中國(guó)中老年居民教育程度與失能發(fā)生：社會(huì)參與的中介作用

彭順壯，付茜茜，馮星淋

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系，北京 100191)

隨著老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)已是世界上老年人口最多的國(guó)家，截至2018年底，我國(guó)60歲及以上人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]。我國(guó)老年人整體健康狀況不容樂(lè)觀，失能是評(píng)價(jià)健康的重要維度之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，失能、半失能老年人約4 063萬(wàn)，占老年人口的18.3%[2]，老年失能問(wèn)題已引起廣泛關(guān)注。既往研究表明，年齡是失能的主要危險(xiǎn)因素之一，且失能水平隨年齡的增長(zhǎng)而升高，但失能并不僅局限于老年人群[3-4]，中年人群的失能問(wèn)題也應(yīng)受到一定重視。

國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)研究表明，不同人群的失能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所不同。教育程度較低的人群失能發(fā)生的可能性明顯較高[5-7]，積極參與社會(huì)活動(dòng)的人群失能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[8-9]。本文利用追蹤數(shù)據(jù)研究社會(huì)參與在教育程度與失能發(fā)生關(guān)聯(lián)中的中介作用，旨在以社會(huì)參與的視角來(lái)闡述不同教育程度人群的失能發(fā)生水平存在差異的現(xiàn)象(圖1)。

ADL,activities of daily living.圖1 教育程度、社會(huì)參與與失能關(guān)聯(lián)的概念框架Figure 1 Framework of the potential mediating effect of social participation in the association between education and ADL disability

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調(diào)查是一項(xiàng)旨在收集代表中國(guó)45歲及以上人群數(shù)據(jù)的高質(zhì)量全國(guó)調(diào)查，每2～3年追蹤一次。目前2011、2013、2015和2018年調(diào)查數(shù)據(jù)已向?qū)W術(shù)界公布。CHARLS的調(diào)查樣本框?yàn)槲覈?guó)的28個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的150個(gè)縣，450個(gè)社區(qū)(村)。時(shí)至2018年，其調(diào)查樣本為1.24萬(wàn)戶(hù)家庭中的1.9萬(wàn)名受訪者。

本研究結(jié)合2015年及2018年追蹤數(shù)據(jù)中45歲及以上的中老年居民數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。為保證數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的時(shí)序性，教育程度、社會(huì)參與以及其他協(xié)變量采用2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，而結(jié)局變量(失能)則根據(jù)2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。數(shù)據(jù)樣本篩選過(guò)程如圖2所示，最終共有11 359名受訪者納入分析。

1.2 失能評(píng)價(jià)(2018年數(shù)據(jù))

日常生活能力是社會(huì)調(diào)查中常用的個(gè)人獨(dú)立生活能力評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。本研究采用2018年CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)中的中老年人日常生活能力來(lái)構(gòu)建失能指標(biāo)。調(diào)查問(wèn)卷中共包含6項(xiàng)日常生活能力，分別為穿衣服、吃飯、洗澡、上下床、上廁所及控制大小便，每項(xiàng)以能否獨(dú)立完成為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分：0分=獨(dú)立(問(wèn)卷選項(xiàng)為1或2)，1分=依賴(lài)(問(wèn)卷選項(xiàng)為3或4)，總分為6分，0分表示完全自理，1～6分表示失能[11]。

1.3 社會(huì)參與(2015年數(shù)據(jù))

以2015年調(diào)查數(shù)據(jù)中的“您過(guò)去一個(gè)月是否進(jìn)行了下列社交活動(dòng)？”這一問(wèn)題定義“社會(huì)參與”。所納入的社交活動(dòng)包括：(1)串門(mén)、跟朋友交往，(2)打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動(dòng)室，(3)向與您不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助，(4)跳舞、健身、練氣功等，(5)參加社團(tuán)組織活動(dòng)，(6)志愿者活動(dòng)或者慈善活動(dòng)，(7)照顧與您不住在一起的病人或殘疾人，(8)上學(xué)或者參加培訓(xùn)課程；每項(xiàng)社交活動(dòng)計(jì)為1分[12]。

