醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治工作推進(jìn)困境與應(yīng)對(duì)實(shí)策

李佳，蓋冬，劉穎

赤峰市醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，內(nèi)蒙古赤峰 024000

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是我國(guó)第三大常見血管性疾病，具備高病死率、高漏診率、高致殘率等特點(diǎn)[1]，VTE嚴(yán)重威脅著人民生命健康，加重了社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，VTE防治是國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的工作。2018年國(guó)家正式啟動(dòng)了“全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目”，通過(guò)區(qū)域聯(lián)盟，加強(qiáng)各省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)VTE防治協(xié)作，在全國(guó)范圍內(nèi)大力推進(jìn)VTE防治工作[2]。

為進(jìn)一步推進(jìn)VTE防治工作，提高全院醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識(shí)，提升血栓疾病診療水平，降低血栓栓塞疾病漏診率、病死率，該院于2018年正式啟動(dòng)靜脈血栓栓塞癥防治推進(jìn)工作。在這項(xiàng)工作的實(shí)際推進(jìn)存在許多困難，醫(yī)院從多個(gè)方面做了應(yīng)對(duì)措施，也取得了一些成效。該院調(diào)取2019年7月—2020年6月期間靜脈血栓栓塞癥相關(guān)數(shù)據(jù)信息，分析項(xiàng)目重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)變化，目前各重點(diǎn)指標(biāo)已達(dá)到全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)程指標(biāo)和終末指標(biāo)均呈改善趨勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 管理組織架構(gòu)

2018年6 月，醫(yī)院正式成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）院內(nèi)防治領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)療分管院長(zhǎng)是組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理辦公室，同時(shí)設(shè)置了VTE防治專家小組、VTE防治培訓(xùn)小組、VTE防治應(yīng)急小組、VTE院內(nèi)護(hù)理預(yù)警小組等工作小組，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息網(wǎng)絡(luò)中心設(shè)置專人負(fù)責(zé)VTE防治推進(jìn)工作，組織架構(gòu)清晰、工作職責(zé)明確。在推進(jìn)工作前期，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部派人外出學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)VTE管理成績(jī)突出醫(yī)院的工作思路和管理經(jīng)驗(yàn)，完善管理制度層面的內(nèi)容，為院內(nèi)推進(jìn)落實(shí)此項(xiàng)工作打下基礎(chǔ)。

雖然醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部均作為牽頭部門開展VTE防治工作，但因醫(yī)師對(duì)于醫(yī)院各項(xiàng)政策實(shí)施的依從性明顯較護(hù)理人員差，工作推進(jìn)很快就出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)不同步的情況。護(hù)理部分的各項(xiàng)舉措實(shí)施較為順利，制度落實(shí)情況較好，而醫(yī)療部分的工作，科室VTE防治管理小組建設(shè)情況不理想，科室相關(guān)制度制定及實(shí)施不落地，各項(xiàng)醫(yī)師負(fù)責(zé)的VTE預(yù)防與治療措施不到位；針對(duì)上述情況，醫(yī)務(wù)部在修訂好院級(jí)制度的基礎(chǔ)上，聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科等重點(diǎn)科室，協(xié)助做?？浦贫?、?？品乐晤A(yù)案，作為模板供全院科室參考，通過(guò)各科室的VTE聯(lián)絡(luò)員將院級(jí)的要求及科室材料模板傳達(dá)到各臨床科室。

2 推進(jìn)實(shí)施

2.1 手冊(cè)制定，口袋書下發(fā)

為系統(tǒng)開展VTE防治管理工作，醫(yī)院多科室多部門協(xié)作，依據(jù)全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目單位實(shí)地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，參考靜脈血栓防治相關(guān)診療指南、操作規(guī)范、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)等文件，制定了《院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治手冊(cè)（2019版）》《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫(yī)生工作手冊(cè)》等手冊(cè)，作為綱領(lǐng)性文件，指導(dǎo)全院落實(shí)VTE防治工作。

因醫(yī)師學(xué)習(xí)文件主觀性不強(qiáng)，醫(yī)院將《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫(yī)生工作手冊(cè)》設(shè)計(jì)成口袋書格式，每位醫(yī)師人手一冊(cè)，可隨身攜帶查閱、學(xué)習(xí)，提高重視度。

