老年慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽功能的影響

張 瑞， 蘆鴻雁， 吳珍珍， 常 艷

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2018 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60 周歲及以上人口約2.4 億人。隨著人口老齡化問(wèn)題的日漸嚴(yán)峻，《老年健康藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)老年健康報(bào)告（2018）》提出：健康老齡化是我國(guó)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的必由之路。老年人由于食欲下降及胃腸道吸收功能減弱所引起的營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響其健康的重要因素之一[1-2]，老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為16.3%～22.4%[3-4]。除年齡增加外，疾病本身也可以引起營(yíng)養(yǎng)不良。在老年人常見(jiàn)慢性病中，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性消耗性疾病[5]，能量消耗增加、電解質(zhì)紊亂、消化功能紊亂及藥物的影響是引起營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因[6-8]。趙力喬[9]探討老年癡呆患者吞咽障礙的危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況越差的患者，越容易發(fā)生吞咽困難。Garand 等[10]表明營(yíng)養(yǎng)不良的COPD 患者存在明顯的吞咽障礙。目前，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽功能的影響尚未達(dá)成有效共識(shí)。本研究對(duì)老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽功能進(jìn)行調(diào)查，探討營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽功能的影響，以期為早期進(jìn)行吞咽障礙干預(yù)、提高患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019 年4 月—2020年4 月寧夏地區(qū)9 所三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的1020 例老年COPD 患者作為研究對(duì)象，其中三級(jí)甲等醫(yī)院3 所，三級(jí)乙等醫(yī)院6 所。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議中 COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019 版）；2）年齡≥60歲；3）意識(shí)清楚，能理解和執(zhí)行研究者簡(jiǎn)單指令；4）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他可以引起吞咽障礙疾?。X卒中、帕金森等）者；2）行支氣管鏡檢查或其他原因須禁食禁水者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 1）一般資料：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、預(yù)調(diào)查自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、居住方式及牙齒缺失數(shù)量等。2）洼田飲水試驗(yàn)：該試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫于1982 年提出的，用于評(píng)估吞咽功能?；颊叨俗?，讓患者單次飲下3～5 mL 溫開(kāi)水，若無(wú)不適，再囑患者飲30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。能順利地1次將水咽下為Ⅰ級(jí)；分2 次以上能不嗆咳地咽下為Ⅱ級(jí)；能1 次咽下但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2 次以上咽下但有嗆咳為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳，不能全部咽下為V 級(jí)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，5 s 之內(nèi)喝完30 mL溫開(kāi)水為正常；Ⅰ級(jí)，5 s 以上喝完30 mL 溫開(kāi)水或Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常[11]。3）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)版（short form mini nutritional assessment，MNA-SF）：由 Rubenstein 等于 2001 年在微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法基礎(chǔ)上提出的，用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況。包括近期飲食變化、體質(zhì)量變化、活動(dòng)能力、急性疾病或應(yīng)激、精神心理狀況、體質(zhì)量指數(shù)6 個(gè)問(wèn)題?？偡譃?14 分，12～14 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀況，8～11 分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7 分為營(yíng)養(yǎng)不良[12]。4）慢性阻塞性肺疾病評(píng)價(jià)測(cè)試量表（COPD assessment test，CAT）：由 Jones 于 2009 年在圣-喬治呼吸問(wèn)卷的基礎(chǔ)上提出，用于評(píng)估COPD 的嚴(yán)重程度。CAT 量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、活動(dòng)受限、外出信心、睡眠、精力8 個(gè)問(wèn)題?？偡譃?40 分，總分＞10 分為病情輕微，10 分＜總分≤20 分為病情中等，20 分＜總分≤30 分為病情嚴(yán)重，總分＞30 分為病情非常嚴(yán)重[13]。5）mMRC 呼吸困難指數(shù)：用于評(píng)估COPD 患者的呼吸困難嚴(yán)重程度。為改良英國(guó)MRC 呼吸困難指數(shù)，共分為5級(jí)。0 級(jí)：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1 級(jí)：平地快步行走或步行小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2 級(jí)：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3 級(jí)：在平地行走約100 m 或數(shù)分鐘后需要停下喘氣；4 級(jí)：因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難[13]。6）FRAIL衰弱評(píng)估量表：2008 年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老年工作組專家提出，用于評(píng)估老年人的衰弱情況。包括疲乏、耐力、活動(dòng)能力、疾病情況、體質(zhì)量下降5個(gè)問(wèn)題，分別回答“是”與“否”。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：≥3條可診斷為衰弱；＜3 條為衰弱前期；0 條為無(wú)衰弱健康老人[14]。

