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    腹腔鏡診治新生兒先天性十二指腸梗阻54例*

    2021-06-23 08:14:30馬麗霜張艷霞馮翠竹魏延棟李景娜
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年6期
    關鍵詞:膜式環(huán)狀空腸

    王 瑩 馬麗霜 張艷霞 馮翠竹 劉 超 魏延棟 李景娜

    (首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科,北京 100020)

    隨著小兒腹腔鏡技術的快速發(fā)展、普及,腹腔鏡手術逐漸應用于新生兒,包括早產(chǎn)兒、低體重兒。先天性十二指腸梗阻是常見的新生兒消化道畸形,表現(xiàn)為高位腸梗阻,病因多樣,常見病因包括腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式閉鎖等,并可能多病因、多發(fā)梗阻[1],傳統(tǒng)開腹手術亦需要豐富的臨床經(jīng)驗進行術中判斷,避免漏診。因此,先天性十二指腸梗阻的微創(chuàng)治療對病因判斷、手術技巧提出了更高的要求。2015年10月~2019年5月,我院采用腹腔鏡手術診治新生兒先天性十二指腸梗阻54例,現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組54例,男24例,女30例。年齡1~26 d,中位數(shù)1 d。出生體重1155~4400 g,平均2771.9 g,包括低出生體重兒(<2500 g)9例,極低出生體重兒(<1500 g)4例。足月兒41例,早產(chǎn)兒13例(孕周31~36周,平均34.3周)。27例產(chǎn)前超聲提示異常,羊水過多合并十二指腸擴張,生后轉(zhuǎn)入我科;其余27例產(chǎn)前檢查未提示明顯異常,生后出現(xiàn)不同程度嘔吐(非膽汁性嘔吐5例),腹立位片提示十二指腸梗阻住院。腹立位片提示不全梗阻14例,完全梗阻40例。54例均行胃腸超聲檢查(圖1),42例行消化道造影檢查,術前診斷腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)12例,環(huán)狀胰腺28例,十二指腸膜式閉鎖14例。12例超聲提示腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)超急診手術(入院半小時內(nèi)手術),術前未行造影檢查。

    圖1 術前超聲:A.腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn);B.十二指腸膜式閉鎖;C.環(huán)狀胰腺 圖2 1例環(huán)狀胰腺同時合并腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸閉鎖及異位胰腺多發(fā)畸形:A.Ladd索帶;B.環(huán)狀胰腺;C.空腸閉鎖合并異位胰腺 圖3 術后1個月復查上消化道造影,提示造影劑十二指腸通過順利,無梗阻:A.環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良術后;B.十二指腸膜式閉鎖術后;C.腸旋轉(zhuǎn)不良術后

    病例選擇標準:診斷先天性十二指腸梗阻,出生體重>1000 g,孕周>28周,術前評估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能無嚴重異常,且超聲評估腸管血運情況良好,均首選腹腔鏡手術。

    1.2 手術方法

    采用三孔法,于臍輪下方置入5 mm trocar和30°觀察鏡,右中腹、左上腹分別置入3 mm trocar為操作通道,氣腹壓力6 mm Hg。先行腹腔鏡探查,確認梗阻原因,是否合并多發(fā)畸形,根據(jù)探查結(jié)果決定手術方式。

    腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡Ladd術:2把抓鉗交替提起腸系膜,自左向右逆時針方向?qū)⒛c管復位,直至腸系膜展平,無扭轉(zhuǎn),結(jié)腸順暢展示在視野中,無受壓或暴露不全,說明復位成功。自十二指腸降部松解Ladd索帶,使十二指腸降部至空腸起始部腸管無受壓,并置于脊柱右側(cè)。松解升結(jié)腸、回盲部、末段回腸,并盡最大可能將升結(jié)腸置于左側(cè)腹,拓寬腸系膜根部。充分拓展腸系膜,使之呈扇形展開。

    環(huán)狀胰腺行腹腔鏡十二指腸菱形吻合術:探及擴張的十二指腸后,松解周圍膜狀組織,尋及環(huán)狀胰腺遠端的細小的十二指腸,充分游離。分別懸吊十二指腸擴張段及狹窄段,近端橫行切開,遠端縱行切開,長約1~1.5 cm,5-0 PDS線連續(xù)縫合前后壁。

