門診患者健康素養(yǎng)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的影響及機(jī)制

王曉琪，陳美君，云青萍，孫思偉,2，王熙凱，史宇暉，紀(jì) 穎，管仲軍，常 春△

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與健康教育學(xué)系，北京 100191；2.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191；3.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

就醫(yī)體驗(yàn)是指患者在整個(gè)就醫(yī)過程中的感受和體驗(yàn)，是基于患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]，對(duì)降低死亡率和再入院率，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有重要意義[2-3]。近年來，醫(yī)院管理者和政策制定者愈發(fā)重視患者視角的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量反饋，就醫(yī)體驗(yàn)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)，有關(guān)就醫(yī)體驗(yàn)的研究也越來越多。對(duì)于患者而言，由于其文化、經(jīng)歷等背景不同導(dǎo)致其在健康知識(shí)、技能等方面的差異，對(duì)同一問題的評(píng)價(jià)往往差異較大，即患者的就醫(yī)體驗(yàn)同時(shí)受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量以及患者自身的健康知識(shí)和技能——健康素養(yǎng)兩方面因素的影響。但目前的研究和醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改革過程中，往往忽略了對(duì)患者層面因素的分析，導(dǎo)致改進(jìn)措施無法貼近患者的真實(shí)需求，無法得到患者群體的認(rèn)可。

既往研究顯示，健康素養(yǎng)對(duì)患者的就醫(yī)體驗(yàn)有正向促進(jìn)作用[4]。Aoki等[5]對(duì)日本初級(jí)醫(yī)療保健參與者的調(diào)查證實(shí)，在調(diào)整年齡、性別、受教育水平、家庭年收入、自評(píng)健康狀況和慢性病患病數(shù)量后，患者的健康素養(yǎng)與初級(jí)醫(yī)療保健體驗(yàn)正相關(guān)(B=3.54，最高四分位數(shù)與最低四分位數(shù)的 95%CI為0.27～8.65)。張建潔等[6]通過定性研究指出，健康素養(yǎng)水平高的患者更能理解自身在治療過程中的有效融入將對(duì)診療質(zhì)量起積極作用，從而提高自身在診療過程中的投入程度和對(duì)醫(yī)生建議的采納率，促使自己與醫(yī)生積極溝通，遵從醫(yī)囑，帶來更好的診療效果和患者體驗(yàn)。但目前國內(nèi)外對(duì)這一領(lǐng)域的關(guān)注和研究仍比較少，實(shí)驗(yàn)證據(jù)不足，健康素養(yǎng)具體影響就醫(yī)體驗(yàn)的哪些方面仍不清晰，健康素養(yǎng)和患者人口學(xué)特征、醫(yī)療服務(wù)提供、社會(huì)支持等因素在這一過程中的具體關(guān)系仍待進(jìn)一步證實(shí)。因此，本研究基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型(Andersen’s beha-vioral model of health services use，BMHSU)[7-8]和健康素養(yǎng)技能模型(health literacy skills framework，HLS)[9]搭建理論框架，通過定量測(cè)量探究中國門診患者的健康素養(yǎng)和就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的研究對(duì)象為18～80周歲以患者身份就診于門診的普通公眾。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

研究以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型和健康素養(yǎng)技能模型為主體搭建理論框架，納入社會(huì)人口學(xué)因素、社會(huì)支持、健康素養(yǎng)和個(gè)體健康狀況變量，搭建個(gè)體的社會(huì)人口學(xué)變量通過健康素養(yǎng)和社會(huì)支持影響就醫(yī)體驗(yàn)的主體框架；同時(shí)納入個(gè)體健康狀況作為健康素養(yǎng)影響就醫(yī)體驗(yàn)的中介因素，構(gòu)建個(gè)體層面就醫(yī)體驗(yàn)影響因素的理論模型。

