針刺治療頑固性呃逆的Meta分析

韓玉靜 劉江 李宛蓉 張浩 劉陽(yáng)陽(yáng) 郭義

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性。方法：檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI） ，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)維普資訊，Chinese Citation Database，CCD） ，中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，China Science Periodical Database，CSPD） 以及Pubmed，收集針灸治療頑固性呃逆的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，檢索年限從建庫(kù)至2019年6月1日。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估后，用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入12個(gè)研究，共計(jì)1 383例患者，Meta分析顯示：針刺組總有效率優(yōu)于西藥常規(guī)觀察組[RR=1.26，95%CI為（1.21～1.32），P<0.000 01];痊愈率優(yōu)于西藥常規(guī)觀察組[RR=1.51，95%CI為（1.35～1.70），P<0.000 01];不良反應(yīng)率低于對(duì)照組（RR=0.11，95%CI為0.03～0.34，P=0.000 2）。結(jié)論：針刺治療頑固性呃逆效果顯著，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 針灸;針刺;治療;呃逆;頑固性呃逆;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Meta-analysis of Acupuncture Treatment for Intractable Hiccup

HAN Yujing1，LIU Jiang1，LI Wanrong2，ZHANG Hao1，LIU Yangyang1，GUO Yi1

（1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China; 2 Tongji University，Shanghai 200092，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of acupuncture in the treatment of intractable hiccups.Methods：CNKI，Wanfang Data Knowledge Service Platform，VIP Journal Resource Integration Service Platform，Pubmed were retrieved and randomized controlled clinical trial research literature on acupuncture treatment of intractable hiccups were collected.The search period was set from the establishment of the databases to June 1，2019.Meta-analysis was performed by using RevMan5.3 software after risk-biased evaluation of the final included literature.Results：A total of 12 RCT study were included in the study，with 1383 patients.The Meta results showed that the total effective rate of the acupuncture group was better than that of the Western medicine group [RR=1.26，95% CI（1.21～1.32），P<0.000 01].The curative rate was superior to the Western medicine routine treatment group[RR=1.51，95% CI（1.35～1.70），P<0.000 01]; the adverse reaction rate was lower than the control group [RR=0.11，95% CI（0.03～0.34），P=0.000 2].Conclusion：The effect of acupuncture treatment on intractable hiccup was significant and the safety of acupuncture treatment was higher.

Keywords Acupuncture and moxibustion; Acupuncture; Treatment; Hiccups; Intractable Hiccups; Systematic Review; Meta-analysis; Randomized controlled trials

中圖分類(lèi)號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.016

呃逆又名膈肌痙攣，是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈肌或中樞神經(jīng)等受刺激后引起的膈肌陣發(fā)性痙攣，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制。呃逆持續(xù)48 h以上，無(wú)法自行緩解，臨床診斷為頑固性呃逆[1]，可影響患者進(jìn)食、呼吸、睡眠及日常生活。早期的急性腦血管病常出現(xiàn)頑固性呃逆，發(fā)病率為13.98%[2]。臨床上現(xiàn)在常用的治療藥物有氯丙嗪、巴氯芬等，但療效并不顯著，且有不良反應(yīng)[3]。按照傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)頑固性呃逆的辨證分型，施用針灸對(duì)癥治療，可以有效改善呃逆癥狀，并且在臨床上具有較高的安全性[4]。通過(guò)文獻(xiàn)搜集與整理，發(fā)現(xiàn)目前針刺治療頑固性呃逆的臨床報(bào)道較多，但缺少系統(tǒng)性的分析與評(píng)價(jià)。故本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)針刺治療頑固性呃逆的療效及安全性證據(jù)進(jìn)行薈萃分析，為臨床上針刺治療頑固性呃逆提供循證證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)維普資訊，Chinese Citation Database，CCD） 、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，China Science Periodical Database，CSPD） 以及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索年限從建庫(kù)至2019年6月1日，檢索詞根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，主要為主題詞結(jié)合自由詞檢索。中文主題詞為“呃逆”“噦”“打嗝”“膈肌痙攣”“針灸”“針刺”“體針”“毫針”“電針”;英文主題詞為“hiccup”“hiccups”“hiccough”“acupuncture”“electro-acupuncture”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 公開(kāi)發(fā)表的針刺治療呃逆的臨床研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）全文文獻(xiàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 年齡≥18歲，臨床診斷為頑固性呃逆的患者，種族、性別和病程無(wú)限制。

