病案書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)院疾病編碼正確性的影響研究

梁少慶

東莞東華醫(yī)院病案科，廣東東莞 523110

病案是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、診療等情況進(jìn)行規(guī)范性書寫與記錄的檔案資料，其中包含醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的診療過(guò)程。病案書寫是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)必備技能，其書寫質(zhì)量不僅與患者病情記錄直接相關(guān)，同時(shí)對(duì)疾病編碼的正確性亦有重要影響[1]。病案編碼是依據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD）對(duì)疾病手術(shù)操作、臨床診斷等進(jìn)行的分類編碼，目前臨床上主要依據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行疾病診斷分類，而手術(shù)操作分類則以ICD-9-CM-3編碼原則為依據(jù)[2]。疾病診斷分類主要以疾病的臨床表現(xiàn)、病理特征、病因以及解剖部位等為依據(jù)開(kāi)展，病案資料、疾病編碼均屬重要醫(yī)療管理信息，并且疾病編碼與病案書寫質(zhì)量二者存在著緊密的關(guān)聯(lián)，診斷準(zhǔn)確性與書寫客觀性將直接影響疾病編碼的正確性[3]。該研究于2019年6月—2020年6月主要以該院100份病案資料為研究對(duì)象，分析病案書寫質(zhì)量好壞將會(huì)對(duì)疾病編碼正確性產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以該院100份病案為研究對(duì)象，均為由于書寫質(zhì)量問(wèn)題而出現(xiàn)疾病編碼錯(cuò)誤。所有病案均由該院工作經(jīng)驗(yàn)超1年的醫(yī)務(wù)人員書寫，案例患者均在該院正常接受診療。

1.2 方法

根據(jù)歸類分析法對(duì)以上100份病案進(jìn)行分析。首先對(duì)其病情變化、診療過(guò)程、治療結(jié)果進(jìn)行分析，然后挑選由于相同問(wèn)題導(dǎo)致病案質(zhì)量差的患者資料，對(duì)其疾病編碼正確性進(jìn)行分析，以明確不同病案書寫質(zhì)量問(wèn)題對(duì)編碼書寫正確性的影響，并在此基礎(chǔ)上制定改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

通過(guò)分析病案書寫問(wèn)題可以看出，導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤的原因是多方面，比如在病案首頁(yè)診斷書寫不規(guī)范、對(duì)體格檢查與患者病史的書寫不相符、對(duì)病程記錄的書寫不完整、手術(shù)記錄不完整、死亡原因未填寫、死亡原因選擇錯(cuò)誤、輔助性檢查報(bào)告單沒(méi)有歸入病歷之中等。其中在病案首頁(yè)疾病處的診斷名稱書寫缺乏規(guī)范性是最為主要的原因，占比40.0%（40/100）。見(jiàn)表1。

表1 病案書寫問(wèn)題發(fā)生情況分布

2.1 首頁(yè)診斷書寫問(wèn)題

在100份病案之中，共有40份（40.0%）是該原因?qū)е碌?。由于病案書寫人員未記牢衛(wèi)生部專門針對(duì)病案診斷書寫的相關(guān)規(guī)定，不熟悉ICD編碼原則、診斷術(shù)語(yǔ)與診斷名稱等，導(dǎo)致病案書寫參差不齊、缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致疾病名稱書寫錯(cuò)誤等問(wèn)題，造成疾病編碼不正確。與此同時(shí)，由于病案書寫人員擁有不同職稱，初級(jí)人員在書寫時(shí)閱讀病歷不仔細(xì)、未能掌握疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況，因此在書寫過(guò)程中出現(xiàn)了多病一碼、一病多碼等情況。即使中級(jí)職稱人員平時(shí)針對(duì)的也僅為專科患者，因此可能僅關(guān)注本科室之中患者的診斷情況，缺少對(duì)其他診室診斷情況的考慮，因此容易出現(xiàn)診斷不全面的情況。以上問(wèn)題極易發(fā)生于急診、泌尿科、內(nèi)心科以及普通外科等。除此之外，低職稱編碼人員可能存在未通看病歷的情況，或者看的時(shí)候不認(rèn)真，盲目依據(jù)醫(yī)師給出的內(nèi)容進(jìn)行編碼，因此極易造成診斷編碼選擇上偏差、缺失或錯(cuò)誤的發(fā)生，對(duì)患者診療造成了不良影響。上述由于病案書寫名稱不準(zhǔn)確導(dǎo)致的編碼錯(cuò)誤也對(duì)其病案在醫(yī)療領(lǐng)域、科研以及教學(xué)方面的運(yùn)用造成了影響，對(duì)國(guó)內(nèi)與國(guó)際之間交流形成了阻礙。

2.2 體格檢查不符合病史內(nèi)容

在100份病案之中共有24份（24.0%）書寫質(zhì)量問(wèn)題是由于該原因?qū)е碌?，?duì)病史書寫內(nèi)容中患者主訴、現(xiàn)病史、既往史以及體檢之中陽(yáng)性體征書寫錯(cuò)誤，導(dǎo)致編碼書寫不正確，直接影響了先天性疾病、損傷中毒外部因素、有害效應(yīng)等編碼的完整性與準(zhǔn)確性。

2.3 死亡原因未填寫，或選擇錯(cuò)誤

在100份病案之中，共有12份（12.0%）病案書寫質(zhì)量問(wèn)題是該原因?qū)е碌?，未填寫患者根本死亡原因，或原因填寫錯(cuò)誤，而無(wú)法對(duì)患者死因進(jìn)行正確的編碼和統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致這些病案不能用于流行病學(xué)調(diào)查、健康生活方式引導(dǎo)、有關(guān)法律法規(guī)的制定等方面工作中。

