非自殺性自傷與進(jìn)食障礙的共患病研究進(jìn)展

丁 丁 王 斌 戴先飛 李 舒

非自殺性自傷(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在有自殘意圖而無死亡意圖的前提下，對(duì)身體組織造成的故意傷害。2013年，NSSI-D(NSSI disorder)被作為一種需要進(jìn)一步研究的疾病而納入美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)，其診斷要求在過去的一年中，在一個(gè)或多個(gè)生活領(lǐng)域中至少有5天的時(shí)間對(duì)軀體造成故意的自我損傷，并因?yàn)镹SSI造成嚴(yán)重的困擾[1，2]。進(jìn)食障礙(Eating Disorder,ED)包括神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa，AN)、神經(jīng)性貪食癥(Bulimia Nervosa，BN)、暴食癥(Binge Eating Disorder，BED)、回避性-限制性攝食障礙(Avoidant-Restrictive Food Intake Disorder，A-RFID)、異食癖(Pica)和反芻障礙(Rumination Disorder，RD)，是一種高致殘、致命性的精神障礙，嚴(yán)重?fù)p害身體健康并擾亂心理社會(huì)功能。NSSI與ED共患病即患者同時(shí)存在NSSI與ED行為，并符合各自診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床，幾乎一半的ED患者被發(fā)現(xiàn)與NSSI共患病[3]，而這兩種行為都被證明與自殺傾向存在聯(lián)系[4，5]。與一般的ED患者相比，ED與NSSI共患病患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的進(jìn)食障礙癥狀和精神病理學(xué)癥狀，并具有更多功能失調(diào)的人格特征(如沖動(dòng)性和傷害回避)，更容易導(dǎo)致自殺。但是臨床中實(shí)現(xiàn)跨診斷與治療具有一定的挑戰(zhàn)性，目前國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鑒于此，現(xiàn)就二者的共患病原因、相互關(guān)系及干預(yù)方式等方面的研究作出綜述，以期為其識(shí)別與診治提供依據(jù)。

1 NSSI與ED共患病流行病學(xué)特征

NSSI和ED都是多在青春期或者成年早期發(fā)病，據(jù)報(bào)道，NSSI在ED患者中的終身患病率為20.6%(女性為20.9%，男性為17.2%)[6]。在大學(xué)生樣本中，17%報(bào)告有NSSI病史的人也被報(bào)告有臨床意義的ED[7]。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示[8]，在ED背景下，患有終身NSSI的患者加權(quán)平均百分比為27.3%(95%CI:23.8%～31.0%)，AN為21.8%(95%CI：18.5%～25.6%)，BN為32.7%(95%CI:26.9%～39.1%)。BN和AN之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NSSI在BN患者中最為普遍(27.8%)，其次是非典型進(jìn)食障礙(Eating Disorder Not Otherwise Specified，EDNOS)(26.2%)、BED(19.8%)[9]。而在兒童和青少年的臨床樣本中，NSSI似乎與暴飲暴食/清除行為(Binge Eating and/or Purging Behaviors,B/PD)的聯(lián)系更為緊密[10]。雖然NSSI常與多種精神障礙共病，但曾有研究表明，NSSI共患ED的數(shù)量是其他精神障礙的兩倍左右[11]。

2 ED與NSSI共患病原因

2.1 相似的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制 先前的研究表明，ED與NSSI都與去甲腎上腺素功能障礙相關(guān)[12,13]。近年來，ED、NSSI與神經(jīng)獎(jiǎng)賞回路的相關(guān)性也逐漸被發(fā)掘。如Romei A等[14]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BED患者暴露于食物期間，與獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)的大腦區(qū)域(如眶額皮質(zhì)、腹側(cè)紋狀體等)的活動(dòng)增強(qiáng)。而在NSSI患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)，如Vega D等[15]的研究表明在成年NSSI患者中，眶額皮質(zhì)、紋狀體等神經(jīng)獎(jiǎng)賞區(qū)域腦活動(dòng)增強(qiáng)。同時(shí)，NSSI與ED都有內(nèi)源性阿片物質(zhì)的參與，這也解釋了為什么兩種行為都具有一定的成癮性。Stanley B等[16]檢查了NSSI患者腦脊液中內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)NSSI患者的內(nèi)源性阿片物質(zhì)水平較低，而患者的NSSI行為使內(nèi)源性阿片物質(zhì)濃度升高。同樣，在Joutsa J等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)，患者的BED與大腦中阿片類物質(zhì)水平降低相關(guān)。因此，相似的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制可能是ED與NSSI共病的原因之一。