2.2 醫(yī)護(hù)評(píng)估實(shí)施，成立血栓專病門診

靜脈血栓疾病防治，“防”應(yīng)走在前面；該院為每位住院患者在入院時(shí)即進(jìn)行首次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，初步評(píng)估結(jié)果在醫(yī)師工作站顯示，醫(yī)師根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分情況進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)給予相應(yīng)防治措施，包括醫(yī)、護(hù)個(gè)性化健康教育，物理預(yù)防措施，藥物預(yù)防措施等[3]；評(píng)估工作是醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施，評(píng)估數(shù)據(jù)共享，指導(dǎo)VTE防治工作。

在落實(shí)評(píng)估工作時(shí)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息網(wǎng)絡(luò)中心、價(jià)格監(jiān)管科溝通協(xié)作，推動(dòng)信息化評(píng)估，維護(hù)整理VTE預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，減輕醫(yī)護(hù)工作量，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

為進(jìn)一步做好靜脈血栓疾病防治工作，規(guī)范診療行為，提高人民群眾對(duì)血栓疾病的認(rèn)知度，該院設(shè)置了血栓專病門診，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科專家每日出診。

2.3 聯(lián)合胸痛中心，暢通急性肺栓塞救治綠色通道

除了深靜脈血栓疾病的救治外，急性肺栓塞的早期確診是VTE救治的關(guān)鍵指標(biāo)，為減少院內(nèi)延誤，確保急性肺栓塞患者盡快確診并獲得及時(shí)救治，該院設(shè)置了急救綠色通道，接診醫(yī)務(wù)人員快速識(shí)別疑似急性肺栓塞患者，預(yù)定急診心臟血管超聲、急診CT和實(shí)驗(yàn)室檢查；聯(lián)合胸痛中心，對(duì)疑似急性肺栓塞的胸痛患者，立刻進(jìn)入胸痛中心綠色通道救治。全院各科室通力合作，確保急救綠色通道運(yùn)行通暢。

2.4 組織培訓(xùn)，健康宣傳教育

VTE防治推進(jìn)工作中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、人群健康宣教；從醫(yī)療專業(yè)角度來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)是推進(jìn)VTE防治的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)；醫(yī)院制定了各種制度流程、管理規(guī)定，下發(fā)了醫(yī)師、護(hù)士工作手冊(cè)，但因醫(yī)護(hù)人員日常工作繁忙，自主學(xué)習(xí)文件積極性不高，VTE防治工作不能真正落地。為進(jìn)一步普及VTE防治知識(shí)，提高全院工作人員VTE防治意識(shí)和能力，醫(yī)院組織了系列培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定了全年培訓(xùn)計(jì)劃，每月更換培訓(xùn)主題開展院級(jí)培訓(xùn)，從VTE防治的制度流程、診療指南及規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者健康宣教、高危患者篩查及干預(yù)等方面進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，院級(jí)培訓(xùn)覆蓋臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員、行政職能科室工作人員，期望全院全員都能參與到此項(xiàng)工作中來(lái)。另外，通過(guò)參加科室早會(huì)的形式，下科室進(jìn)行VTE防治高?？剖抑攸c(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)各有不同，針對(duì)性強(qiáng)。

該院在積極組織培訓(xùn)的同時(shí)，通過(guò)多種形式開展健康宣教工作?；颊咭蝗朐杭撮_始健康宣教，該院在門診樓、住院部等多處地點(diǎn)放置VTE防治宣教海報(bào)、展架、健康知識(shí)手冊(cè)，方便就診群眾瀏覽；患者入院后，醫(yī)師、護(hù)士分別開展評(píng)估工作，并在醫(yī)療、護(hù)理方面為患者進(jìn)行個(gè)性化宣教[4]，各科室設(shè)置了專業(yè)性強(qiáng)的VTE防治宣教二維碼、視頻，定期組織患者學(xué)習(xí)；部分重點(diǎn)科室設(shè)置了宣教公眾號(hào)，線上推動(dòng)VTE防治宣教工作。此外，在每年“世界血栓日”，醫(yī)院均組織重點(diǎn)科室開展血栓防治義診活動(dòng)，通過(guò)專家與群眾面對(duì)面交流的方式宣傳VTE防治知識(shí)，為咨詢?nèi)罕姶鹨山饣?。每年舉辦的義診活動(dòng)效果評(píng)價(jià)均滿意。