1.4 教育程度及控制變量(2015年數(shù)據(jù))

在2015年CHARLS調(diào)查問(wèn)卷中，通過(guò)詢(xún)問(wèn)調(diào)查對(duì)象所獲得的最高教育水平了解其教育程度，回答選項(xiàng)包括：未受過(guò)教育(文盲)；未讀完小學(xué)，但能夠讀寫(xiě)；私塾；小學(xué)畢業(yè)；初中畢業(yè)；高中畢業(yè)；中專(zhuān)(包括中等師范學(xué)校、職業(yè)高中)畢業(yè)；大專(zhuān)畢業(yè)：大學(xué)本科畢業(yè)；碩士畢業(yè)；博士畢業(yè)。在數(shù)據(jù)整理分析階段，根據(jù)其分布情況及不同教育程度人群的失能水平，將教育程度適當(dāng)合并后分類(lèi)為未受過(guò)教育(文盲)和受過(guò)教育(非文盲)。

此外，本研究還納入其他控制變量，包括：年齡分組(歲)、性別(男性，女性)、婚姻狀況(已婚/同居，其他)、吸煙史(是，否)、飲酒(是，否)、居住地(農(nóng)村，城市)、經(jīng)濟(jì)水平(按年人均家庭生活支出分為5個(gè)水平)，醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，其他醫(yī)療保險(xiǎn)以及無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn))。

ADL,activities of daily living.圖2 研究樣本篩選流程圖Figure 2 Flowchart of sampling

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析比較，應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行教育程度/社會(huì)參與和失能之間的多因素分析，并將控制變量納入回歸模型。中介效應(yīng)分析采用KHB(The Karlson,Holm,and Breen)法，該方法可將總效應(yīng)分解為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)[13]。鑒于失能為二分類(lèi)變量，運(yùn)用Logit模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，并計(jì)算出社會(huì)參與的中介作用比例。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本特征

本研究共納入11 359名45歲及以上的中老年人，其中未受過(guò)教育(文盲)者3 222人，占比28.4%。不同教育程度組的中老年人，其年齡、居住地、民族、婚姻狀況、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)水平、吸煙、飲酒、慢性疾病患病數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，未受過(guò)教育(文盲)的受訪者失能發(fā)生率更高，達(dá)10.4%(表1)。

表1 不同教育程度中老年人群基本特征(2015年)Table 1 Basic characteristics of respondents by education (Year 2015)

2.2 研究人群的社會(huì)參與情況

未受過(guò)教育(文盲)者社會(huì)參與比例較低，僅為40.5%。8項(xiàng)社交活動(dòng)中，跟朋友交往(34.1%)的比例最高，打麻將、下棋(18.1%)等次之，參加培訓(xùn)課程(0.6%)的比例最低。不同教育程度組中，各項(xiàng)社交活動(dòng)的參與率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，均表現(xiàn)為未受過(guò)教育(文盲)者參與比例更低(表2)。

表2 不同教育程度中老年人社會(huì)參與情況(2015年)Table 2 Social participation of respondents by education (Year 2015)

2.3 教育程度、社會(huì)參與與失能發(fā)生的關(guān)系

與受過(guò)教育的人群相比，未受過(guò)教育的受訪者發(fā)生失能的可能性更高,調(diào)整后的比值比(adjusted odds ratio，aOR)為1.22(P=0.026)；參與社交活動(dòng)的中老年人失能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(aOR=0.73，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 教育程度、社會(huì)參與與失能發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)(Logistic回歸)Table 3 Associations between education,social participation and ADL disability onset (Logistic regression)

2.4 社會(huì)參與的中介作用

中介效應(yīng)分析表明，在文盲與失能發(fā)生的因果鏈之間，社會(huì)參與可起到中介作用(P<0.001)，且中介作用占比12.22%(表4)。

表4 社會(huì)參與的中介效應(yīng)分析(KHB法)Table 4 The mediation role of social participation on the association between education and ADL disability onset (KHB method)