2.2 共存的風(fēng)險(xiǎn)因素 Claes L等[18]提出了一個(gè)重要的概念模型，該模型中，NSSI和ED共有的遠(yuǎn)端風(fēng)險(xiǎn)因素(個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素，如氣質(zhì)和人格特征等)和近端風(fēng)險(xiǎn)因素(特定風(fēng)險(xiǎn)因素，如情緒失調(diào)、認(rèn)知扭曲、負(fù)面自我評(píng)價(jià)等)之間的相互作用和關(guān)系，增加了發(fā)生NSSI、ED或其共存的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能導(dǎo)致其周期性和重復(fù)性模式。隨后，Vieira AI等[19]證實(shí)了該模型的總體原理，通過對(duì)245例共患病患者的調(diào)查，進(jìn)一步探索了這些因素之間的直接和間接關(guān)系及其潛在的中介過程，確認(rèn)和測(cè)試了遠(yuǎn)端和近端因素之間的關(guān)系模型，如消極的自我評(píng)價(jià)是從身體虐待到NSSI的路徑中的中介因素等。Anderson NL等[20]也受到了Claes L等[18]模型的啟發(fā)，為闡明這兩種行為背后可能的共同機(jī)制，在其研究基礎(chǔ)上，測(cè)試了一個(gè)整合NSSI和ED風(fēng)險(xiǎn)因素的模型-情感調(diào)節(jié)模型及經(jīng)驗(yàn)回避模型，檢驗(yàn)NSSI和ED行為(特別是暴飲暴食和代償行為)之間的關(guān)聯(lián)，并檢驗(yàn)了該模型的存在與中介效應(yīng)。結(jié)果表明，情緒困擾對(duì)NSSI和ED有間接影響，回避與NSSI和ED行為有直接和積極的聯(lián)系，更高的認(rèn)知和情感回避與更頻繁的NSSI和ED行為有關(guān)。

在上述模型中，NSSI與ED都被證明與情緒調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，NSSI和ED癥狀學(xué)中共存神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，情緒失調(diào)是一個(gè)核心特征[21，22]。Carlson L等[23]在研究中證實(shí)并強(qiáng)調(diào)ED和NSSI之間存在共同的病因，并且進(jìn)一步提出情緒調(diào)節(jié)障礙可能在ED和NSSI之間起中介作用的假設(shè)。在異質(zhì)性樣本中，情緒調(diào)節(jié)障礙也被證明與NSSI及ED共患病高度相關(guān)[24]。其次，自我批評(píng)通常被認(rèn)為是一種適應(yīng)不良的情緒調(diào)節(jié)策略[25]。Claes L等[18]的模型也表明，自我批評(píng)是所有風(fēng)險(xiǎn)因素中一種特定的風(fēng)險(xiǎn)因素，超過了其他已知的風(fēng)險(xiǎn)因素，自我批評(píng)縱向預(yù)測(cè)了ED患者的NSSI[26]。在ED患者中，對(duì)外形的自我批評(píng)是影響NSSI發(fā)生的一個(gè)重要變量[27]，因此，存在重度自我批評(píng)的ED患者可能面臨未來更高的NSSI風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 共同的心理功能 NSSI的功能及動(dòng)機(jī)目前已經(jīng)得到較為廣泛的研究，大致可以分為兩類：一類代表人際及社會(huì)功能，如緩解融入群體或溝通的痛苦；另一類代表內(nèi)省功能，如自我懲罰，減少情緒喚醒，或中斷分離導(dǎo)致的痛苦感受等。近年來，已發(fā)表的文獻(xiàn)中針對(duì)ED的功能研究較少，但與NSSI相似的是，ED行為可能通過對(duì)自己的身體形象、情緒和認(rèn)知狀態(tài)的控制感來發(fā)揮情緒調(diào)節(jié)功能[28]。在ED患者中，NSSI具有一些普遍的功能，其中最重要的3個(gè)功能是“避免或抑制負(fù)面情緒”“避免或抑制負(fù)面形象/記憶”和“自我懲罰”[29]。從理論上講，加重ED行為的功能與NSSI的功能可能重疊，如調(diào)節(jié)個(gè)人內(nèi)部沖突和人際間的痛苦[30]。Muehlenkamp JJ等[31]為研究NSSI與ED各自的與重合的功能，通過對(duì)676人進(jìn)行調(diào)查，搜集并比較僅診斷NSSI及僅診斷ED的患者的自我報(bào)告數(shù)據(jù)，在13個(gè)量表中，有8個(gè)量表在NSSI和ED中支持相同的項(xiàng)目因子結(jié)構(gòu)，該研究者認(rèn)為，這兩種行為都是由相似的功能決定和激發(fā)的，NSSI與ED有時(shí)甚至可以被用作可互換的情緒應(yīng)對(duì)策略。

