醫(yī)改背景下醫(yī)用耗材智慧化管理模式探討

張雅靜，周偉，方沅湘，高金金，高詠，曹群

北京協(xié)和醫(yī)院績(jī)效與運(yùn)營(yíng)管理辦公室，北京 100730

近些年來(lái)我國(guó)生物科技和材料學(xué)迅猛發(fā)展，這些高新科技正不斷推動(dòng)著醫(yī)用耗材的進(jìn)步，豐富著醫(yī)用耗材的多樣性，醫(yī)院在為患者提供更多選擇方案的同時(shí)也面臨著新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。2019年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》，規(guī)范醫(yī)用耗材管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[1]。此外在醫(yī)改的大背景下，隨著耗占比嚴(yán)格管控、DRGs收付費(fèi)改革穩(wěn)步推進(jìn)和醫(yī)用耗材取消加成政策落地，如何進(jìn)一步完善醫(yī)用耗材管理對(duì)醫(yī)院提出了更高的要求。

該文基于智慧醫(yī)療的理念，以實(shí)現(xiàn)智慧化管理為目標(biāo)，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理流程，建立長(zhǎng)效合理的醫(yī)用耗材管理機(jī)制，從而解決當(dāng)前醫(yī)院所面臨的醫(yī)用耗材管理難題。

1 醫(yī)用耗材管理目前存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)用耗材采購(gòu)管理流程不完善

醫(yī)用耗材與醫(yī)療設(shè)備的申請(qǐng)流程相互獨(dú)立缺乏協(xié)調(diào)，容易出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備先于醫(yī)用耗材采購(gòu)入院的情況[2]。與醫(yī)用設(shè)備相配套的醫(yī)用耗材后續(xù)如果因某種原因無(wú)法入院使用，那么一方面申請(qǐng)科室將面臨醫(yī)用設(shè)備無(wú)配套耗材可用的尷尬局面，另一方面由于醫(yī)用設(shè)備閑置成本過(guò)高導(dǎo)致醫(yī)院在與耗材供應(yīng)商談判時(shí)議價(jià)能力受到限制，而這些問(wèn)題又會(huì)造成醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本抬升和公共醫(yī)療資源浪費(fèi)。

除此之外，醫(yī)用耗材采購(gòu)流程中通常存在申請(qǐng)科室未對(duì)申請(qǐng)的醫(yī)用耗材進(jìn)行必要性、可行性以及經(jīng)濟(jì)性等綜合性評(píng)估的情況，待審批入院后才發(fā)現(xiàn)所申請(qǐng)醫(yī)用耗材并不符合經(jīng)濟(jì)性、高效性等原則，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成本過(guò)高，患者負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)l(fā)管控失效。

1.2 醫(yī)用耗材收費(fèi)的準(zhǔn)確性有待提高

單位價(jià)值相對(duì)較低的可收費(fèi)醫(yī)用耗材由于種類眾多、品牌型號(hào)繁雜，管理難度較大，臨床醫(yī)生或護(hù)士難以快速準(zhǔn)確識(shí)別各品牌型號(hào)的醫(yī)用耗材，導(dǎo)致在醫(yī)囑收費(fèi)環(huán)節(jié)中容易出現(xiàn)錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)的情況[3]。這種情況會(huì)影響醫(yī)院收費(fèi)的準(zhǔn)確性，造成醫(yī)用耗材出入庫(kù)不匹配，進(jìn)而影響醫(yī)院財(cái)務(wù)核算和物資管理質(zhì)量。

1.3 醫(yī)用耗材入院后的持續(xù)管理存在不足

醫(yī)用耗材完成采購(gòu)入院后，價(jià)格部門會(huì)針對(duì)耗材收費(fèi)情況定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，但是醫(yī)院并未對(duì)醫(yī)用耗材入院后的臨床使用、不良反應(yīng)、超常預(yù)警等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)[4]，也未針對(duì)醫(yī)用耗材臨床使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等重要指標(biāo)建立綜合評(píng)價(jià)體系。這將導(dǎo)致醫(yī)用耗材管理與單病種管理、耗占比管控、臨床路徑管理以及績(jī)效管理等工作相分離，從而阻礙醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用耗材管理工作，甚至?xí)绊懙结t(yī)改政策的實(shí)施效果。