2.4 對(duì)病程記錄的書寫不完整

日常病程記錄之中缺乏對(duì)病情進(jìn)展過(guò)程的完整性、準(zhǔn)確性記錄，缺乏醫(yī)師對(duì)病情處理意見(jiàn)的記錄，存在特殊治療、檢查操作內(nèi)容隨意更改、藥物名稱、醫(yī)囑隨意更改等問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在都會(huì)影響編碼準(zhǔn)確性，使得編碼人員無(wú)法找到合理、正確的醫(yī)療作為依據(jù)。

2.5 手術(shù)記錄不全面

手術(shù)記錄時(shí)手術(shù)操作名稱不完整、特殊方法與術(shù)中記錄缺乏完整性，都會(huì)導(dǎo)致疾病分類難以完成。存在忽略手術(shù)之中次要環(huán)節(jié)、不完整記錄手術(shù)操作過(guò)程、隨意拷貝手術(shù)名稱相同的手術(shù)、手術(shù)記錄模版制作不細(xì)致等問(wèn)題，均可能影響手術(shù)操作編碼正確性。

2.6 輔助性檢查報(bào)告未納入到病歷

當(dāng)癥狀、體征與不確定情況存在相關(guān)明確診斷時(shí)，不能以癥狀、體征與不確定情況做主要診斷。如果治療結(jié)束時(shí)仍然未能確診，則可以癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷。在腫瘤編碼之中，形態(tài)學(xué)是其中的主要組成部分之一，其編碼為形態(tài)學(xué)編碼的一個(gè)重要組成部分，為了進(jìn)一步明確疾病病因、組織學(xué)診斷，需獲得相關(guān)輔助性檢查結(jié)果與完整的病歷資料。如存在病歷、輔助性報(bào)告單沒(méi)有納入到病案或丟失的情況，都可能造成疾病診斷缺少必要依據(jù)，因此編碼人員對(duì)如何錄制正確的疾病診斷編碼存在疑問(wèn)，不可直接以輔助檢查報(bào)告單為主要情況，從中獲得相關(guān)信息。

3 討論

病案為醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)規(guī)范記錄患者病情、診療過(guò)程及治療結(jié)果等情況的檔案，可客觀、完整、連續(xù)地反映出患者的疾病發(fā)生、發(fā)展及診斷情況，同時(shí)可反映出整個(gè)治療過(guò)程與結(jié)果，為臨床研究提供重要依據(jù)。病案書寫質(zhì)量好壞與疾病編碼正確性直接相關(guān)[4]。

疾病編碼主要是依據(jù)ICD對(duì)患者疾病情況進(jìn)行診斷、治療以及實(shí)施手術(shù)的分類編碼。當(dāng)前條件下我國(guó)比較常用的是ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)操作中則主要應(yīng)用ICD-9-CM-3編碼原則[5]。病因、各項(xiàng)臨床表現(xiàn)、病理特征以及解剖部位等均可作為診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)。病案資料、疾病編碼是醫(yī)院兩種非常重要的管理信息，二者存在著緊密的關(guān)聯(lián)[6]。從該文的研究結(jié)果中可以看出，病案書寫是否客觀、完整，病案記錄是否連續(xù)，都與疾病編碼正確、錯(cuò)誤直接相關(guān)，其中最為重要的一項(xiàng)是首頁(yè)病案書寫的準(zhǔn)確性，同時(shí)體格檢查不符合病史內(nèi)容、死亡原因填寫情況、病程記錄書寫完整性等均關(guān)乎疾病編碼正確性。

各醫(yī)院需按照病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題制定出改進(jìn)對(duì)策與措施，具體可分為以下幾方面：①組織病歷書寫人員參加崗前培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)使其形成正確記錄的習(xí)慣，同時(shí)組織實(shí)習(xí)與進(jìn)修醫(yī)師、新來(lái)院人員及研究生參加崗前培訓(xùn)，組織其對(duì)病案書寫規(guī)范、首頁(yè)病案填寫要求、編碼知識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)病案書寫質(zhì)量的重要性[7-9]。②要求病案質(zhì)量檢查人員不斷提升自身素質(zhì)，平時(shí)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并注意規(guī)范書寫內(nèi)容，督促其對(duì)各項(xiàng)輔助性檢查進(jìn)行完整的歸檔處理。③強(qiáng)調(diào)編碼人員要積極閱讀病案，并養(yǎng)成良好習(xí)慣，熟練掌握好ICD的相關(guān)原則和標(biāo)準(zhǔn)。目前ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼是病案診斷中的主要參考依據(jù)，疾病診斷、手術(shù)操作分別以ICD-10、ICD-9-CM-3為主要編碼依據(jù)。④編碼人員、病案書寫人員均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICD-10、ICD-9-CM-3有關(guān)知識(shí)的了解與學(xué)習(xí)，病案書寫人員必須學(xué)習(xí)手術(shù)編碼、疾病相關(guān)知識(shí)，并明確進(jìn)行詳細(xì)編碼的重要意義[10]。⑤積極開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)軟件，在計(jì)算機(jī)軟件的支持之下提升病案書寫、診斷、治療質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)病歷首頁(yè)編碼質(zhì)量、病案書寫質(zhì)量的監(jiān)控，從最大程度上在回收病歷之前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取有效措施解決問(wèn)題，避免病案回收之后再有質(zhì)量缺陷發(fā)生。

綜上所述，病案書寫質(zhì)量與病案編碼正確性直接相關(guān)，病案書寫人員一定要養(yǎng)成客觀、完整、準(zhǔn)確記錄病案內(nèi)容的習(xí)慣。同時(shí)編碼人員要仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，從最大程度上確保編碼準(zhǔn)確性、完整性。