內(nèi)鏡下切開(kāi)擴(kuò)張內(nèi)引流治療兒童胰腺假性囊腫3例報(bào)告

孔赤寰 李 頎 陳興海 王雪琪 張金山 郝獻(xiàn)華 劉雪來(lái) 李 龍

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocycts,PPC)是繼胰腺外傷或手術(shù)后的疾病，兒童時(shí)期也偶有發(fā)生。以往多采用外科手術(shù)治療。我科對(duì)3例胰腺假性囊腫行內(nèi)鏡下切開(kāi)擴(kuò)張內(nèi)引流治療，獲得一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，男，11歲，體重57 kg。主因“胰腺腫物切除術(shù)后2月余，腹痛伴嘔吐1天”，于2019年4月入院。入院前2周復(fù)查超聲提示胰尾無(wú)回聲囊性病灶，CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU(圖1A)，提示胰腺假性囊腫可能性大。血常規(guī)、血淀粉酶均正常。術(shù)前超聲和增強(qiáng)CT排除囊腫與胃壁間存有大血管或明顯血流。行內(nèi)鏡下胃-胰腺假性囊腫切開(kāi)、擴(kuò)張內(nèi)引流術(shù)(圖1B～D)：全麻，氣管插管，左側(cè)臥位，經(jīng)口導(dǎo)入電子胃鏡，于胃后壁觀察向胃腔隆起的區(qū)域。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道導(dǎo)入針狀電切刀，于隆起區(qū)頂部盡可能垂直囊腫“十”字形逐層切開(kāi)胃壁及囊壁。當(dāng)囊壁切透有白色囊液溢出時(shí)，用內(nèi)鏡邊抽吸囊內(nèi)溢出液，邊向囊內(nèi)插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊，逐級(jí)擴(kuò)張切口至10 mm以上，使胃鏡通過(guò)切口進(jìn)入囊腔，于囊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)色清亮液，壞死組織及蛋白栓樣沉淀物，內(nèi)鏡監(jiān)控下清理囊內(nèi)液體及分隔，經(jīng)鼻置入10號(hào)胃管至囊腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流，并起到支撐瘺口的作用。帶胃管回病房，保持胃管持續(xù)減壓狀態(tài)。次日經(jīng)胃管造影，確定胃管位置及囊腫形態(tài)(圖1E、F)，提示無(wú)穿孔，引流位置準(zhǔn)確。開(kāi)始流質(zhì)飲食。術(shù)后5天胃管脫落出院。術(shù)后7、8個(gè)月復(fù)查2次腹部超聲及生化，未見(jiàn)異常。

圖1 例1資料：A.術(shù)前CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU；B.電子內(nèi)鏡下見(jiàn)囊腫于胃后壁向腔內(nèi)隆起；C、D.內(nèi)鏡下自胃內(nèi)逐層切開(kāi)、擴(kuò)張囊腫與胃附著處(10 mm)；E、F.術(shù)后次日通過(guò)胃管行囊腫造影(正側(cè)位)，提示未穿孔并在囊腫內(nèi)減壓 圖2 例2資料：A.術(shù)前CT示胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU；B.內(nèi)鏡下胃-胰腺假性囊腫切開(kāi)、擴(kuò)張內(nèi)引流術(shù)后次日經(jīng)胃管造影，見(jiàn)造影劑外漏至左側(cè)腹腔內(nèi)；C.CT提示胰腺假性囊腫伴液氣平面 圖3 例3資料：A.術(shù)前CT示胰尾囊腫內(nèi)高密度影；B、C.內(nèi)鏡見(jiàn)囊內(nèi)陳舊血性液，內(nèi)鏡引導(dǎo)囊內(nèi)置入胃管引流；D、E.6天后內(nèi)鏡拔除囊內(nèi)引流管，置入支架管；F.支架管置入42天復(fù)查腹立位片，支架管存留，無(wú)胃穿孔或異位

