孕期營養(yǎng)素攝入與妊娠期糖尿病孕婦血糖控制效果的相關(guān)性研究

郭洪萍，趙 艾，薛 勇，馬良坤，張玉梅△，王培玉

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191；2.清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，北京 100091；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)食品科學(xué)與營養(yǎng)工程學(xué)院，北京 100083；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，北京 100730；5.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與健康教育學(xué)系，北京 100191)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指孕前糖耐量正常、妊娠后首次發(fā)生的糖代謝異常[1]。2019年國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)GDM患病率為 13.2%[2]。文獻(xiàn)報道，國內(nèi)GDM患病率也較高，總體患病率為14.8%[3]。一項系統(tǒng)綜述于2019年指出，北京地區(qū)的發(fā)病情況較為嚴(yán)重，GDM患病率為20%，已超過全國的平均水平[4]。GDM相關(guān)的妊娠期高血糖與諸多不良母嬰健康結(jié)局有關(guān)，例如剖宮產(chǎn)、巨大兒、糖尿病、肥胖、心血管疾病[5-6]。中國《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》建議采用生活方式干預(yù)和胰島素治療對GDM孕婦進(jìn)行血糖管理，以降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[1]。然而，GDM孕婦中血糖控制較差者的比例仍相對較高[7-9]。臨床上，采用膳食等生活方式對GDM孕婦進(jìn)行血糖控制已成為常規(guī)措施，但GDM患者并非根據(jù)最佳飲食建議安排其妊娠期膳食[10]。目前，較少研究關(guān)注臨床實踐過程中GDM患者的孕期飲食攝入狀況，因此，本研究將探討臨床實踐過程中的孕期營養(yǎng)素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的相關(guān)性，為GDM患者的精細(xì)化血糖管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年10月至2017年10月，招募北京某兩家三甲醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的孕婦(妊娠25～35周)參與隊列研究，分別于入組時、入組后2周時、分娩時進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲，妊娠24～28周完成GDM診斷試驗，計劃在兩家醫(yī)院定期產(chǎn)檢和分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)為：多胎，孕前糖尿病，孕前高血壓，嚴(yán)重肝、腎疾病，傳染性疾病(如肺結(jié)核、病毒性肝炎等)，精神疾患。本研究選取入組后2周的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。入組后2周時，共227例孕婦(GDM孕婦104例，正常孕婦123例)參與問卷調(diào)查及醫(yī)院統(tǒng)一的空腹血糖水平檢測(通過臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行收集)。本調(diào)查已獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：IRB00001052-15054)，調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

問卷調(diào)查：入組后2周時，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行一對一調(diào)查?；拘畔⒉捎米灾萍堎|(zhì)版問卷調(diào)查孕婦的社會人口學(xué)特征、生活方式以及健康相關(guān)信息，其中孕前體重指數(shù)(kg/m2)=孕前體質(zhì)量/身高2；被動吸煙指妊娠期間每周至少有1 d吸入吸煙者呼出的煙霧超過15 min；體力活動水平采用國際體力活動問卷(長版)[11]調(diào)查孕婦過去一周的體力活動情況，參考《國際體力活動問卷中體力活動水平的計算方法》[12]計算代謝當(dāng)量，并將其分為低、中、高體力活動水平三級。

膳食調(diào)查：采用24 h膳食回顧問卷，在膳食參照圖譜和標(biāo)準(zhǔn)食物模型的輔助下，調(diào)查孕婦過去1 d內(nèi)攝入所有食物的種類和數(shù)量(包括主餐、加餐、水果、零食、飲料、調(diào)味品)。根據(jù)《中國食物成分表》[13-14]計算能量、宏量營養(yǎng)素及微量營養(yǎng)素攝入量，并進(jìn)一步計算三大宏量營養(yǎng)素供能比。

血糖控制效果分組：調(diào)查對象在妊娠24～28周時，通過50 g糖耐量激發(fā)試驗(glucose challenge test,GCT)判定為陽性者，1周內(nèi)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，檢測空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將OGTT試驗陽性者判定為GDM孕婦[15]。采用臨床信息系統(tǒng)收集孕婦的空腹血糖數(shù)據(jù)，參考中國《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[1]，將GDM孕婦中空腹血糖≤5.3 mmol/L者劃分為血糖控制較好組，>5.3 mmol/L者則劃分為血糖控制較差組，并將GCT或OGTT試驗陰性者作為正常組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行平行雙錄入，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)正態(tài)性檢驗結(jié)果，滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素ANOVA及LSD法；不服從正態(tài)分布的變量以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗及全部成對比較(All pairwise)；分類變量采用例數(shù)(百分比)表示，χ2檢驗進(jìn)行組間比較。采用二元Logistic回歸模型分析單一營養(yǎng)素對GDM孕婦血糖控制效果的影響，以單因素分析P<0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整的混雜因素為年齡、孕周和體力活動水平。所有檢驗均為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本特征：本研究共納入孕婦227例，GDM孕婦104例，正常孕婦123例，其中血糖控制較好組和血糖控制較差組分別為76例(73.1%，76/104)、28例(26.9%，28/104)。納入分析的孕婦24～44歲，平均年齡(33.0±3.8)歲；孕齡27～37周，平均孕齡(32.2±2.7)周；三組間比較發(fā)現(xiàn)，除年齡、孕齡和體力活動水平之外，其它變量之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中血糖控制較差組的年齡和孕周均顯著高于血糖控制較好組(P<0.001)，但體力活動水平在兩組之間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.604)，見表1。

