肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合診治價(jià)值

歐陽雨晴，倪蓮芳，劉新民

(北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科，北京 100034)

隨著胸部低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描的出現(xiàn)，可檢測到的肺結(jié)節(jié)直徑越來越小，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的頻率也明顯增加。肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期診斷是臨床研究的熱點(diǎn)和臨床工作的難點(diǎn)，對(duì)肺癌早期診治、改善遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。許多研究表明，多學(xué)科會(huì)診能讓更多患者采取正確的診治流程，可以提高臨床決策水平[1]。多學(xué)科聯(lián)合門診(multidisciplinary team,MDT)是多學(xué)科腫瘤治療的常見形式，能利用多學(xué)科專業(yè)知識(shí)制定診療計(jì)劃，并能綜合考慮多種治療方案。國外一些觀察性研究數(shù)據(jù)提示，多學(xué)科醫(yī)療可改善肺癌患者生存狀況，提高診療效率，為患者提供符合指南的標(biāo)準(zhǔn)化治療[2]。2017年Fleischner肺結(jié)節(jié)指南提到，肺結(jié)節(jié)患者的處理方案最好在多學(xué)科門診制定，多學(xué)科專家能根據(jù)患者的具體情況討論各個(gè)治療方案的優(yōu)劣[3]。

目前，國內(nèi)肺結(jié)節(jié)MDT診療模式尚處于起步階段，臨床數(shù)據(jù)不足。本研究總結(jié)2015年8月至2017年9月北京大學(xué)第一醫(yī)院肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診患者的就診特征和依從性，分析多學(xué)科聯(lián)合門診對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度，旨在為優(yōu)化肺癌的早期診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年8月至2017年9月北京大學(xué)第一醫(yī)院肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診預(yù)約就診的肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為肺結(jié)節(jié)；(2)有完整的會(huì)診資料并能配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肺不張、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等表現(xiàn)者；(2)已知病因明確的肺結(jié)節(jié)患者。

1.2 研究方法

北京大學(xué)第一醫(yī)院肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診由呼吸內(nèi)科、胸外科及醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的副高級(jí)及以上職稱專家組成，于每周五下午出診，每次會(huì)診安排當(dāng)日預(yù)約患者攜帶影像學(xué)資料就診，專家組先詢問病史，再聯(lián)合閱片，最后各學(xué)科專家討論形成會(huì)診意見。專家組與患者及家屬交代會(huì)診意見，就后續(xù)檢查、治療及隨訪方案進(jìn)行溝通。同時(shí)，專家組會(huì)為需要住院檢查或治療的患者提供后續(xù)診療的綠色通道，每位患者會(huì)診時(shí)間約為30 min。

收集患者年齡、性別、胸部CT影像學(xué)描述、門診初步診斷、隨訪方案等信息，并根據(jù)會(huì)診意見進(jìn)行電話隨訪，記錄患者后續(xù)復(fù)查結(jié)果、復(fù)診情況、手術(shù)情況以及組織病理學(xué)診斷。本研究隨訪截止時(shí)間為2017年9月。研究總結(jié)分析患者對(duì)門診建議的實(shí)施情況，以組織病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肺癌診斷的準(zhǔn)確度，并結(jié)合臨床與影像資料，分析肺結(jié)節(jié)良惡性誤判的可能原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，總結(jié)肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診患者的基本信息、影像學(xué)特點(diǎn)、初步診斷、會(huì)診建議等情況，描述性分析MDT門診患者依從性，分類變量用構(gòu)成比表示，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并對(duì)MDT門診肺癌診斷進(jìn)行準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診患者的基線資料

研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例452例，其中男性199例，女性253例，平均年齡(60.5±12.2)歲，其中65歲及以上者共163例，小于65歲者289例。有169例為單發(fā)肺結(jié)節(jié)，283例為多發(fā)肺結(jié)節(jié)，多發(fā)肺結(jié)節(jié)一般分布于雙肺。CT影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)100例，實(shí)性結(jié)節(jié)305例，部分實(shí)性結(jié)節(jié)47例。肺結(jié)節(jié)的直徑為(7.54±4.65) mm，取得組織病理學(xué)診斷的惡性肺結(jié)節(jié)大多為肺腺癌，研究的平均隨訪時(shí)間為11.6個(gè)月(表1)。