基于理論框架自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括患者的社會(huì)人口學(xué)特征、健康與醫(yī)療服務(wù)利用相關(guān)情況、健康素養(yǎng)測(cè)量量表、門診患者體驗(yàn)量表和社會(huì)支持量表等。其中，門診患者的健康素養(yǎng)通過課題組自行設(shè)計(jì)的患者健康素養(yǎng)量表測(cè)量。該量表基于澳大利亞墨爾本大學(xué)Jordan等[10]編制的健康素養(yǎng)管理量表(health literacy management scale，HeLMS)，并結(jié)合我國醫(yī)院門診就診流程設(shè)計(jì)，包含23個(gè)條目，涉及門診就診技能(指?jìng)€(gè)體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診獲取診療服務(wù)過程中所涉及和需要的基本能力，包括健康信息的閱讀及理解、門診預(yù)約/現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)和繳費(fèi)能力等，包含9個(gè)條目)、改善健康意愿(指?jìng)€(gè)體是否愿意在健康問題上花費(fèi)時(shí)間、精力等來改善健康，包含4個(gè)條目)、尋求外部支持(指?jìng)€(gè)體通過外部支持解決自身健康問題、改善健康的能力，包含5個(gè)條目)、溝通與信息利用(指?jìng)€(gè)體與醫(yī)生溝通并根據(jù)醫(yī)生提供的健康信息做出健康相關(guān)決策的能力，包含5個(gè)條目)4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)法計(jì)分，各維度得分等于該維度所有條目得分之和，總分為23～115分。經(jīng)預(yù)調(diào)查驗(yàn)證，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.925，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為 0.753～0.932；重測(cè)信度為0.879，信效度良好。

門診患者的就醫(yī)體驗(yàn)通過北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院Hu等[11]編制的中國患者體驗(yàn)問卷的門診患者體驗(yàn)問卷(Chinese patient experience questionnaire for ambulatory care，CPEQ-A)測(cè)量。該問卷包含23個(gè)條目，涉及流程效率、信息引導(dǎo)、診療行為、人文關(guān)懷、環(huán)境設(shè)施和綜合評(píng)價(jià)6個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)法計(jì)分，各維度得分等于該維度下所有條目得分的平均值，分值范圍為1～5分。Cronbach’s α系數(shù)為 0.952，各條目與問卷總分的相關(guān)系數(shù)在0.818～0.913，信效度良好。社會(huì)支持通過肖水源[12]開發(fā)的社會(huì)支持評(píng)定量表(social support questionnaire，SSQ)測(cè)量。

研究依托專業(yè)網(wǎng)絡(luò)問卷工具問卷星進(jìn)行線上問卷調(diào)查，于2020年7—10月在全國范圍內(nèi)開展電子問卷發(fā)放。采取滾雪球抽樣法，先隨機(jī)選取一部分人作為第一批被調(diào)查者，借助朋友圈宣傳、微信群及QQ群發(fā)布等渠道，廣泛邀請(qǐng)調(diào)查對(duì)象填寫問卷，并請(qǐng)第一批被調(diào)查者轉(zhuǎn)發(fā)問卷推薦符合研究目標(biāo)特征的其他調(diào)查者。問卷宣傳和發(fā)放的范圍盡量涉及較為廣泛的年齡層和職業(yè)分布，并實(shí)時(shí)監(jiān)控后臺(tái)填寫情況，根據(jù)年齡、性別、文化程度、戶籍等人口學(xué)特征的情況，及時(shí)調(diào)整后續(xù)問卷發(fā)放范圍，直至調(diào)查完成。最終3 092人完成調(diào)查問卷，實(shí)際有效問卷2 773份，有效率89.68%。本研究已通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)：IRB00001052-20004)，所有研究對(duì)象均已簽署電子知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

調(diào)查對(duì)象中男性1 010人，女性1 763人，平均年齡(40.46±15.99)歲。城市戶籍人數(shù)是農(nóng)村戶籍的2倍多，已婚者有1 818人，占65.56%。文化程度在大專或本科及以上學(xué)歷者占77.93%，其中有醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的有659人，占23.76%；年均可支配收入大多集中在3～10萬元(46.94%)。醫(yī)療費(fèi)用支付方式以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最多，占48.62%，其次是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占14.64%。自評(píng)健康狀況較好，平均得分為(3.77±0.84)分(滿分5分)，有36.17%的人患一種或一種以上慢性病(表1)。

