2015—2017年北京市2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的相關(guān)因素

吳俊慧,陳泓伯，2，武軼群，吳 瑤,王紫荊,吳 濤,王夢(mèng)瑩,王斯悅，王小文,王伽婷,于 歡,胡永華△

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 100191；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院老年護(hù)理與康復(fù)教研室，北京 100191)

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，好發(fā)于中老年人[1]，病理表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)軟骨變性或破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和骨質(zhì)增生，可導(dǎo)致患者受累關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給公眾健康帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1-3]。

目前骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分研究提示，糖尿病所引起的炎癥反應(yīng)和高血糖可能促進(jìn)了骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1]。以往研究顯示，糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率高于一般人群，且這類患者往往患有多種合并癥。如能了解糖尿病患者骨性關(guān)節(jié)炎的患病情況，針對(duì)性地預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，則可以改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕功能障礙的發(fā)生率和疾病負(fù)擔(dān)[3-4]。然而，既往針對(duì)糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病情況的研究中骨關(guān)節(jié)炎病例的納入標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性，且樣本量較小，也較少有針對(duì)中國(guó)人群的相關(guān)資料，因此，探索中國(guó)2型糖尿病人群骨關(guān)節(jié)炎的患病情況及相關(guān)因素顯得尤為重要。

為此，本研究利用北京市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診數(shù)據(jù)，較全面地展示和分析北京市成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病情況及其相關(guān)因素，為2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包含19家A類三甲醫(yī)院在內(nèi)的北京市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診數(shù)據(jù)，參保人員為北京市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的具有北京戶籍的常住人口。截止2017年，該數(shù)據(jù)庫(kù)納入人群約1 700萬(wàn)人，超過(guò)北京市戶籍人口的70%，數(shù)據(jù)包含個(gè)人基本信息(性別、年齡)和疾病診斷信息(具體診斷、就診時(shí)間、伴隨疾病)等。本研究納入該數(shù)據(jù)中2015年1月1日至2017年12月31日期間，參考國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)-10和對(duì)應(yīng)的中文診斷及降糖藥的使用情況，疾病診斷為2型糖尿病(E11)的患者，收集這些患者的就診相關(guān)信息。最終收集到符合要求的病例1 046 264人，構(gòu)成本研究的樣本。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)疾病診斷為2型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)人信息缺失或疾病診斷不明確的患者；(2)患免疫系統(tǒng)疾病的患者；(3)孕婦。

1.2 疾病診斷

根據(jù)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域?qū)＜业呐R床經(jīng)驗(yàn)，提取ICD-10編碼包括M13.991、M19.991、M23.491、M24.091、M24.691、M25.591、M25.991、M25.891、M25.491、M24.891、M17.961、M24.661、M25.561、M25.661、M19.821、M24.621、M19.841、M24.651、M25.551、M24.671、M25.511及相應(yīng)的中文診斷，結(jié)合患者就診期間使用藥品的情況和治療方式，確定患骨關(guān)節(jié)炎的病例。疾病分類的過(guò)程由兩名骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域?qū)＜曳謩e獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)于分類結(jié)果不一致的患者則通過(guò)討論后咨詢第三位專家確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SQL sever 進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和提取，對(duì)已獲得的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)和糾錯(cuò)程序，并安排專人檢查和校正。采用SPSS 18.0和SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用率和構(gòu)成比計(jì)算糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率；利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行不同組間率的比較；運(yùn)用Logistic回歸模型分析2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的相關(guān)因素，模型1探究性別、年齡對(duì)2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的影響，模型2探究性別、年齡、是否患有合并癥、是否使用降糖藥等因素對(duì)2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的影響，模型3探究性別、年齡、不同種類合并癥對(duì)2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的影響。所有因素均轉(zhuǎn)化為分類變量。各回歸模型假設(shè)檢驗(yàn)顯著性水平均設(shè)定為α=0.05(進(jìn)入)和α=0.10(退出)。采用雙側(cè)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料基本情況