例2，女，5歲，體重19 kg。主因“腹部閉合性創(chuàng)傷5天，伴腹痛嘔吐”，于2019年5月入院。外院查血脂肪酶1393 U/L，淀粉酶372 U/L。門(mén)診CT：脾破裂伴血腫。入院查血淀粉酶259 U/L(正常值25～125 U/L)，保守治療9天出院。出院48天因腹痛1天再次入院。超聲：胰腺尾部巨大囊性包塊109 mm×85 mm×62 mm。CT：胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU(圖2A)。行內(nèi)鏡下胃-胰腺假性囊腫切開(kāi)、擴(kuò)張內(nèi)引流術(shù)，同例1，有褐色液體溢出，囊液淀粉酶10 8370 U/L，經(jīng)鼻留置胃管持續(xù)減壓引流。術(shù)后次日經(jīng)胃管造影，顯示造影劑外漏至左側(cè)腹腔內(nèi)(圖2B)，未見(jiàn)囊腔結(jié)構(gòu)顯影。復(fù)查超聲：腹腔游離液，深約3.9 cm。CT示胰體類圓形囊腫，內(nèi)見(jiàn)氣液平面(圖2C)，約26 mm×35 mm×43 mm。腹腔鏡下行胰腺假性囊腫-胃吻合內(nèi)引流術(shù)，拔除經(jīng)鼻減壓胃管，術(shù)后7天出院。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查腹部超聲，未見(jiàn)異常。

例3，男，4歲，體重20.4 kg。主因“間斷上腹痛2天，伴嘔吐腹痛加重1天”，于2020年5月入院。血白細(xì)胞17.97×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血淀粉酶1181 U/L，尿淀粉酶19 805 U/L(正常值<900 U/L)。CT示胰尾密度不均，邊界模糊，周圍脂肪間隙消失，見(jiàn)大量液體密度影。入院保守治療20天，復(fù)查CT示胰腺尾部類圓形低密度影(CT值34 HU)，直徑約72 mm，內(nèi)含斑片狀高密度影(圖3A)。入院第24天行內(nèi)鏡下胃-胰腺假性囊腫切開(kāi)、擴(kuò)張內(nèi)引流術(shù)，同例1(圖3B、C)，囊內(nèi)陳舊血性液，囊液淀粉酶7206 U/L，經(jīng)鼻留置胃管減壓。3天后在內(nèi)鏡下使用2根膽管支架替代胃管(圖3D、E)，出院。支架管置入42天后復(fù)查，未訴不適，體重增加2.5 kg，腹立位片示支架管存留，無(wú)胃穿孔或異位(圖3F)，血淀粉酶正常，內(nèi)鏡下拔除支架管。拔除支架管后3個(gè)月復(fù)查腹部超聲，未見(jiàn)異常。

2 討論

胰腺假性囊腫通常因急慢性胰腺炎、胰腺外傷或手術(shù)等引起，由胰腺內(nèi)或周圍異常存留的液體經(jīng)肉芽組織及纖維組織包裹形成囊腔，囊壁為網(wǎng)膜、腹膜或由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，且壁內(nèi)無(wú)上皮細(xì)胞襯托[1]。兒童胰腺假性囊腫相對(duì)少見(jiàn)，多由胰腺創(chuàng)傷后引起，占60%～70%，急性胰腺炎引起占30%，不明原因占10%[2]。胰腺假性囊腫一般發(fā)生在胰腺炎或胰腺損傷后2周～14個(gè)月，平均6周[3]。

本組3例均因腹痛伴嘔吐就診，既往均有明確的胰腺疾病史：例1胰腺手術(shù)后2月余，例2腹部閉合創(chuàng)傷60天，例3急性胰腺炎保守治療3周。這都是胰腺假性囊腫形成的先決條件，并且發(fā)病時(shí)間也基本符合。本組3例根據(jù)病史，結(jié)合血常規(guī)、生化、腹部超聲、增強(qiáng)CT等檢查，尤其囊內(nèi)液淀粉酶異常升高(例1未查)，都支持胰腺假性囊腫診斷成立。腹部超聲和CT是常用的輔助檢查方法。超聲監(jiān)測(cè)胰腺周圍聚集液體，可以評(píng)估胰腺假性囊腫形成的趨勢(shì)[4]。我們認(rèn)為增強(qiáng)CT對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)更為重要，可以判斷胃壁與囊壁之間有無(wú)大血管，為內(nèi)引流的穿刺點(diǎn)和方向的確定提供參考。