2.5 質(zhì)量控制與定期考核，信息化輔助推進(jìn)工作

質(zhì)量控制與醫(yī)療安全是密不可分的。為保障VTE防治各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)，質(zhì)控工作落到實(shí)處，該院定期開展VTE防治考核工作，每月抽查運(yùn)行病歷，核查病歷中VTE評(píng)估、預(yù)防措施實(shí)施、健康宣教、知情同意等情況，將存在的問題通過(guò)病歷系統(tǒng)反饋給醫(yī)師，督促整改，追蹤改進(jìn)效果。同時(shí)，建立醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制指標(biāo)分析評(píng)價(jià)機(jī)制，定期考查科室VTE防治質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、中高?；颊弑壤?、中高?；颊哳A(yù)防比例、院內(nèi)VTE診斷率、院內(nèi)PE患者病死率、院內(nèi)PE患者救治成功率等指標(biāo)[5]，通過(guò)信息化質(zhì)控平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析、督查、反饋，將科室VTE防治指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況納入年終科室綜合考評(píng)數(shù)據(jù)。質(zhì)控工作常態(tài)化開展，是保障質(zhì)量與安全的重要措施。

目前各項(xiàng)工作的推進(jìn)都依托信息系統(tǒng)功能，信息化建設(shè)是必不可少的[6]。該院信息系統(tǒng)現(xiàn)階段存在的問題是評(píng)估量表半信息化，個(gè)別數(shù)據(jù)無(wú)法通過(guò)前臺(tái)直接獲取，此外該院數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)法接入全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)平臺(tái)。為進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，該院派專人外出學(xué)習(xí)，考查全國(guó)各家VTE防治優(yōu)秀單位使用的VTE專病數(shù)據(jù)庫(kù)及管理軟件，結(jié)合該院信息系統(tǒng)情況，選擇購(gòu)進(jìn)VTE管理系統(tǒng)，更好服務(wù)臨床。

3 管理成效

通過(guò)全院各科室各部門的努力，醫(yī)院VTE防治工作取得了一些成效。2020年5月在全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目工作會(huì)議上宣布該院為全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目VTE防治中心達(dá)標(biāo)單位。目前該院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、高?？剖页鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及預(yù)防措施實(shí)施率整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，VTE檢出率增加，病死率降低，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、高?？剖页鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及預(yù)防措施實(shí)施率均達(dá)到全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)程指標(biāo)和終末指標(biāo)均呈改善趨勢(shì)。關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同時(shí)間VTE防治關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)數(shù)值（%）

4 小結(jié)

“防大于治”“動(dòng)起來(lái)，栓不住”；VTE的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率是國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)建立區(qū)域聯(lián)盟推動(dòng)VTE防治工作的最關(guān)鍵原因[7]。既往許多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于VTE疾病的認(rèn)識(shí)不足，診斷率低，漏診患者數(shù)量較多，加之VTE防治健康宣教普及率低，嚴(yán)重影響了此類疾病患者的預(yù)后[8]。該院正式啟動(dòng)VTE防治工作以來(lái)，獲得自上而下的關(guān)注，領(lǐng)導(dǎo)重視此項(xiàng)工作，給予多方支持，協(xié)調(diào)各科室各部門，全面推動(dòng)防治工作。該院著力構(gòu)建院內(nèi)VTE三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防治體系，三級(jí)管理包括成立醫(yī)院VTE防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院VTE防治管理工作辦公室、試點(diǎn)科室VTE防治小組，明確各級(jí)工作職責(zé)；建立四級(jí)VTE防治管理體系網(wǎng)絡(luò)，包括①住院患者VTE高危人群風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)警預(yù)防（護(hù)士、醫(yī)師）；②VTE臨床篩查診治及監(jiān)測(cè)（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師）；③VTE監(jiān)管機(jī)制（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息網(wǎng)絡(luò)中心）；④出院患者VTE隨防（醫(yī)師、護(hù)士）。VTE防治需多學(xué)科協(xié)作，全面篩查，重點(diǎn)預(yù)防、預(yù)警、規(guī)范診療，加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，綜合防治[9-10]。