1.4 醫(yī)用耗材供應(yīng)商和生產(chǎn)廠商考核機(jī)制有待完善

醫(yī)用耗材采購(gòu)入院后，由于采購(gòu)合同已簽訂，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)供應(yīng)商和生產(chǎn)廠商態(tài)度消極、醫(yī)用耗材質(zhì)量下降、供貨時(shí)間延長(zhǎng)等情況，影響臨床使用，嚴(yán)重者會(huì)耽誤患者病情。目前醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材供應(yīng)商和生產(chǎn)廠商的考核不足，并未設(shè)立科學(xué)的量化指標(biāo)，既沒(méi)有考慮患者滿意度，也沒(méi)有考慮臨床實(shí)際使用需求和醫(yī)療質(zhì)量與安全。

1.5 醫(yī)用耗材應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制有待完善

醫(yī)院是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主戰(zhàn)場(chǎng)，醫(yī)用耗材應(yīng)急保障能力直接影響到突發(fā)衛(wèi)生事件防控戰(zhàn)役的局勢(shì)。在防控初期全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)口罩、手套、防護(hù)服和體溫計(jì)等醫(yī)用耗材供應(yīng)不足的情況，這顯示出在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)用耗材應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制有待完善。

2 建立醫(yī)用耗材申請(qǐng)入院智慧化管理系統(tǒng)

借力信息技術(shù)，建立醫(yī)用耗材申請(qǐng)入院審批管理系統(tǒng)，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄各環(huán)節(jié)審批狀況，保障申請(qǐng)審批過(guò)程公開(kāi)透明，實(shí)現(xiàn)從使用科室提交申請(qǐng)、各主管部門審核意見(jiàn)、醫(yī)用耗材準(zhǔn)入委員會(huì)審批結(jié)果、招標(biāo)和采購(gòu)等全程可視化管理，提高審批效率。

2.1 臨床使用科室申請(qǐng)

醫(yī)用耗材使用科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需求提出入院采購(gòu)申請(qǐng)，明確申請(qǐng)理由，確認(rèn)是否屬于替代性產(chǎn)品，填寫(xiě)試用效果與評(píng)價(jià)等關(guān)鍵信息。醫(yī)院嚴(yán)禁科室人員接觸耗材廠家，杜絕違法違紀(jì)行為的發(fā)生。

2.2 審核申請(qǐng)并提供準(zhǔn)入依據(jù)

依據(jù)有關(guān)政策以及臨床使用情況，醫(yī)院各主管部門需審核擬入院耗材是否滿足醫(yī)療需求、是否為可收費(fèi)醫(yī)用耗材、是否在醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)。采購(gòu)部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄，明確科室在用耗材、消耗量大的品種以及供應(yīng)企業(yè)數(shù)量等信息。

對(duì)于新申請(qǐng)的醫(yī)用耗材，采購(gòu)部門應(yīng)首先從耗材供應(yīng)目錄中整理出功能相似的耗材，并對(duì)其年消耗量、耗占比等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘。其次，還需重點(diǎn)關(guān)注新申請(qǐng)的醫(yī)用耗材是否增加了供應(yīng)商的數(shù)量、是否屬于國(guó)家或省市醫(yī)用耗材集中采購(gòu)目錄中的耗材，并仔細(xì)研究對(duì)比已入院耗材與新申請(qǐng)耗材兩者之間的區(qū)別。最后，對(duì)該次耗材申請(qǐng)的有關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和詳細(xì)情況進(jìn)行整理，并為醫(yī)用耗材準(zhǔn)入提供可靠的參考資料。