表1 調(diào)查人群的基本情況(n=2 773)Table 1 Socio-demographic characteristics of study participants (n=2 773)

2.2 門診患者健康素養(yǎng)和就醫(yī)體驗(yàn)得分情況

表2顯示，調(diào)查對(duì)象的健康素養(yǎng)總得分的平均值為(90.72±12.90)分，占總分的78.89%，得分最高的維度是門診就診技能，最低的是尋求外部支持。門診就醫(yī)體驗(yàn)的各維度得分中，綜合評(píng)價(jià)得分為(3.71±0.74)分，各維度得分相差不大。

表2 門診患者的健康素養(yǎng)和就醫(yī)體驗(yàn)得分情況(n=2 773)Table 2 Health literacy and patient experience scores of outpatients (n=2 773)

2.3 門診患者就醫(yī)體驗(yàn)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

以就醫(yī)體驗(yàn)的綜合評(píng)價(jià)為因變量，納入年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、年均可支配收入、健康素養(yǎng)、社會(huì)支持和自評(píng)健康狀況等為自變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探究就醫(yī)體驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)在個(gè)體層面的影響因素(圖1)。其中，年均可支配收入根據(jù)數(shù)據(jù)的自然對(duì)數(shù)變換不改變?cè)瓉淼膮f(xié)整關(guān)系，并能使其趨勢(shì)線性化，進(jìn)行對(duì)數(shù)變換納入模型；性別按照男性=0、女性=1，婚姻狀況按照未婚/離婚或喪偶狀態(tài)=0、已婚=1，文化程度按照初中及以下=1、高中/中專/職高=2、大專/本科=3、碩士及以上=4,納入模型；年齡、社會(huì)支持和自評(píng)健康狀況均按照連續(xù)變量納入方程，健康素養(yǎng)和因變量綜合評(píng)價(jià)為潛變量，由測(cè)量變量構(gòu)成。對(duì)初始模型進(jìn)行修正后，模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)值報(bào)告如下：χ2/df=9.29(χ2=4 107.27，df=442)，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.055(<0.06)，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.926(>0.90)，Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)=0.918(>0.90)，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(standardized root mean square residual，SRMR)=0.061(<0.08)，模型擬合效果較好。

結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)門診患者就醫(yī)體驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.103，社會(huì)支持每提升一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，綜合評(píng)價(jià)將提升 0.103個(gè)單位。健康素養(yǎng)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的綜合評(píng)價(jià)也有正向預(yù)測(cè)作用，其中直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為 0.263，間接效應(yīng)為0.012，總效應(yīng)為0.275；患者自評(píng)健康狀況在其中起部分中介作用，Bootstrap檢驗(yàn)中介效應(yīng)顯著(P<0.001)。

按照相同的方法構(gòu)建其他5個(gè)維度就醫(yī)體驗(yàn)在個(gè)體層面影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示，在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、年收入和社會(huì)支持等變量后，健康素養(yǎng)對(duì)不同維度的就醫(yī)體驗(yàn)均有顯著正向作用，總效應(yīng)從高到低依次是：信息引導(dǎo)體驗(yàn) 0.337，人文關(guān)懷體驗(yàn) 0.319，診療行為體驗(yàn)0.294，綜合評(píng)價(jià)0.275，流程效率體驗(yàn)0.240，環(huán)境設(shè)施體驗(yàn)0.173，總效應(yīng)的點(diǎn)估計(jì)和95%CI如表3所示?；颊咦栽u(píng)健康狀況在就醫(yī)健康素養(yǎng)與不同維度患者體驗(yàn)的關(guān)系中均起到部分中介作用，Bootstrap檢驗(yàn)中介效應(yīng)顯著(P<0.001)。