共納入2015—2017年北京市診斷為2型糖尿病的患者1 046 264人，平均年齡63.07歲，其中男性531 337人(50.78%)；女性514 927人(49.22%)?；脊顷P(guān)節(jié)炎的2型糖尿病患者平均年齡為64.45歲，未患骨關(guān)節(jié)炎的2型糖尿病患者平均年齡為62.41歲。相較于未患骨關(guān)節(jié)炎的患者，在患骨關(guān)節(jié)炎的2型糖尿病患者中，女性的比例(57.37%)較高，55～64歲患者所占比例(35.19%)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 2015—2017年北京市成年2型糖尿病患者的一般情況Table 1 Characteristics of adult type 2 diabetes patients in Beijing from 2015 to 2017

2.2 2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率

2型糖尿病患者中患有骨關(guān)節(jié)炎的病例341 561例，患病率為32.65%，女性患病率(38.05%)高于男性(27.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各年齡段中，骨關(guān)節(jié)炎患病率最高的年齡組為65～69歲組(36.76%)，患病率最低的年齡組為≤44歲組(14.3%)；70歲前患病率隨年齡組的升高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按年齡和性別對(duì)2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病率進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn)，≥70歲的患者患病率有所下降(圖1)。

圖1 各年齡段2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率Figure 1 Prevalence of osteoarthritis in type 2 diabetes mellitus in different age groups

2.3 2型糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎及其他合并癥的情況

在2型糖尿病患骨關(guān)節(jié)炎的患者中，至少患有一種其他合并癥的患者占11.82%(表2)，其中各類合并癥的患病率從高到低依次為心血管疾病(22.72%)、腦血管疾病(14.57%)、糖尿病腎病(1.56%)、眼部疾病(0.64%)。心血管疾病和腦血管疾病的患病率隨年齡組的升高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2015—2017年北京市2型糖尿病合并骨關(guān)節(jié)炎患者其他共病患病率(%)Table 2 Prevalence of other comorbidities in patients with type 2 diabetes combined with osteoarthritis in Beijing from 2015 to 2017 (%)

2.4 2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎患病的相關(guān)因素

多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、是否患合并癥、使用降糖藥情況、合并癥種類均與糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：模型1中男性(OR=1.63，95%CI：1.62～1.65)、年齡(OR=1.01，95%CI：1.01～1.02)是糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。模型2中男性(OR=1.62，95%CI：1.61～1.63)、年齡(OR=1.02，95%CI：1.01～1.02)、患有合并癥(OR=1.19，95%CI：1.18～1.21)是糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，使用降糖藥(OR=0.79，95%CI：0.78～0.80)是糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的保護(hù)因素。模型3中男性(OR=1.62，95%CI：1.61～1.63)、年齡(OR=1.01，95%CI：1.01～1.02)、患有心血管疾病(OR=1.13，95%CI：1.11～1.15)、患有腦血管疾病(OR=1.25，95%CI：1.23～1.28)、患有糖尿病腎病(OR=1.61，95%CI：1.51～1.71)是糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 2015—2017年北京成年2型糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of osteoarthritis related factors in adult type 2 diabetes patients in Beijing from 2015 to 2017

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的致殘性疾病，據(jù)估計(jì)，全球有約2.5億人受到了骨關(guān)節(jié)炎的影響，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)，糖尿病人群的骨關(guān)節(jié)炎患病率高于一般人群。高血糖不僅影響骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)展，也對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后存在不良影響[5]；而骨關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的身體功能障礙，又會(huì)進(jìn)一步影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。為此，本研究利用大數(shù)據(jù)挖掘，較全面地描述了1 046 264例北京地區(qū)成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的流行情況，發(fā)現(xiàn)2015—2017年北京地區(qū)成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率為32.65%，性別、年齡、患有合并癥、使用降糖藥、合并癥種類等因素均與糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

俄羅斯一項(xiàng)針對(duì)44歲以上成年人的病例對(duì)照研究顯示，60%的2型糖尿病患者存在關(guān)節(jié)的退行性和營(yíng)養(yǎng)不良性變化，超過(guò)了一般人群水平(42.9%)，且糖尿病患者的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡比一般人群更早[6]。一項(xiàng)在北京房山進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎患病率63.0%，臨床患病率8.9%[7]。本組北京地區(qū)成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率為32.65%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道存在差異，這可能與骨關(guān)節(jié)炎的篩查手段存在差異有關(guān)，也提示北京市成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的流行情況可能具有新的特點(diǎn)。