對(duì)于胰腺假性囊腫的治療，如果沒(méi)有臨床癥狀，首選保守治療，定期復(fù)查超聲和CT評(píng)估自愈的可能性。囊內(nèi)有分隔或含有絮狀內(nèi)容物者，自然緩解率較低[5]。非保守治療包括外科手術(shù)[6～8]，也可內(nèi)鏡治療。目前尚無(wú)公認(rèn)的治療指南[9]，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估判斷，以下情況可以考慮手術(shù)：①保守治療>6周，囊壁形成；②直徑>6 cm或短時(shí)間內(nèi)增大；③由于囊腫壓迫出現(xiàn)消化道梗阻、黃疸；④囊腫出血或伴發(fā)感染；⑤胃腸道出血和胰胸膜瘺；⑥囊腫導(dǎo)致嚴(yán)重不可控的腹痛等。

本組3例均于全麻氣管插管下行內(nèi)鏡治療，需要左側(cè)臥位。在左側(cè)臥位時(shí)，胰腺假性囊腫位于胃后壁并向胃內(nèi)凸起，給內(nèi)鏡下切開(kāi)創(chuàng)造了條件。無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡引流都有一定的復(fù)發(fā)率[10,11]，復(fù)發(fā)可能與囊內(nèi)沉淀物及分隔有關(guān)，可能會(huì)遮擋微小的胰瘺[12]，所以內(nèi)鏡進(jìn)入囊內(nèi)清理囊腔，可能對(duì)降低復(fù)發(fā)率有幫助。

對(duì)于內(nèi)引流，可以經(jīng)鼻放置引流管，也可在胃-囊腫切口放支架。支架可為塑料或金屬[13]。目前尚無(wú)拔除支架或引流管具體時(shí)機(jī)的共識(shí)[1]。引流時(shí)間需根據(jù)囊腫吸收、液化程度及感染等情況決定。本組例3術(shù)后3天由胃管改用支架管，目的一是持續(xù)內(nèi)引流，二是便于患兒活動(dòng)。例2術(shù)后第2天造影顯示造影劑外漏至左側(cè)腹腔內(nèi)，復(fù)查超聲有腹腔積液，CT顯示胰體假性囊腫內(nèi)有液氣平面，說(shuō)明囊液外漏至腹腔，考慮內(nèi)鏡下再次尋找原囊腫切口并置管有困難，為避免持續(xù)胰漏或胃液流入腹腔，急診腹腔鏡下行胃-囊腫吻合術(shù)?；仡櫡治鲑Y料，引流管未在囊腔內(nèi)，可能是切開(kāi)囊壁過(guò)程中已經(jīng)偏移，未留置導(dǎo)絲做引導(dǎo)，置入胃管從胃-囊腫間滑出所致。

胰腺假性囊腫的治療，以往多采用外科手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)治療胰腺假性囊腫的報(bào)道逐漸增多[14]，內(nèi)鏡治療兒童胰腺假性囊腫也有報(bào)道[15]，但存在失敗或發(fā)生并發(fā)癥的可能，因此，要有外科技術(shù)的保證和支持。

總之，對(duì)于病情穩(wěn)定、診斷明確、囊腫較大的胰腺假性囊腫，內(nèi)鏡下切開(kāi)、擴(kuò)張內(nèi)引流術(shù)是可以選擇的治療方法，但要有后續(xù)手段和急救方案。對(duì)于病情危急、只能術(shù)中明確診斷者，腹腔鏡簡(jiǎn)便有效。例2發(fā)生造影劑外漏至左側(cè)腹腔后行腹腔鏡補(bǔ)救治療，提示內(nèi)鏡技術(shù)還有待于完善，多學(xué)科或多技術(shù)聯(lián)合治療，可能會(huì)減少患兒的痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。