表1 452例患者臨床病理特征Table 1 452 Patients’ Clinicopathological Features

2.2 肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診建議的實(shí)施情況

肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診為肺結(jié)節(jié)患者提出的建議包括影像學(xué)復(fù)查、有創(chuàng)檢查組織病理學(xué)明確診斷以及手術(shù)、放療等治療方案。本研究中，肺結(jié)節(jié)MDT門診共建議398例肺結(jié)節(jié)患者完善影像學(xué)檢查隨診，占會(huì)診患者總數(shù)的 88.1%。隨訪結(jié)果顯示，共有160例患者復(fù)查了胸部影像學(xué)檢查，202例患者尚未到達(dá)復(fù)查隨診時(shí)間，未遵循會(huì)診意見復(fù)查隨診的患者共36例，占9.0%。

在肺結(jié)節(jié)MDT門診建議對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療的患者中，有22例患者被建議行CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺明確病理診斷，隨訪發(fā)現(xiàn)其中有8例患者完成有創(chuàng)檢查，7例患者行CT引導(dǎo)下穿刺，1例行支氣管鏡檢查取活檢。未行有創(chuàng)檢查的患者大多選擇定期胸部影像學(xué)隨診復(fù)查，患者未遵循門診建議的主要原因是高齡、一般情況差、對(duì)有創(chuàng)檢查存在抵觸情緒等。在肺結(jié)節(jié)MDT門診建議中包含胸外科手術(shù)治療方案的患者共有52例，隨訪數(shù)據(jù)顯示其中有31例患者按會(huì)診建議行手術(shù)治療。放射治療在肺結(jié)節(jié)MDT門診建議中常作為備選的多種治療方案之一，共有4例患者的門診建議中涉及放射治療，但患者均因高齡未行放療，選擇定期胸部影像學(xué)隨診觀察(表2)。

表2 肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診建議的實(shí)施情況Table 2 Implementation of pulmonary nodules MDT recommendations

2.3 肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診肺癌診斷準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)

肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診接診的452例肺結(jié)節(jié)患者中，有299例患者的肺結(jié)節(jié)考慮為良性，占66.2%，平均隨訪時(shí)間為10.4個(gè)月，經(jīng)隨訪復(fù)查肺結(jié)節(jié)無明顯變化或縮小消失的患者占93.5%。11例診斷為非典型腺瘤樣增生，占2.4%，70例考慮為惡性結(jié)節(jié)，占15.5%，72例經(jīng)過團(tuán)隊(duì)討論良惡性傾向不明確，診斷為性質(zhì)待定結(jié)節(jié)，占15.9%。

明確組織病理學(xué)診斷的肺結(jié)節(jié)患者共46例，其中42例患者經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)診斷，4例為CT引導(dǎo)下穿刺病理診斷。病理診斷為良性結(jié)節(jié)共10例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，壞死性肉芽腫1例，隱球菌病1例，毛細(xì)血管瘤樣變1例，其余良性結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)為纖維組織增生伴炎性細(xì)胞浸潤。惡性結(jié)節(jié)共36例，其中肺腺癌30例，浸潤前病變占13.3%，微小浸潤性腺癌占3.3%，浸潤性腺癌占83.3%，其他類型肺癌共6例，包括鱗狀細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞合并腺癌1例，有4例肺癌病理類型不詳(表1)。

病理診斷明確的肺結(jié)節(jié)中，有7例患者的結(jié)節(jié)性質(zhì)經(jīng)過MDT門診討論難以確定臨床診斷，建議進(jìn)一步行穿刺活檢或手術(shù)治療,故這7例患者結(jié)果未納入準(zhǔn)確度分析，其余病例MDT臨床診斷和病理診斷的結(jié)果見表3。肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診對(duì)肺癌診斷的靈敏度為94.1%，陽性預(yù)測值為91.4%，準(zhǔn)確度為87.2%。

表3 肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診臨床與病理診斷Table 3 MDT and pathological diagnosis of pulmonary nodules