1.2.3 干預(yù)措施 單純毫針或電針治療為主，且文中明確給出針灸處方，可合并其他基礎(chǔ)治療;對(duì)照組常規(guī)西藥治療及肌注藥物。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)評(píng)估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、對(duì)受試者與研究人員的盲法運(yùn)用、對(duì)結(jié)果評(píng)估人員的盲法運(yùn)用、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性檢驗(yàn)、是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。兩名研究人員做“l(fā)ow risk（低風(fēng)險(xiǎn)偏倚）”“high risk（高風(fēng)險(xiǎn)偏倚）”“unclear risk（偏倚情況不清楚）”的判斷后，交叉核對(duì)結(jié)果，若出現(xiàn)分歧，則交由第3名研究人員評(píng)估。上述標(biāo)準(zhǔn)均為低風(fēng)險(xiǎn)者，其偏移風(fēng)險(xiǎn)為L(zhǎng)（Low），代表低風(fēng)險(xiǎn)偏倚;若有2項(xiàng)以上（不包括2項(xiàng)）標(biāo)準(zhǔn)未描述或聯(lián)系無(wú)果者則為不清楚，其偏移風(fēng)險(xiǎn)為UC（Unclear），代表偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)為高風(fēng)險(xiǎn)者，其偏移風(fēng)險(xiǎn)為H（High），代表高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。采用漏斗圖評(píng)估所納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究總病例少于70例;2）重復(fù)發(fā)表;3）未報(bào)道原始數(shù)據(jù)或無(wú)法獲取全文者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

呃逆持續(xù)48 h以上，無(wú)法自行緩解，臨床診斷為頑固性呃逆。

1.5 資料提取

檢索出來(lái)的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，進(jìn)行整理并查重，2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)，各自進(jìn)行文獻(xiàn)篩選工作，出現(xiàn)分歧，便由第3名研究者參與討論。2名研究者各自進(jìn)行資料提取工作，提取內(nèi)容有：文獻(xiàn)名稱(chēng)、作者、年份、隨機(jī)方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、有效率、不良事件等。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件來(lái)分析數(shù)據(jù)。采用χ2與I2檢驗(yàn)法，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2>50表示組間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析異質(zhì)性來(lái)源;若I2≤50%表明組間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型。連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）和95%CI作為統(tǒng)計(jì)量;二分類(lèi)數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）及其95%CI作為統(tǒng)計(jì)量。結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)量>8，可繪制倒漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出5 266篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重后剩余文獻(xiàn)2 628篇，閱讀文章標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，篩選出606篇文獻(xiàn)，再通過(guò)全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12個(gè)RCT研究[5-16]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究表

12篇文獻(xiàn)中，樣本量總計(jì)1 383例，12篇文獻(xiàn)報(bào)告了針刺治療呃逆的總有效率，8篇報(bào)告了痊愈率[6-9，11-14]，3篇報(bào)告了不良反應(yīng)情況[5，10-11]。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)均未報(bào)告研究方案、樣本量估算、盲法和隨機(jī)分配隱藏的情況。4篇文章報(bào)告采用隨機(jī)數(shù)字表分組[5，10，13-14]，3篇文章按照就診順序分組[11-12，16]，其余5篇文章僅文字提及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6-9，15]，并未報(bào)告具體隨機(jī)方案。納入研究的總體質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)圖2～3。

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率的Meta分析

12個(gè)RCT研究報(bào)道了針刺治療呃逆的臨床總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.17，P>0.1;I2=28%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)合并值RR=1.26>1.00，95%CI為1.21～1.32，P<0.000 01。如圖4所示，菱形與無(wú)效線(xiàn)不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)?，表明針刺治療頑固性呃逆的總有效率優(yōu)于西藥常規(guī)治療。

2.4.2 痊愈率的Meta分析

8個(gè)RCT研究報(bào)道了針刺治療頑固性呃逆的痊愈率[6-9，11-14]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.26，P>0.1;I2=22%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型分析，效應(yīng)合并值RR=1.51>1.00，95%CI為1.35～1.70，P<0.000 01。如圖5所示，菱形與無(wú)效線(xiàn)不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)?，表明針刺治療頑固性呃逆的痊愈率優(yōu)于西藥常規(guī)治療。

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

3個(gè)RCT研究報(bào)道了針刺治療頑固性呃逆的不良反應(yīng)發(fā)生率[5，10-11]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.98，P>0.1;I2=0%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型做分析，效應(yīng)合并值RR=0.11<1.00，95%CI為0.03～0.34，P=0.000 2。如圖6所示，菱形與無(wú)效線(xiàn)不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)?，表明針刺治療頑固性呃逆的不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥常規(guī)治療。

2.4.4 發(fā)表偏倚分析

如圖7所示，總有效率及痊愈率的漏斗圖對(duì)稱(chēng)性較低，提示存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性較大。

3 討論

頑固性呃逆多發(fā)于腦卒中、化療后等病，目前并無(wú)特效藥治療。而傳統(tǒng)針灸療法對(duì)頑固性呃逆的治療歷史悠久，中醫(yī)學(xué)對(duì)其已有全面的認(rèn)識(shí)[17]，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)呃逆為“噦”，病機(jī)主要是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，氣逆動(dòng)膈而致[18-19]。且針刺治療綠色、療效快速、無(wú)不良反應(yīng)等特點(diǎn)而應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)針刺治療頑固性呃逆的3個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明臨床總有效率、痊愈率優(yōu)于西藥觀察組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥觀察組，提示了針刺治療頑固性呃逆方面療效顯著，具有臨床不良反應(yīng)低的優(yōu)勢(shì)，安全性高。中醫(yī)講，“肝為起病之源，胃為傳病之所”“土得木而達(dá)”，肝木為病，疏泄失和，易乘克脾胃之土，令胃氣上逆，始發(fā)呃逆[20]。針刺治療呃逆常用穴位有足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交及中脘等，具有疏肝氣、調(diào)氣血、健脾胃的效果，配合手法，可有效治療頑固性呃逆[21]。