綜上所述，有理由相信，這些相似的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，相互影響的風(fēng)險(xiǎn)因素及二者高度相關(guān)的功能構(gòu)成了ED與NSSI共患病的可能病因?qū)W模型。

3 NSSI與ED之間的關(guān)系

許多學(xué)者都對(duì)NSSI與ED之間的關(guān)系與出現(xiàn)的先后順序作出了探索，一部分認(rèn)為NSSI可能在某種程度上預(yù)測(cè)了ED的出現(xiàn)與加重，如Wilkinson PO等[32]在青少年樣本中發(fā)現(xiàn)無論是復(fù)發(fā)性還是偶發(fā)性NSSI，都是14～17歲之間精神疾病風(fēng)險(xiǎn)大幅增加的重要標(biāo)志，其中包括ED的風(fēng)險(xiǎn)增加。Turner BJ等[33]首次對(duì)ED和NSSI出現(xiàn)的先后關(guān)系作出一項(xiàng)為期一年的縱向研究，該研究團(tuán)隊(duì)使用分層線性模型測(cè)試NSSI和ED之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果支持二者的并發(fā)關(guān)系，盡管ED并沒有前瞻性地預(yù)測(cè)NSSI，但更高頻率的NSSI可能意味著更嚴(yán)重的ED。這一點(diǎn)在Wang SB等[34]后來對(duì)非臨床樣本的調(diào)查研究中有類似的發(fā)現(xiàn)。相反，一些學(xué)者的研究結(jié)論表明，ED可能是NSSI出現(xiàn)的預(yù)測(cè)因素，如Riley EN等[35]在女大學(xué)生樣本的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，曾有過ED行為的大學(xué)生，可以預(yù)測(cè)隨后的NSSI發(fā)作。也有一些研究者認(rèn)為，NSSI與ED有著更加緊密、微妙的聯(lián)系，如Fox KR等[36]通過調(diào)查151例共現(xiàn)NSSI與ED行為的成年人的自我傷害認(rèn)知與意圖，發(fā)現(xiàn)ED可能是間接的自我傷害行為。部分患者的ED行為可能是為了在短期或長(zhǎng)期內(nèi)傷害自己,兩種形式的自我傷害都可能涉及到在某段時(shí)間對(duì)自己造成身體傷害的愿望。因此，有理由相信，NSSI與ED的關(guān)系可能是雙向的、緊密的，彼此影響的，這需要在未來的縱向研究中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 干預(yù)方式研究