表3 門診患者不同維度就醫(yī)體驗(yàn)與健康素養(yǎng)的關(guān)系Table 3 The relationship between different dimensions of patient experience and health literacy in outpatients

3 討論

研究結(jié)果表明，調(diào)查對(duì)象的健康素養(yǎng)對(duì)其門診就醫(yī)的綜合評(píng)價(jià)有正向預(yù)測(cè)作用，總效應(yīng)達(dá)0.275，健康素養(yǎng)每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，就醫(yī)體驗(yàn)的綜合評(píng)價(jià)將提升0.275個(gè)單位。健康素養(yǎng)四個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)載荷量為0.660～0.890，其中溝通與信息利用能力對(duì)綜合評(píng)價(jià)的影響最大，門診就診技能和尋求外部支持次之，改善健康意愿對(duì)綜合評(píng)價(jià)的影響最小。在就醫(yī)體驗(yàn)的不同維度上，健康素養(yǎng)對(duì)信息引導(dǎo)和人文關(guān)懷體驗(yàn)的影響最大，對(duì)環(huán)境設(shè)施的影響最小。這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步印證了健康素養(yǎng)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的促進(jìn)作用。

根據(jù)研究結(jié)果，我們可以提出健康素養(yǎng)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)影響機(jī)制的幾種猜想。例如，健康素養(yǎng)主要與信息引導(dǎo)體驗(yàn)正相關(guān)，后者主要涉及個(gè)體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的自助服務(wù)(預(yù)約檢查、信息查詢、繳費(fèi)等)的應(yīng)用和對(duì)用藥指導(dǎo)的理解，這些服務(wù)不太涉及個(gè)體的溝通互動(dòng)技能，主要與患者的閱讀、理解能力相關(guān)，健康素養(yǎng)受限的患者更可能在運(yùn)用這些服務(wù)的過程中遇到困難。健康素養(yǎng)還與人文關(guān)懷體驗(yàn)顯著相關(guān)，一方面，健康素養(yǎng)較高的患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理解和尊重更高，因此更能體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的尊重，理解診療過程中醫(yī)生詢問的話語、表達(dá)的方式不是出于對(duì)患者隱私的試探,而是希望更明確病因和危險(xiǎn)因素；另一方面，對(duì)診療服務(wù)中人文關(guān)懷的體驗(yàn)更多發(fā)生在與工作人員的互動(dòng)交流中，而溝通交流能力好的患者更容易獲取想要的信息，從而提升體驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在健康素養(yǎng)中，溝通和信息利用能力是影響門診患者綜合評(píng)價(jià)的最主要因素，既往研究也顯示健康素養(yǎng)最重要的意義是進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通[13]，因此，這一能力的提高最有可能促進(jìn)患者與醫(yī)生的溝通效率，加強(qiáng)對(duì)自身病情和治療方案的理解，從而加強(qiáng)依從性，改善健康狀況，提升就醫(yī)體驗(yàn)。

*P<0.05,#P<0.01,△P<0.001.圖1 門診患者就醫(yī)體驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型Figure 1 Structural equation model of influencing factors for overall rating of outpatients’ experience