1.2.2 資料收集方法 研究者在取得各醫(yī)院及科室同意和配合后，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員（包括研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)要求、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法及COPD 病情評(píng)估方法）；在患者知情同意后，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員和研究者于患者入院第二天未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前進(jìn)行調(diào)查；問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并核查以確保資料的完整性，若有缺失項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)，再次核對(duì)無(wú)誤后收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1068 份，回收有效問(wèn)卷1020 份，有效回收率為95.51%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料及等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸分析吞咽功能的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽功能現(xiàn)狀

老年COPD 患者中非營(yíng)養(yǎng)不良者768 例，占75.29%，其中正常營(yíng)養(yǎng)狀況281 例，占27.55%；有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)487 例，占47.75%；營(yíng)養(yǎng)不良252 例，占24.71%。非吞咽障礙819 例，占80.29%；吞咽障礙201 例，占19.71%。

2.2 不同人口學(xué)資料老年COPD 患者吞咽功能的比較

1020 例老年 COPD 患者年齡為 60～96 歲，平均年齡（71.97±8.12）歲。牙齒缺失 2（0，12）顆，吞咽障礙者牙齒缺失顆數(shù)［6（0，18）顆］多于非吞咽障礙者［2（0，9）顆］（χ2=-3.174，P=0.002）。不同性別、職業(yè)、文化程度、居住方式、食物種類及共病數(shù)量的老年COPD 患者吞咽功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。不同年齡、婚姻狀況、mMRC呼吸困難指數(shù)、CAT 評(píng)分及衰弱狀況的老年COPD 患者吞咽功能差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年COPD 患者吞咽功能比較

不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年COPD 患者的吞咽功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)不良和有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年COPD 患者的吞咽障礙率均高于正常營(yíng)養(yǎng)狀況者（P 均＜0.01）；營(yíng)養(yǎng)不良患者的吞咽障礙率高于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.4 老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽功能的影響

在控制了年齡、婚姻狀況、牙齒缺失數(shù)量、mMRC 呼吸困難指數(shù)、CAT 評(píng)分、衰弱狀況因素的影響后，二元Logistic 回歸分析結(jié)果表明，mMRC 呼吸困難指數(shù)、CAT 評(píng)分、牙齒缺失數(shù)量及營(yíng)養(yǎng)狀況是老年COPD 患者吞咽功能的影響因素，見(jiàn)表 3、表4。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[15]，成都市3 家醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為39.71%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為9.39%。對(duì)11 家醫(yī)院的住院患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果[16]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為20.70%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為11.60%。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1020例老年COPD 患者中，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占47.75%，營(yíng)養(yǎng)不良者占24.71%。COPD 作為一種慢性消耗性疾病，由于其能量消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良普遍高于其他患者[17]。仝海英[18]表明COPD 患者靜息時(shí)能量消耗較正常人增加15%～20%，基礎(chǔ)代謝率增加30%；另外，本研究選取的研究對(duì)象均為60歲以上的老年人，老年人往往因咀嚼能力下降、唾液分泌減少、消化功能減弱導(dǎo)致進(jìn)食減少，處于長(zhǎng)期攝入不足的狀況，出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、肌肉功能減退等營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的癥狀[19]。目前，在臨床工作中更注重對(duì)疾病本身進(jìn)行對(duì)癥處理，而忽視患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員普及營(yíng)養(yǎng)篩查對(duì)老年COPD 患者的重要性，積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)教育及支持工作，提高醫(yī)護(hù)人員的重視程度。

