié)功能、實驗室檢查指標有所好轉，WOMAC評分降低30%～70%。無效：達不到有效標準，WOMAC評分降低不足30%[6]。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組的臨床療效91.94%（57/62），與對照組的77.41%（48/62）比較，明顯升高（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能評分比較 治療后，觀察組患者的膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能改善優(yōu)于對照組，痛感VAS、關節(jié)僵硬程度WOMAC評分顯著低于對照組，膝部關節(jié)功能Lyshom評分顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后血清骨代謝指標比較 治療后，觀察組患者的血清骨代謝TRACP-5b、CTX-I指標顯著低于對照組，BGP、BALP水平則顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后血清中炎癥介質水平比較? 治療后，觀察組患者的機體炎癥反應減輕優(yōu)于對照組，血清中炎癥介質TNF-α、MMP-9、COX-2水平顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后血液流變學指標比較 治療后，觀察組患者的全血黏度高切值、全血黏度低切值、血漿黏度、纖維蛋白原顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

KOA屬中醫(yī)學“骨痹”的范疇，以老年人多見?；颊叨嘤邢リP節(jié)慢性勞損史，因人至老年，氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失其所養(yǎng)，筋軟骨萎，加之遭風寒濕邪侵襲，發(fā)為本病[9]。可見，肝腎不足、風寒濕痹、氣滯血瘀是其關鍵病機特點。五痹湯首載于《太平惠民和劑局方》，功在祛風散寒、活絡止痛;桃紅四物湯首見于《醫(yī)宗金鑒》，長于化瘀生新，二者加減方中附子為補助元陽之主藥，功在溫陽祛寒、活絡解痛;姜黃性味辛溫，長于活血行氣、通經(jīng)止痛;羌活可祛風散寒、舒筋活血、通利關節(jié);防己藥性潤而不燥，可祛風濕、止痹痛;生黃芪、炒白術補氣和中;熟地黃、骨碎補主入肝腎，筋骨同治，功可益腎壯骨，養(yǎng)肝強筋，助腎陽，填腎精;桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、牛膝主入血分，善補血、活血、通絡，使活血而無耗血之慮;延胡索主入氣分，能行氣中血滯、血中氣滯，達到理氣止痛、活血舒筋之效;全蝎增加舒筋活絡之力;威靈仙為祛風濕要藥，可祛風濕、通經(jīng)絡;車前子、萆薢可利濕解毒;連翹主清熱解毒;白芍、甘草和中緩急;全方謹守病機，共奏健脾和中、益腎助陽、祛風散寒、通絡止痛之效?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，熟地黃、骨碎補等補腎中藥可保護關節(jié)軟骨細胞，阻止軟骨內膠原纖維的轉型，抑制骨關節(jié)炎病變，防止和減輕KOA軟骨的退行性改變，維持軟骨形態(tài)和功能完整性[10]。當歸、川芎等活血藥物可降低血液黏稠度和血小板的聚集，擴張血管，增加缺血組織血流量，改善膝關節(jié)血流變學，還可降低關節(jié)滑膜炎癥反應，減輕關節(jié)軟骨的破壞[11]。