所納入臨床研究的局限性有：1）納入研究的方法學(xué)存在偏倚：納入文獻(xiàn)中多數(shù)未描述具體隨機(jī)分配方案與盲法的實(shí)施方案;2）納入研究的結(jié)局指標(biāo)存在偏倚：多數(shù)文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一，存在主觀性;3）干預(yù)措施的實(shí)施管理存在偏倚：納入研究的干預(yù)措施中針刺穴位不一，刺激手法與參數(shù)未詳細(xì)描述，可能會(huì)使研究結(jié)果存在偏倚;4）因缺少設(shè)置不同針灸處方對(duì)頑固性呃逆治療功效對(duì)照的RCT研究，未能對(duì)針刺治療頑固性呃逆的處方做系統(tǒng)分析。本研究對(duì)納入的RCT文獻(xiàn)從臨床總有效率、痊愈率及不良反應(yīng)3方面進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)，但因呃逆為癥狀性疾病，評(píng)價(jià)偏向于主觀性，沒(méi)有客觀指標(biāo)依據(jù)，可能對(duì)整體的Meta分析結(jié)果造成影響。

本研究表明針刺治療頑固性呃逆在安全性及有效性上有一定的優(yōu)勢(shì)及臨床意義，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)由于樣本量小，隨機(jī)、方法等方法學(xué)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)局指標(biāo)難以及時(shí)有效反映針刺治療的特點(diǎn)。所以未來(lái)的研究中，應(yīng)設(shè)計(jì)更為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)方案，科學(xué)選擇對(duì)照組，以能展現(xiàn)頑固性呃針刺優(yōu)勢(shì)及臨床逆轉(zhuǎn)歸的結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步評(píng)估分析針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性，為臨床推廣針刺治療此病提供高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，本研究可作為針刺治療頑固性呃逆的療效及安全性的參照，但本研究是基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的研究，因此，文獻(xiàn)的質(zhì)量及數(shù)量會(huì)對(duì)研究結(jié)果有較大的影響，未來(lái)應(yīng)該做大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

依據(jù)現(xiàn)有的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針刺治療頑固性呃逆與常規(guī)西藥比較，在臨床療效及安全性上具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性證據(jù)偏低，所以，在臨床應(yīng)用上應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況加以使用。

參考文獻(xiàn)

[1]Steger M，Schneemann M，F(xiàn)ox M.Systemic review：the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（9）：1037-1050.

[2]張錦茹，董風(fēng)琴，閆玉萍.急性腦血管病合并頑固性呃逆26例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（19）：2586-2587.

[3]曾蓉，張慧峰.巴氯芬治療化療相關(guān)呃逆的臨床研究[J].荊楚理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，30（4）：58-61.

[4]呂寧.探討中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（16）：165-166.

[5]阿迪力·阿力木.分析中醫(yī)針灸法治療頑固性呃逆的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（14）：136，139.

[6]丁曉丹.針刺涌泉穴為主治療呃逆38例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，26（3）：49-50.

[7]馮勝奎.針刺新穴“止呃穴”治療頑固性呃逆臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（4）：82-84.

[8]李驍飛.針刺人迎穴治療頑固性呃逆臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2000，22（8）：615.

[9]李英華.淺談老年糖尿病并發(fā)高血壓患者的心理護(hù)理體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2017，17（88）：268.

[10]馬楠楠.分析中醫(yī)針灸法治療頑固性呃逆的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（27）：186.

[11]賽武烈·艾買(mǎi).中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆患者的臨床療效分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（13）：110-112.

[12]王愷，張賽，陳旭義，等.十二井穴針刺對(duì)脊髓損傷大鼠脊髓功能恢復(fù)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β/Smad通路的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2018，13（11）：1742-1745.

[13]王志杰，劉朝暉，湯永全，等.針刺奇穴為主治療中樞性頑固性呃逆療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，35（11）：1290-1292.

[14]楊蘭蘭.腦卒中后頑固性呃逆給予針灸治療的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（8）：45-46.

[15]張家華.針灸治療頑固性呃逆50例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（31）：65-66.

[16]張小平.中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆的療效[J].特別健康，2019（14）：248，250.

[17]陳曉勇.中醫(yī)針刺治療頑固性呃逆的臨床療效[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（16）：130-131.

[18]胡建芳，陳朝俊，畢小麗，等.疏肝活血湯合針灸早期干預(yù)對(duì)卒中后抑郁患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)中藥雜志，2013，38（14）：2403-2405.

[19]高志生，倪燁，肖曉，等.平肝固腎降逆法治療中風(fēng)后頑固性呃逆療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（1）：98-99.

[20]聞斐斐，李振華.呃逆病因病機(jī)探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（7）：529-531.

[21]由麗娜，黃伍奎，魏童，等.針灸治療肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后難治性呃逆療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2017，33（2）：166-167.

（2019-09-17收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）