    十二指腸膜式閉鎖行腹腔鏡下隔膜切除、腸管縱切橫縫術:充分游離十二指腸梗阻的遠近端,分別懸吊,縱向切開腸壁,尋及隔膜并用電鉤切除,5-0 PDS線橫向連續(xù)縫合腸壁。

    其他處理:①空腸閉鎖,經(jīng)臍部提出盲端,5-0 PDS線連續(xù)縫合行端端吻合術;②空腸異位胰腺,經(jīng)臍部提出,用外用電刀切除,5-0 PDS線行腸吻合術;③幽門部異位胰腺,腔鏡下用電鉤切除,5-0 PDS線連續(xù)縫合行幽門成形術;④腸扭轉(zhuǎn)局限腸壞死,中轉(zhuǎn)開腹行腸切除吻合術。

    術后處理:常規(guī)經(jīng)鼻胃腸減壓,靜脈營養(yǎng)支持治療。待胃管引流量<15 ml/d,術后4~7天開始進食,緩慢加量。全天奶量達到150 ml/kg,無腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀,完全脫離腸外營養(yǎng),則可出院。出院后1個月復查腹部超聲,觀察十二指腸形態(tài)、功能,有無腸旋轉(zhuǎn)不良復發(fā)或吻合口不全梗阻。術后3~12個月復查上消化道造影,觀察十二指腸排空情況。

    2 結(jié)果

    54例手術結(jié)果見表1。腹腔鏡探查除確定術前超聲、消化道造影檢查診斷的病因外,腸旋轉(zhuǎn)不良12例中合并空腸閉鎖2例;環(huán)狀胰腺28例中合并腸旋轉(zhuǎn)不良2例,幽門異位胰腺1例,同時合并腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸異位胰腺、空腸閉鎖1例(圖2);十二指腸膜式閉鎖14例中合并腸旋轉(zhuǎn)不良3例。除2例腸扭轉(zhuǎn)局限腸壞死中轉(zhuǎn)開腹行腸切除吻合術外,其余52例均在腹腔鏡下完成手術,無術中并發(fā)癥,術中出血<5 ml。1例(體重2465 g)因重度缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血,1例(體重1775 g)因嚴重低血糖、肺出血、毛細血管滲漏綜合征,分別于術后第3、4天放棄治療出院。其余52例術后初次經(jīng)口喂養(yǎng)時間4~7(5.3±1.2)d,完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間7~30(12.5±4.2)d,術后住院時間8~32(13.1±4.6)d。1例腸旋轉(zhuǎn)不良術后1個月腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)再次行腹腔鏡手術。余51例術后1個月復查超聲,均無消化道梗阻;20例復查上消化道造影,造影劑十二指腸通過順利,無梗阻(圖3)。52例隨訪3~36個月,平均12.5月,均生長發(fā)育良好,無吻合口漏、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、膽汁淤積、導管相關性感染。

    表1 54例新生兒先天性十二指腸梗阻腹腔鏡診治結(jié)果

    3 討論

    新生兒先天性十二指腸梗阻是消化道畸形所致的高位腸梗阻。隨著產(chǎn)前診斷、外科技術和新生兒圍術期管理水平的提高,術后存活率明顯提高。但是部分患兒仍需二次手術,其中消化道多發(fā)畸形術中漏診是重要原因之一[2]。

    3.1 新生兒十二指腸梗阻的診斷

    3.1.1 產(chǎn)前診斷 十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺均發(fā)生于胚胎早期,胃及梗阻近端的十二指腸肥厚擴張明顯,產(chǎn)前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)典型“雙泡征”,雙泡間具有連續(xù)性,可合并羊水過多。產(chǎn)前診斷的十二指腸梗阻多為十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺。張悅等[3]報道36例手術證實的環(huán)狀胰腺,產(chǎn)前超聲顯示“雙泡征”及羊水過多的占比分別為83%(30/36)和67%(24/36)。本組27例獲得產(chǎn)前診斷,均為產(chǎn)前超聲提示“羊水過多合并十二指腸擴張”。受醫(yī)生經(jīng)驗、儀器及檢查時機的影響,仍有部分環(huán)狀胰腺未獲得產(chǎn)前診斷。Savran等[4]認為產(chǎn)前診斷影響十二指腸梗阻患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。我們認為,產(chǎn)前超聲畸形篩查的普及與技術水平提高,可以提高本病檢出率,有利于早期診斷、早期治療。腸旋轉(zhuǎn)不良造成腸梗阻的預后與是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)程度有關,胎兒期梗阻近端腸管肥厚擴張不顯著,產(chǎn)前難以診斷。本組12例腸旋轉(zhuǎn)不良,均為急性嘔吐黃綠色物就醫(yī),超聲提示腸扭轉(zhuǎn)急診手術。