表1 老年COPD 患者吞咽功能的單因素分析結(jié)果［例（%）］

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年COPD 患者吞咽功能的比較［例（%）］

表3 老年COPD 患者吞咽功能影響因素賦值表

表4 老年COPD 患者吞咽功能Logistic 回歸結(jié)果

COPD 是以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性疾病，由于慢性咳嗽、治療性吸入支氣管擴(kuò)張劑、呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性差等會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[20-21]。COPD 患者吞咽障礙的發(fā)生不僅會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)吸入性肺炎，還會(huì)引起焦慮和恐慌等心理與社會(huì)交往障礙現(xiàn)象[22]。本研究納入的老年COPD 患者中，有吞咽障礙者占19.71%，意味著每5 例患者中有1 例存在吞咽障礙，這一現(xiàn)狀值得關(guān)注。Lindroos 等[23]報(bào)道芬蘭赫爾辛基市區(qū)COPD患者吞咽障礙的發(fā)生率為11.8%；Gonzalez 等[24]報(bào)道瑞典COPD 患者中有33%的患者存在不同程度的吞咽功能障礙；Macri 等[25]報(bào)道英國(guó)COPD患者吞咽障礙的發(fā)生率為26.5%。各項(xiàng)研究中COPD 患者吞咽障礙發(fā)生情況有差異，可能與使用的篩查方法、納入研究對(duì)象病情程度不同有關(guān)。COPD 患者發(fā)生吞咽障礙是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注COPD 患者的吞咽功能，預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。

多因素分析結(jié)果顯示，mMRC 呼吸困難指數(shù)越高，吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。正常情況下，吞咽動(dòng)作發(fā)生在呼吸周期的呼氣相期間，而COPD患者由于呼吸頻率加快，呼吸周期縮短，使吞咽動(dòng)作更容易發(fā)生在吸氣相，從而導(dǎo)致呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)性差而發(fā)生吞咽功能紊亂[21]。CAT 評(píng)分越高，吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，與Teramoto 等[26]研究結(jié)果相似，可能與COPD 患者病情越嚴(yán)重胸腔負(fù)壓越大，肺與氣道開(kāi)口的壓力差也越大，從而導(dǎo)致吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。牙齒缺失數(shù)量越多，吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，與陳麗麗等[27]研究發(fā)現(xiàn)牙齒缺失6 顆以上是吞咽障礙的危險(xiǎn)因素的結(jié)論相符?？紤]原因?yàn)殡S著年齡的增加，患者鈣質(zhì)流失導(dǎo)致牙齒缺失，咀嚼功能下降，容易產(chǎn)生吞咽困難。臨床工作中，對(duì)于呼吸困難及病情嚴(yán)重的COPD 患者應(yīng)積極進(jìn)行健康宣教，幫助其掌握肺康復(fù)知識(shí)，促進(jìn)肺功能的康復(fù)。伴有吞咽障礙的老年人進(jìn)食普通食物容易噎著，流質(zhì)食物容易嗆著，因此應(yīng)告知牙齒有缺失的患者除按其咀嚼功能選擇食物外，需選擇既容易吞咽又不易引起誤吸的安全食物。

本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良和有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者吞咽障礙率均高于正常營(yíng)養(yǎng)狀況者；在控制混雜因素的影響后，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，吞咽功能越差。Garand 等[10]在探討營(yíng)養(yǎng)狀況與COPD 患者吞咽障礙的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)不良的COPD 患者吞咽功能受損的發(fā)生率較高，與本研究結(jié)果相似。這可能與營(yíng)養(yǎng)狀況差會(huì)導(dǎo)致患者舌體虛弱、上消化道感覺(jué)減退、吞咽肌無(wú)力，從而引起吞咽功能受損有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行管理，可有效改善患者的吞咽功能[17]。因此，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)特別關(guān)注老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持；積極開(kāi)展相關(guān)健康宣教工作，告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)帶來(lái)的不良后果，提高患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的重視程度，促使其關(guān)注日常飲食，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而改善患者的吞咽功能。

綜上所述，老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況普遍較差，吞咽障礙發(fā)生率較高，控制混雜因素后，營(yíng)養(yǎng)狀況是吞咽功能的影響因素，可為老年COPD 患者預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生提供參考依據(jù)。本次調(diào)查僅納入寧夏地區(qū)9 所醫(yī)院，樣本的代表性有限，今后可增加其他省市的樣本，以期為進(jìn)一步驗(yàn)證營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽功能的影響提供有力證據(jù)。