各主管部門各司其職，如違反相關(guān)規(guī)定，則退回申請(qǐng)。

2.3 醫(yī)用耗材準(zhǔn)入委員會(huì)審批

醫(yī)務(wù)部門組織召開(kāi)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入委員會(huì)，對(duì)申請(qǐng)入院耗材進(jìn)行審議討論。委員會(huì)由醫(yī)技、護(hù)理、采購(gòu)、價(jià)格、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、紀(jì)檢監(jiān)察等部門人員和臨床專家構(gòu)成，參會(huì)臨床專家應(yīng)當(dāng)采取申請(qǐng)科室回避的原則。委員會(huì)根據(jù)醫(yī)用耗材采購(gòu)入院的必要性和試用的效果進(jìn)行分析和討論，并根據(jù)醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄的參考資料以及臨床專家的意見(jiàn)，最后全體投票表決確定是否審批通過(guò)，表決方式采用一票否決制。

2.4 招標(biāo)與采購(gòu)

采購(gòu)部門需要從已納入國(guó)家或省市醫(yī)用耗材集中采購(gòu)目錄的耗材當(dāng)中進(jìn)行招標(biāo)和采購(gòu)，同時(shí)需要加強(qiáng)供應(yīng)企業(yè)數(shù)量的管理。在對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)遴選時(shí)，需嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律政策按照公平公正的原則選擇合適的供應(yīng)商，并對(duì)參加招標(biāo)的供應(yīng)商及其生產(chǎn)廠商進(jìn)行資質(zhì)審查，保障醫(yī)用耗材的生產(chǎn)廠商和供應(yīng)商資質(zhì)的完整性及產(chǎn)品的合格性，并將最終中標(biāo)結(jié)果在醫(yī)院外網(wǎng)進(jìn)行公示，接受公眾的監(jiān)督[1]。此外，采購(gòu)部門還需將該次招標(biāo)遴選的各項(xiàng)資料歸檔保存，以備后續(xù)查閱。

針對(duì)政策中有明確限定收費(fèi)范圍的耗材，價(jià)格部門須告知科室限定的收費(fèi)范圍，要求科室核心組簽字確認(rèn)，嚴(yán)格按政策規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)，超出政策范圍使用耗材，不得另行向患者收費(fèi)。

2.5 執(zhí)行入院

采購(gòu)部門將遴選結(jié)果報(bào)院長(zhǎng)行政辦公會(huì)審批，審批通過(guò)后簽訂書(shū)面采購(gòu)協(xié)議。各主管部門嚴(yán)格執(zhí)行院長(zhǎng)行政辦公會(huì)的審批結(jié)果。

醫(yī)用耗材申請(qǐng)入院審批管理流程如圖1所示。

3 醫(yī)用耗材智慧化管理模式探討

3.1 建立醫(yī)用耗材分類目錄

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借鑒《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》對(duì)醫(yī)用耗材的分類原則，建立醫(yī)用耗材分類目錄。借助信息技術(shù)工具，通過(guò)對(duì)醫(yī)用耗材分類目錄中各類耗材的消耗量以及供應(yīng)企業(yè)數(shù)量等信息的統(tǒng)計(jì)分析，各主管部門可以對(duì)醫(yī)用耗材的使用情況進(jìn)行精準(zhǔn)追蹤。

通過(guò)耗材分類目錄，醫(yī)院可整理出與新申請(qǐng)耗材功能相似的產(chǎn)品，并對(duì)其年消耗量、耗占比等進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和智慧化分析，仔細(xì)研究對(duì)比新申請(qǐng)耗材與已入院耗材之間的差異，為醫(yī)用耗材準(zhǔn)入委員會(huì)召開(kāi)提供可靠的參考依據(jù)。

圖1 醫(yī)用耗材申請(qǐng)入院審批管理流程圖

3.2 加強(qiáng)醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈智慧化管理

醫(yī)用耗材采購(gòu)入院后，醫(yī)院通過(guò)HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)從科室提交使用需求、供應(yīng)商處理訂單、物資配送、驗(yàn)收入庫(kù)等耗材配送的全流程智能化管理。針對(duì)單位價(jià)值較低的醫(yī)用耗材，采購(gòu)部門應(yīng)制定臨床權(quán)限范圍，按照限量管理原則，建立收費(fèi)項(xiàng)目與材料的核銷關(guān)系；醫(yī)院應(yīng)定期核查收費(fèi)量與使用量是否有差異，并對(duì)異常項(xiàng)目進(jìn)行原因分析。高值醫(yī)用耗材應(yīng)遵循“一物一碼”的單品管理模式[5]，入庫(kù)后生成唯一的二維碼[6]，包含其入庫(kù)信息、使用收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、患者信息等完整信息鏈。