3 討論

肺結(jié)節(jié)是胸部CT常見的影像學(xué)表現(xiàn)，如何提高肺結(jié)節(jié)早期診斷的準(zhǔn)確度是臨床研究的熱點(diǎn)和臨床工作的難點(diǎn)。既往研究顯示，胸部CT對(duì)肺部結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為83%～93%、64%和77%[4-5]。本研究共納入門診接診的患者452例，其中病理診斷明確的患者46例(惡性結(jié)節(jié)36例，良性結(jié)節(jié)10例)。肺癌診斷的靈敏度為94.1%，陽性預(yù)測值為91.4%，對(duì)肺癌診斷的準(zhǔn)確度為 87.2%，略高于國外研究中胸部CT對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確度[4-5]。由于病理確診的良性結(jié)節(jié)例數(shù)偏少，特異度和陰性預(yù)測值的計(jì)算可能存在較大偏倚，故暫不做討論。

本研究中共有5例誤診病例，其中有2例門診誤診為良性結(jié)節(jié)而病理診斷為肺癌的患者。1例影像學(xué)特征為位于左肺尖段、伴有鈣化的實(shí)性結(jié)節(jié)，臨床考慮為陳舊結(jié)核灶，病理診斷為中分化腺癌，回顧臨床影像及病理資料考慮瘢痕癌的可能性大。肺瘢痕癌(lung scar carcinoma,LSC)起源于肺部瘢痕組織，常重疊生長于現(xiàn)有瘢痕組織，很容易被誤診為陳舊病變。有研究顯示[6]，在隨訪CT影像中，瘢痕組織出現(xiàn)增大、毛刺、邊界清晰的磨玻璃暈征這類變化對(duì)診斷肺瘢痕癌有提示意義。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部陳舊病灶需警惕瘢痕癌的可能性，定期CT隨訪對(duì)肺瘢痕癌的早期診斷有重要意義。另1例影像學(xué)表現(xiàn)為直徑小于6 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)而病理診斷為肺腺癌，肺部微小GGO的惡性腫瘤發(fā)病率較低，臨床指南多推薦定期進(jìn)行隨訪觀察[3,7]，該例誤診提示臨床指南可能存在一定的局限性，即除結(jié)節(jié)直徑和倍增時(shí)間外，還需要結(jié)合患者的病史、危險(xiǎn)因素和其他影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)肺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別。另有3例部分實(shí)性結(jié)節(jié)(圖1～3)，門診誤診為惡性結(jié)節(jié)而病理診斷為良性病變。影像學(xué)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)可由多種病理改變所致，包括肺泡塌陷、局灶纖維化和肺泡內(nèi)黏液。有研究提示部分實(shí)性結(jié)節(jié)中偏大的結(jié)節(jié)、邊界清晰、毛刺征更常見于惡性病變，結(jié)節(jié)的CT值不能預(yù)測部分實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性[8]。從病理學(xué)角度，CT值增加可能由多種疾病引起，包括惡性細(xì)胞浸潤、局灶纖維化或肺泡塌陷[9]。

圖1 誤診病例1：胸部CT提示右肺中葉外側(cè)段胸膜下可見部分實(shí)性結(jié)節(jié)Figure 1 Misdiagnosed case 1:CT scan of a part solid nodule in the right middle lobar

目前公布的肺結(jié)節(jié)診治指南主要依據(jù)形態(tài)學(xué)的CT影像標(biāo)準(zhǔn)及患者危險(xiǎn)因素評(píng)估肺癌風(fēng)險(xiǎn)，需要影像科、呼吸科、胸外科等多學(xué)科專家共同制定進(jìn)一步診療方案[10]。本研究的肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診對(duì)肺癌診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度較高，分別為94.1%和87.2%?？偨Y(jié)分析誤診病例，發(fā)現(xiàn)肺部瘢痕以及部分實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的判斷可能需要結(jié)合多種影像學(xué)表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)隨訪觀察結(jié)節(jié)變化。本研究病例中病理確診者偏少，可能對(duì)準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響，有待延長隨訪時(shí)間從臨床和病理角度確定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最終診斷。

圖2 誤診病例2：胸部CT提示右肺上葉后段胸膜下可見部分實(shí)性結(jié)節(jié)Figure 2 Misdiagnosed case 2:CT scan of a part solid nodule in the right upper lobar

圖3 誤診病例3：胸部CT提示左肺上葉尖后段可見部分實(shí)性結(jié)節(jié)Figure 3 Misdiagnosed case 3:CT scan of a part solid nodule in the left upper lobar