    3.1.2 術前診斷 產(chǎn)前超聲為胎兒期十二指腸梗阻作出初步診斷,生后超聲檢查和消化道造影可以作出病因診斷。上消化道造影可以非常清晰地顯示第一梗阻點位置。典型的梗阻遠端“螺旋征”提示腸扭轉(zhuǎn)。由于大部分十二指腸膜式閉鎖表現(xiàn)為不全梗阻,而環(huán)狀胰腺多表現(xiàn)為完全梗阻,可以獲得大致的病因診斷,然而并不精準,且不能明確是否為唯一梗阻點。術前超聲檢查明確十二指腸梗阻的病因診斷,對手術有一定的指導作用。通過腸系膜動靜脈位置關系判斷是否存在腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn);觀察胰腺與十二指腸形態(tài)、位置關系,診斷環(huán)狀胰腺;向梗阻近端注水,超聲觀察腸管粗細交界處是否有瓣膜開放,診斷十二指腸隔膜。超聲對于十二指腸梗阻病因及位置的診斷有重要作用,但對多發(fā)梗阻尚存在局限性。

    3.1.3 腹腔鏡診斷 超聲診斷受醫(yī)生經(jīng)驗、儀器精度的影響較大,對十二指腸梗阻可能存在的多發(fā)病因可能漏診,術中應盡可能采取必要措施排除多部位多病因梗阻。對于與術前檢查不相符的病例應尤為謹慎。本組2例腸扭轉(zhuǎn)術中探查到異常肥厚擴張的空腸,診斷合并空腸閉鎖,行腸吻合;2例環(huán)狀胰腺、3例十二指腸膜式閉鎖術中探查到回盲部位置異常,Ladd索帶壓迫十二指腸降部,診斷腸旋轉(zhuǎn)不良,同時行Ladd術;1例環(huán)狀胰腺術中探查幽門部異位胰腺,行異位胰腺切除幽門成形術;1例環(huán)狀胰腺同時存在腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸閉鎖、異位胰腺,腔鏡下同時完成十二指腸菱形吻合、Ladd術、異位胰腺切除及空腸吻合術。我們的經(jīng)驗是,除腔鏡探查細致,在完成腸吻合前,經(jīng)3 mm trocar置入6號尿管至第一梗阻點遠端腸管,注入適量生理鹽水及空氣,觀察遠端十二指腸、空腸是否有多發(fā)梗阻表現(xiàn)。本組通過以上措施診斷9例多發(fā)病因造成梗阻,一期手術完成,避免漏診和再次手術。

    3.2 新生兒十二指腸梗阻的腹腔鏡手術技巧

    新生兒先天性十二指腸梗阻的腹腔鏡治療已日益成熟。對比開放手術,腹腔鏡手術不僅微創(chuàng)、美觀,而且術后恢復快,進食早,住院時間短,應用越來越多[5~7]。無論開放手術還是腔鏡手術,十二指腸暴露的困難始終存在。腔鏡手術中懸吊線的使用很好地解決了這一問題。對于肝臟較大的新生兒,可經(jīng)上腹壁懸吊肝圓韌帶提吊肝臟,暴露十二指腸降部。也可同時經(jīng)右上腹壁懸吊膽囊底,避免術中副損傷。對于需要行十二指腸吻合者,經(jīng)腹壁分別懸吊梗阻遠近端腸管兩側(cè),可使之有效暴露,并起到固定、牽引作用。由于梗阻遠端腸管發(fā)育細小,腸壁菲薄,懸吊時更應注意牽引線勿貫穿腸管全層,僅懸吊漿肌層。此外,穿透腹壁外線頭部分不宜通過蚊式鉗固定,避免重力作用損傷腸壁,懸吊力量依靠牽引線與腹壁間摩擦力即可,故而牽引線我們選擇5-0可吸收編織線。通過以上措施,手術視野變淺,利用腔鏡放大作用,電鉤操作更加精準,可安全游離十二指腸。吻合口腸壁懸吊是腹腔鏡腸吻合手術的關鍵[8]。對于環(huán)狀胰腺,為避免術后吻合口狹窄,往往需要對梗阻遠近端腸壁切開足夠大。腔鏡的放大作用有時會誤導醫(yī)生的術中判斷。我們以3 mm彎鉗完全張開時鉗尖端距離為標識,一般橫向切開近端腸壁1.5 cm,縱向切開遠端腸壁1 cm。對于十二指腸膜式閉鎖,一般采取隔膜切除、腸管縱切橫縫術。在切除隔膜時,應注意擠壓膽囊,觀察膽汁排出部位,從而避免損傷十二指腸乳頭。腔鏡手術的優(yōu)勢還體現(xiàn)在吻合精準。由于腔鏡的放大作用,腸吻合過程中組織層次對合準確,從而避免吻合口漏。我們使用2根5-0 PDS線,均剪至長10 cm,線尾連續(xù)打3~5個結(jié),做成雙針,分別連續(xù)吻合十二指腸前后壁,最終把結(jié)打在腸腔外,操作簡單,節(jié)約手術時間。術中應注意拉緊縫線,避免吻合口漏。本組術后無吻合口狹窄、吻合口漏發(fā)生。