4.1 藥理學(xué)干預(yù) 針對(duì)NSSI與ED共患病的藥物干預(yù)的文獻(xiàn)目前較缺乏，尚無可推薦的特定藥理學(xué)干預(yù)方式，但有證據(jù)顯示，對(duì)于僅診斷NSSI或者僅診斷ED的患者的有效治療藥物存在部分重疊。如第二代抗抑郁藥氟西汀等結(jié)合心理治療可用于BN與BED[37,38]。同時(shí)也有證據(jù)表明氟西汀對(duì)NSSI有效[39]。非典型抗精神病藥物中，奧氮平對(duì)二者都顯示出了臨床效果。如Libal G等[40]在青少年樣本中使用了奧氮平后，發(fā)現(xiàn)NSSI行為發(fā)生率降低。在Himmerich H等[41]的綜述中，也總結(jié)了奧氮平對(duì)ED患者的起效途徑。針對(duì)內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的藥物如納曲酮曾被證明對(duì)NSSI有效，但值得注意的是該研究樣本量較低[42]。在Stancil SL等[43]的研究中，對(duì)使用納曲酮的青少年ED患者的回顧性審查發(fā)現(xiàn)，納曲酮是安全、耐受性良好且有效的?？偟膩碚f，針對(duì)共患病患者的有效藥物目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的支持，臨床RCT亟待開展。

4.2 心理學(xué)干預(yù) 心理治療中辯證行為治療(Dialecti-cal Behavior Therapy，DBT)被推薦為NSSI與ED共患病的重要治療模式，早期DBT多用于NSSI的干預(yù)，但ED與NSSI共同的行為模式是通過類似的情緒調(diào)節(jié)途徑發(fā)展和維持的。越來越多的臨床證據(jù)表明，DBT對(duì)ED與NSSI共患病也體現(xiàn)出了很好的療效。如Fischer S等[44]的研究中，10名參與者的ED與NSSI行為都顯著減少，并且在隨訪中，6名參與者戒斷了NSSI，3名參與者戒除了BN。如前文所述，自我批評(píng)作為一種不良情緒調(diào)節(jié)策略，DBT的多種情緒調(diào)節(jié)技能，如正念技能，可培養(yǎng)對(duì)自己的同情心，可能使高度自我批評(píng)的人受益[26]。其他如基于家庭的治療(Family-based Therapy,FBT)、支持性心理治療和認(rèn)知行為治療(CBT)對(duì)于ED行為的療效也有RCT的支持，其中FBT被認(rèn)為是值得嘗試的共患病心理干預(yù)方式[45]。有研究表明ED患者中NSSI的存在與父母雙方更消極的護(hù)理經(jīng)歷有關(guān)，Depestele L等[46]首次探討了ED家庭中的NSSI，并強(qiáng)調(diào)了為ED患者的父母提供支持性干預(yù)的重要性。這也從側(cè)面表明了針對(duì)共患病患者開展家庭治療的可能性與必要性。在沒有明確的診療指導(dǎo)方針的情況下，面對(duì)ED并發(fā)NSSI的患者優(yōu)先使用哪種心理治療的問題，Marino J等[47]制定了一項(xiàng)臨床轉(zhuǎn)診決策模型。該模型中，當(dāng)ED患者存在自殺意念、行為或者NSSI時(shí)，首先會(huì)對(duì)其進(jìn)行功能評(píng)估，如果這些行為功能與情緒失調(diào)相關(guān)，則優(yōu)先選擇DBT，反之則可以選擇針對(duì)進(jìn)食障礙的認(rèn)知行為療法(CBT-E)或者其他治療方式。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，NSSI與ED共患病是對(duì)患者危害巨大的公共衛(wèi)生問題，有確鑿的證據(jù)表明共同的風(fēng)險(xiǎn)因素及功能構(gòu)成了其共患病原因，二者是雙向預(yù)測(cè)的。當(dāng)臨床確診共患病患者時(shí)，目前首選干預(yù)方式為心理治療，尤其是DBT。盡管目前針對(duì)二者共患病的臨床研究一直在進(jìn)行，但共患病患者病情具有一定的復(fù)雜性，往往被當(dāng)作兩個(gè)獨(dú)立的問題進(jìn)行干預(yù)，而忽視了其內(nèi)在的聯(lián)系與共患病的后果。臨床醫(yī)生從識(shí)別到治療，再反復(fù)驗(yàn)證治療的有效性需要大量的實(shí)證研究，目前看來橫斷面研究較多，未來若能建立探索NSSI與ED共患病的循證治療的縱向研究，并完善生物-心理-社會(huì)的診治模型，將是意義重大的研究舉措。