分析患骨關(guān)節(jié)炎的糖尿病患者的年齡分布發(fā)現(xiàn)，70歲前隨年齡增加，骨關(guān)節(jié)炎的患病率增高，在65～69歲年齡段達(dá)到最高(36.76%)。骨關(guān)節(jié)炎的患病率在≥70歲的老年患者中略有下降，推測(cè)這種現(xiàn)象可能與≥70歲老年群體就醫(yī)頻率下降有關(guān)，也可能與年齡增長(zhǎng)后出現(xiàn)多種合并癥有關(guān)[8]。另外，相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡是糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，這與以往研究一致[9]，因此，應(yīng)將中老年糖尿病患者作為骨關(guān)節(jié)炎防治工作的重點(diǎn)人群，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理。

既往研究提示，糖尿病患者中女性骨關(guān)節(jié)炎患病率更高，與本研究結(jié)果一致[7,10]。在一項(xiàng)針對(duì)波多黎各西班牙裔人群糖尿病患者的分析中發(fā)現(xiàn)，女性患者患手部或膝部骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)高于男性[11]。本組女性與男性糖尿病患者的骨關(guān)節(jié)炎患病率差異最大值出現(xiàn)在50～59歲，這一年齡段之后男性與女性的患病率差異逐步縮小，這可能與女性絕經(jīng)期激素水平變化有關(guān)[12]。以上結(jié)果提示應(yīng)該關(guān)注女性糖尿病患者，重視絕經(jīng)期婦女骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防工作。另外，在對(duì)其他合并癥進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患骨關(guān)節(jié)炎的患者患有心血管疾病、腦血管疾病的比例較高，應(yīng)加強(qiáng)2型糖尿病患骨關(guān)節(jié)炎患者其他合并癥的疾病監(jiān)測(cè)與管理工作。

在調(diào)整了性別、年齡等常見(jiàn)的影響因素后發(fā)現(xiàn)，患有心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病腎病等合并癥的2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，這與近年來(lái)多項(xiàng)骨關(guān)節(jié)炎和糖尿病關(guān)系的研究結(jié)果一致[4,9,11]，提示應(yīng)盡早開(kāi)展2型糖尿病患者的合并癥篩查工作。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)使用降糖藥可能降低糖尿病患者患骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，提示服用降糖藥控制血糖可能對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有一定的積極作用[13]。

既往研究顯示，糖尿病患者骨關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制主要有以下3個(gè)途徑：(1)慢性高血糖誘導(dǎo)關(guān)節(jié)組織氧化應(yīng)激、過(guò)量產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和晚期糖基化終末產(chǎn)物[5]；局部高葡萄糖濃度可能降低關(guān)節(jié)軟骨再生的潛能，對(duì)軟骨細(xì)胞代謝也有毒害作用[14]。(2)2型糖尿病患者胰島素抵抗增加的情況可能影響骨贅發(fā)育和軟骨下骨硬化[14]。(3)骨關(guān)節(jié)區(qū)域血管豐富，提示需要較好的營(yíng)養(yǎng)支持，由于糖尿病可導(dǎo)致相關(guān)的微血管改變，可能會(huì)進(jìn)一步增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。目前，糖尿病患者骨關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制仍在探索當(dāng)中，將來(lái)需要更多基礎(chǔ)研究證實(shí)。

本研究資料樣本量較大，代表性較好，診斷信息詳實(shí)可靠，使用真實(shí)世界的數(shù)據(jù)分析了北京地區(qū)成年2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病情況和相關(guān)因素，為2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎合并癥的預(yù)防工作提供了科學(xué)參考。但本研究也存在一定的局限性，研究人群局限在北京地區(qū)，研究結(jié)果的外推需要慎重。對(duì)于相關(guān)因素分析僅是初步探究，未來(lái)仍需要縱向研究做進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

綜上，北京地區(qū)2型糖尿病患者骨關(guān)節(jié)炎的患病率較高，女性患病率高于男性，建議相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)中老年患者的健康教育，關(guān)注絕經(jīng)期婦女，盡早開(kāi)展合并癥篩查工作。