    腹腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)復位時,我們使用2把抓鉗分別提起腸系膜二級血管弓處,交替進行逆時針復位,直至腸系膜根部展平,結(jié)腸顯示順暢無受壓,空腸起始部暴露清楚,認為腸扭轉(zhuǎn)復位成功。松解Ladd索帶后,應最大限度拓展腸系膜根部,松解胃結(jié)腸韌帶,將結(jié)腸盡可能置于左側(cè)腹,同時應注意檢查是否造成結(jié)腸系膜破損。本組3例腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd術時結(jié)腸系膜破損,及時用5-0 PDS線修補,避免形成系膜裂孔疝。此外,充分松解末段回腸與升結(jié)腸間的粘連以及小腸壁間粘連,從而使腸系膜呈一扇面充分展開,減少腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)。Catania等[9]的meta分析顯示腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)術后復發(fā)率高于開放手術(3.5% vs. 1.4%,P=0.04)。本組18例腸旋轉(zhuǎn)不良中1例腸扭轉(zhuǎn)復發(fā),二次手術探查時見松解后腸管按原位粘連,因而考慮新生兒腹腔鏡操作空間小,手術經(jīng)驗不足,第一次手術松解不徹底,腸系膜拓展不充分所致。

    新生兒先天性十二指腸梗阻可能有多發(fā)病因,合并多處梗阻,腹腔鏡下探查需要術者有足夠的操作技巧及耐心,同時需要豐富的手術經(jīng)驗及細致的觀察能力。充分的術前檢查可以提供更多線索,制定合理手術方案,尤其對術前檢查有疑惑的地方更應仔細探查,反復確認。本組均無因漏診二次手術。

    由于先天性十二指腸梗阻患兒產(chǎn)前多合并羊水過多,有早產(chǎn)傾向。早產(chǎn)低出生體重兒腹腔操作空間小,對氣腹耐受差,而且組織脆弱,易副損傷,因此早產(chǎn)兒選擇腹腔鏡手術應慎重。李炳等[10]建議,腹腔鏡手術的病例選擇,患兒體重應>1.7 kg,無其他嚴重畸形及肺部并發(fā)癥,或足月能夠耐受氣腹者。本組早產(chǎn)13例,占24.1%,其中低出生體重兒9例,極低出生體重兒(體重<1.5 kg)4例,最低1155 g,腹腔鏡手術均順利完成,證實腹腔鏡治療先天性十二指腸梗阻在早產(chǎn)兒、低出生體重兒同樣適用,但對手術技巧、麻醉及圍術期管理提出更高的要求。我們認為早產(chǎn)兒腹腔鏡手術的病例選擇如下:胎齡>28周,出生體重>1.0 kg,且無嚴重心肺合并癥。而且術者要有豐富的新生兒腹腔鏡手術經(jīng)驗,技術熟練,盡量縮短手術時間。

    總之,胃腸超聲、消化道造影等可以協(xié)助明確新生兒先天性十二指腸梗阻的病因診斷;腹腔鏡手術可以同時探查有無多發(fā)腸道畸形并處理,具有安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意等優(yōu)點,對于低出生體重兒、早產(chǎn)兒同樣安全適用,但應謹慎選擇,術者應具有熟練的腹腔鏡手術技巧。

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