既往研究早期主要關(guān)注健康素養(yǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)溝通質(zhì)量的影響，多項(xiàng)研究表明，在調(diào)整了患者的社會(huì)人口學(xué)特征和醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征后，健康素養(yǎng)有限的患者依然比水平良好的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的溝通體驗(yàn)差，從而造成自身健康狀況不佳[13-14]。近年來，部分研究探討了健康素養(yǎng)與就醫(yī)體驗(yàn)其他維度的關(guān)系。一項(xiàng)針對(duì)德國患者的調(diào)查顯示，具備足夠的健康素養(yǎng)是患者對(duì)初級(jí)保健滿意度較高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，健康素養(yǎng)水平高的患者對(duì)家庭醫(yī)生提供的診療服務(wù)滿意的可能性是低水平患者的2.06倍(95%CI：1.002～4.264)[15-16]。對(duì)日本患者的調(diào)查顯示，健康素養(yǎng)主要作用于患者體驗(yàn)的服務(wù)連續(xù)性領(lǐng)域和服務(wù)全面性領(lǐng)域，而溝通性素養(yǎng)和批判性素養(yǎng)是影響就醫(yī)體驗(yàn)的主要方面[5,17]。由于不同研究采用的測(cè)量工具存在差異，因此，所揭示的健康素養(yǎng)和就醫(yī)體驗(yàn)之間的關(guān)系，特別是健康素養(yǎng)對(duì)哪些領(lǐng)域的就醫(yī)體驗(yàn)產(chǎn)生影響，結(jié)果不盡相同。

健康素養(yǎng)作為個(gè)體與醫(yī)療健康環(huán)境之間的橋梁，促進(jìn)或限制著個(gè)體與衛(wèi)生系統(tǒng)的互動(dòng)，影響著就診流程的方方面面。因此，提升患者的健康素養(yǎng)，特別是面臨實(shí)際醫(yī)療環(huán)境應(yīng)具備的健康知識(shí)和技能，如怎樣利用掛號(hào)系統(tǒng)、如何與醫(yī)護(hù)人員溝通描述自身病情并表達(dá)訴求、如何選擇診療方案等，可以有效提升就醫(yī)體驗(yàn)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，醫(yī)療系統(tǒng)快速評(píng)估患者的健康素養(yǎng)，為低水平健康素養(yǎng)的患者提供更具針對(duì)性的服務(wù)，也是提升整體就醫(yī)體驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量的重要方法。而針對(duì)患者在臨床環(huán)境下健康素養(yǎng)的測(cè)量和干預(yù)，是我國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)的重要補(bǔ)充，門診患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就醫(yī)健康素養(yǎng)的提升，有助于同時(shí)提升居民的健康信息素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)。

本研究提供了門診患者健康素養(yǎng)與就醫(yī)體驗(yàn)的具體關(guān)聯(lián)及證據(jù)，構(gòu)建了個(gè)體層面就醫(yī)體驗(yàn)的影響因素框架，給出了各因素之間的結(jié)構(gòu)方程模型，但研究仍存在一定的局限性。首先，就醫(yī)體驗(yàn)是指患者在就醫(yī)過程中全方位的、綜合的互動(dòng)體驗(yàn)，研究選取的中國患者體驗(yàn)量表并不能包含其全部維度，患者填寫時(shí)對(duì)綜合評(píng)價(jià)的理解和考慮側(cè)重點(diǎn)不同，可能造成一定差異；隨著醫(yī)療體制改革和技術(shù)進(jìn)步帶來的改變，未來的就醫(yī)體驗(yàn)將賦有更多內(nèi)涵，測(cè)量工具需要進(jìn)一步改進(jìn)。其次，由于調(diào)查在新型冠狀病毒肺炎疫情期間進(jìn)行，本研究無法真正在門診現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，采用線上調(diào)查并通過滾雪球抽樣法發(fā)放調(diào)查問卷，存在較大抽樣誤差，最終調(diào)查對(duì)象與我國第六次人口普查的人群特征相比，女性和高文化程度者占比偏高，老年人口占比偏低，研究結(jié)果外推具有一定的局限性；且回顧性調(diào)查可能帶來回憶偏倚，未來研究可以在醫(yī)院的門診開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，降低偏倚。此外，本研究進(jìn)行就醫(yī)體驗(yàn)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析時(shí)，僅納入了個(gè)體水平的影響因素，沒有納入醫(yī)療服務(wù)提供方相關(guān)影響因素，模型解釋力不強(qiáng)，提示從患者角度探尋提升就醫(yī)體驗(yàn)的方案，僅能從一定程度上增強(qiáng)患者的評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方自身仍應(yīng)在提升服務(wù)質(zhì)量方面做出諸多努力。