3 討論

本研究利用追蹤數(shù)據(jù)分析了教育程度對(duì)失能發(fā)生的影響，并探究了社會(huì)參與在兩者之間的中介作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制了其他個(gè)人基本特征的情況下，與接受過(guò)教育的中老年人相比，未接受過(guò)教育的中老年人失能發(fā)生率明顯較高，且社會(huì)參與在其中發(fā)揮中介作用，中介作用占比 12.22%，即社會(huì)參與可部分解釋低教育水平對(duì)失能發(fā)生的不良影響。

既往研究均表明，不同失能水平的人群中存在教育程度差異[3,5,14-16]，但目前探究教育程度和失能發(fā)生的相關(guān)研究較少。一項(xiàng)研究表明，較高文化程度的人群失能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低，與本研究結(jié)果一致[6]。教育經(jīng)歷大多是在個(gè)體的青年時(shí)期完成，與個(gè)體健康行為的形成和維持相關(guān)，是教育程度影響個(gè)體健康的重要途徑之一[17]，但本研究結(jié)果顯示，中老年文盲群體中吸煙及飲酒者的比例低于非文盲群體。此外，教育程度可通過(guò)社會(huì)心理因素影響個(gè)體健康[17-18]。既往研究表明，女性、城市居民、經(jīng)濟(jì)水平較高、教育程度較高的中老年人群參與社交活動(dòng)更加積極[19]。本研究涉及的社會(huì)心理因素即為社會(huì)參與，結(jié)果表明，在控制性別、居住地、經(jīng)濟(jì)水平等因素后，受過(guò)教育的人群更傾向于參加社交活動(dòng)，中介作用分析同樣表明，教育程度影響失能發(fā)生的一個(gè)重要途徑就是影響社會(huì)參與度。既往研究報(bào)道，社會(huì)資本，包括社會(huì)參與，可通過(guò)以下途徑對(duì)個(gè)人不良健康結(jié)局起到緩沖作用[20]：首先，社會(huì)資本可通過(guò)互動(dòng)交流的方式幫助個(gè)人獲得衛(wèi)生服務(wù)和健康相關(guān)信息，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)人健康；其次，社會(huì)資本可使個(gè)人在家庭和社區(qū)中產(chǎn)生責(zé)任感，從而形成諸如減少吸煙、飲酒，健康飲食及運(yùn)動(dòng)等健康行為；最后，社會(huì)資本可通過(guò)營(yíng)造互動(dòng)和互信的社交環(huán)境，進(jìn)而緩解個(gè)人的心理壓力，促進(jìn)心理健康。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會(huì)公平[21]。本研究結(jié)果顯示，文盲者的失能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非文盲者的1.22倍，提示文化水平較低者是潛在的重點(diǎn)關(guān)注人群，因此針對(duì)低教育水平群體的健康干預(yù)措施勢(shì)在必行。

《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》的行動(dòng)目標(biāo)之一便是降低老年人群失能發(fā)生率[22]，并開(kāi)展諸多健康促進(jìn)行動(dòng)，倡導(dǎo)老年群體多運(yùn)動(dòng)、多用腦、多參與社會(huì)交往是其中之一。本研究也證實(shí)，社會(huì)參與可作為中介變量，在失能發(fā)生的路徑上起到中介作用，提示可通過(guò)鼓勵(lì)中老年人多進(jìn)行社交活動(dòng)，積極投入晚年生活，促進(jìn)身心健康，盡可能地保障老年人獨(dú)立生活能力，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

本研究的局限性主要在于構(gòu)建失能指標(biāo)的日?；顒?dòng)能力存在一定程度的缺失，可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響，但是因樣本量較大，結(jié)果較為可靠。

綜上所述，未受過(guò)教育的中老年人的失能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且社會(huì)參與在其失能過(guò)程中起到中介作用，政策制定者應(yīng)多關(guān)注低文化水平者的健康狀況，倡導(dǎo)社區(qū)活動(dòng)中心的建立，為中老年人提供社交活動(dòng)場(chǎng)所，并鼓勵(lì)中老年人(尤其是文化程度較低者)積極參與社交活動(dòng)，盡可能地保障中老年人獨(dú)立生活能力，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。