溫針灸療法是屬于中醫(yī)常用康復治療手段之一。有報道證實，針灸可以通過刺激穴位來調節(jié)臟腑、增強人體陽氣，達到溫通經(jīng)脈、活血行氣的目的，進一步改善血液循環(huán)，緩解KOA患者的臨床癥狀[12]。本研究取穴犢鼻、膝眼為治療膝腫痛、屈伸不利的要穴，針刺可通利關節(jié);鶴頂穴隸屬奇穴，針刺之功可通利關節(jié)，祛風除濕，活絡止痛;梁丘位于膝關節(jié)周圍，針刺可補血益氣，濡養(yǎng)經(jīng)脈，通絡止痛;血海為足太陰脾經(jīng)的要穴，針刺可補中益氣、通經(jīng)活絡;陽陵泉針刺善治筋病，達到活血通絡、舒經(jīng)通脈的效果;足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺之可益氣和中、活絡舒筋;阿是穴是疼痛的反應點，針刺之可達到活血化瘀、通脈止痛的功效，多穴配伍，達到祛風活絡、消痹止痛之功。現(xiàn)代研究認為，針刺能夠降低局部組織的血液黏度，增強血液微循環(huán)，改善患者關節(jié)內環(huán)境，促進炎癥介質的吸收，修復軟骨。如溫針刺激犢鼻、內膝眼能通過降低血清中異常升高的基質金屬蛋白酶-1水平，調節(jié)細胞外基質的降解過程及影響Wnt信號通路，而減緩軟骨退變的進程[13];溫針灸陽陵泉可有效改善KOA患者膝關節(jié)局部微循環(huán)，并增加了局部組織的血供，從而增強了代謝反應，進一步有效清除了致痛物質，最終達到減輕疼痛的目的[14];分析本研究結果可知，治療后觀察組的臨床療效更好;且患者膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能改善更明顯，證實加用五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸協(xié)同作用能明顯改善KOA患者的膝關節(jié)疼痛，緩解僵硬程度，提高關節(jié)活動功能，臨床效果優(yōu)于單純西藥治療。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，關節(jié)骨端反應性增生和軟骨破壞是KOA的主要病理基礎[15]，外周血清骨代謝指標水平異常反映病情進展[16]。TRACP-5b的分泌來自破骨細胞，能有效反映破骨細胞功能，是臨床上評估骨吸收的關鍵指標;BGP可有效反映骨形成[17];BALP來自成骨細胞，為骨基質礦化所需，能增加局部磷酸含量，是反映成骨細胞活性的關鍵指標[18];CTX能反映骨轉化、骨吸收;本研究中，2組治療后血清骨代謝TRACP-5b、CTX-I指標降低明顯，BGP、BALP水平升高明顯，而以觀察組的變化程度更突出（P<0.05），表明五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸協(xié)同治療KOA在改善骨代謝紊亂方面具有更好的效果，推斷這可能是其更利于恢復骨關節(jié)功能、提高臨床效果的原因之一。

諸多報道證實，KOA易導致軟骨代謝的變化，滑膜的炎癥反應參與該過程。大量研究證實，炎癥介質參與能促進滑膜炎癥反應、骨性關節(jié)炎軟骨降解。TGF-α是炎癥介質，可抑制蛋白聚糖、軟骨膠原等的合成，還能夠刺激破骨細胞活性，抑制骨細胞活性;MMP-9能夠激活膠原酶、降解基底膜、蛋白多糖，破壞軟骨細胞，破壞關節(jié)軟骨的結構，誘發(fā)KOA膝關節(jié)功能損傷[19];COX-2催化能促進前列腺素進而合成PGE2，引起炎癥反應、疼痛，故而COX-2水平的增加能夠加重機體炎癥反應，還可加重患者疼痛感;結合研究結果分析可見，2組患者治療后血清中炎癥介質TNF-α、MMP-9、COX-2水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），提示五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸協(xié)同作用能抑制TNF-α、MMP-9、COX-2等多種炎癥介質的表達，進一步控制關節(jié)炎癥反應。另外，本研究中KOA患者用藥前血液處于高凝狀態(tài)，血液流變學指標異常升高，推斷KOA患者血液流變學改變可能與軟骨的退行性改變有一定相關性，骨內血液流變學異常及由此引起的骨內微循環(huán)淤滯、骨內高壓可能是引起KOA的主要機制，與周偉等[20]臨床報道一致。本研究中觀察組患者治療后血液流變學指標改善更明顯，提示五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸在改善骨關節(jié)局部血液微循環(huán)方面效果更好。

綜上所述，五痹湯合桃紅四物湯加減聯(lián)合溫針灸協(xié)同治療能較大程度地改善KOA患者膝關節(jié)疼痛及關節(jié)功能障礙等癥狀，尤其在調節(jié)骨代謝紊亂、控制炎癥反應、改善血液微循環(huán)等方面具有更好的效果，具有臨床借鑒價值。

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（2019-05-14收稿 責任編輯：蒼寧）