3.3 建立供應(yīng)商和生產(chǎn)廠商考核評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立供應(yīng)商和生產(chǎn)廠商考核評(píng)價(jià)體系[7]，以保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，降低無(wú)故漲價(jià)、牟取不當(dāng)利益等情況發(fā)生的概率。采購(gòu)部門根據(jù)供貨時(shí)效、產(chǎn)品質(zhì)量、缺貨率、條碼規(guī)范、不良事件響應(yīng)、提供資料的真實(shí)性等方面設(shè)計(jì)相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，每年定期考核。對(duì)考核不合格的供應(yīng)商或生產(chǎn)廠家將在醫(yī)院外網(wǎng)公示名單并拉黑，2年內(nèi)不得參與該院任何公開(kāi)招標(biāo)項(xiàng)目，涉及違法犯罪行為將依法移送司法機(jī)關(guān)[8]。

3.4 建立醫(yī)用耗材監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制

醫(yī)用耗材入院正式使用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制，對(duì)有技術(shù)創(chuàng)新、有利于患者康復(fù)的醫(yī)用耗材，建議推廣使用；對(duì)臨床幫助不大并且容易出現(xiàn)多方爭(zhēng)議的醫(yī)用耗材，建議停止使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)部門專業(yè)人員對(duì)醫(yī)用耗材臨床使用的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)[9]、監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)，并及時(shí)總結(jié)反饋。建立醫(yī)用耗材與耗占比管控、績(jī)效管理以及醫(yī)保支付改革等管理工作具備協(xié)同性的智慧化管理體系，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力。

3.5 完善不另收費(fèi)醫(yī)用耗材管理體系

不另收費(fèi)醫(yī)用耗材品類繁雜，型號(hào)眾多，易出現(xiàn)浪費(fèi)、缺失、溢庫(kù)等情況，醫(yī)院應(yīng)建立不另收費(fèi)耗材編碼體系[10]，針對(duì)耗材的使用性質(zhì)進(jìn)行分類管理。利用HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)不另收費(fèi)耗材的全流程追蹤，定期清理不另收費(fèi)耗材字典庫(kù)，提高不另收費(fèi)耗材字典庫(kù)的時(shí)效性和精確性。

3.6 建立應(yīng)急物資管理平臺(tái)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害嚴(yán)重、傳播迅速、情況復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極采取應(yīng)對(duì)措施，尤其在應(yīng)急物資的采購(gòu)供應(yīng)方面及時(shí)做出反應(yīng)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》中提到“遇有重大急救任務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等緊急情況，以及需要緊急救治但缺乏必要醫(yī)用耗材時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不受供應(yīng)目錄及臨時(shí)采購(gòu)的限制[1]”，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立應(yīng)急物資管理平臺(tái)。針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)用耗材需求復(fù)雜、時(shí)間緊迫、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，應(yīng)急物資管理平臺(tái)應(yīng)當(dāng)包含耗材需求分析預(yù)判、日常靈活儲(chǔ)備、應(yīng)急供應(yīng)目錄和應(yīng)急采購(gòu)流程等系統(tǒng)模塊，并與醫(yī)院其他相關(guān)信息系統(tǒng)整合，做到信息互聯(lián)互通。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)改背景下，借助信息化等技術(shù)手段，打造高效的智慧化醫(yī)用耗材管理體系是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必經(jīng)之路。醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建醫(yī)用耗材智慧化管理體系既有助于踐行醫(yī)改政策，完善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作，又能促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)更好發(fā)展，真正做到惠及于民。