表1 不同血糖控制效果分組的人口社會學(xué)特征及健康狀況Table 1 Socio-demographic factors and health status among participants with different glycemic control effects

宏量營養(yǎng)素攝入對血糖控制效果的影響：與正常組和血糖控制較好組相比，血糖控制較差組的蛋白質(zhì)攝入量及其供能比顯著較高，碳水化合物供能比則顯著較低(P<0.05)。三組間脂肪攝入量的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但進(jìn)一步兩兩組間比較并未檢測到差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，能量、碳水化合物攝入量及脂肪供能比之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不同血糖控制效果分組的宏量營養(yǎng)素攝入情況Table 2 Macronutrients intake among participants with different glycemic control effects

微量營養(yǎng)素攝入對血糖控制效果的影響：比較三組間微量營養(yǎng)素攝入量發(fā)現(xiàn)，血糖控制較好和較差兩組的鈣、磷、鎂和錳攝入量均顯著高于正常組(P<0.05)。此外，血糖控制較好組的維生素A、視黃醇和維生素C的攝入量也顯著高于正常組，鈉的攝入量則顯著較低(P<0.05)，但血糖控制較好和較差兩組間微量營養(yǎng)素攝入量之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 不同血糖控制效果分組的微量營養(yǎng)素攝入情況Table 3 Micronutrients intake among participants with different glycemic control effects

營養(yǎng)素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的關(guān)系：以血糖控制較好組作為對照組，分別將各營養(yǎng)素納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析。模型1表示未調(diào)整混雜因素時，與GDM孕婦血糖控制效果有關(guān)的營養(yǎng)素。進(jìn)一步調(diào)整年齡、孕周、體力活動水平之后，模型2顯示較高的碳水化合物供能比與血糖控制較差呈負(fù)相關(guān)，較高的蛋白質(zhì)供能比則與血糖控制較差呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 營養(yǎng)素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的二元Logistic回歸分析aTable 4 Binary Logistic regression analyze the relationship between nutrients intake and glycemic control effect in pregnant women with GDMa

3 討論

3.1 GDM孕婦的血糖控制狀況

目前為止，盡管采用不同的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)對GDM孕婦進(jìn)行評估，但判定為血糖控制較差者的比例仍相對較高。本研究以孕晚期空腹血糖>5.3 mmol/L為血糖控制較差的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)血糖控制較差者占GDM孕婦的 26.9%，與既往研究結(jié)果相近[7-9]。國外的一項研究報道，血糖控制未達(dá)標(biāo)者(以空腹血糖≥5.3 mmol/L為血糖控制未達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn))占GDM孕婦的33.0%[7]。國內(nèi)公布的數(shù)據(jù)略高，兩項國內(nèi)的研究分別以空腹血糖>5.3 mmol/L和糖化血紅蛋白≥5.5%為血糖控制不良的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖控制不良者的比例分別為40%和45%，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)GDM孕婦中血糖控制不良者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高于血糖控制較好者[8- 9]，因此，為達(dá)到良好的血糖控制水平，應(yīng)積極探索GDM孕婦血糖控制效果的相關(guān)影響因素。

3.2 一般特征與GDM孕婦的血糖控制效果

既往文獻(xiàn)表明，年齡、飲食習(xí)慣、生活方式等因素與GDM的發(fā)生有關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大者血糖控制效果更差。目前普遍認(rèn)為，高齡(預(yù)產(chǎn)期時年齡≥35歲)是GDM發(fā)生的危險因素。年齡是胰島素抵抗和血糖水平的重要影響因素之一，Ma等[16]的研究表明，隨著年齡的增長葡萄糖耐量逐漸降低。既往文獻(xiàn)報道，隨著孕周增加胰島素抵抗逐漸加重[17]，可能與GDM患者的血糖控制較差有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。上述研究提示，在圍產(chǎn)期保健過程中，應(yīng)將高齡孕婦和孕晚期婦女作為重點關(guān)注人群，以減少妊娠期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。此外，飲食習(xí)慣和體力活動水平等行為因素作為可改變的危險因素，受到了諸多研究者的關(guān)注。目前，普遍認(rèn)為身體活動較少與GDM發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)。Bgeginski等[18]指出，與常規(guī)護理相比，體育活動咨詢結(jié)合常規(guī)護理的方式可以顯著降低GDM孕婦的空腹血糖水平。本研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制較好者的體力活動水平較高，這可能與體力活動增加了胰島素敏感性的潛在機制有關(guān)[19]，提示血糖控制較差者應(yīng)進(jìn)一步提高運動鍛煉水平。

3.3 營養(yǎng)素與GDM孕婦的血糖控制效果

孕期飲食與GDM患者的血糖控制效果密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，較高的蛋白質(zhì)供能比與血糖控制較差呈正相關(guān)，與Zhou等[20]的研究一致。Zhou等[20]分析發(fā)現(xiàn)，以低碳水化合物攝入、高蛋白質(zhì)攝入為特征的飲食與GDM的發(fā)生風(fēng)險及血糖水平的升高呈正相關(guān)。膳食蛋白質(zhì)和氨基酸是血糖代謝和胰島素敏感的重要調(diào)節(jié)因素，血漿中氨基酸濃度的升高可以直接導(dǎo)致骨骼肌胰島素抵抗并刺激內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生[21]，可見蛋白質(zhì)攝入較多與GDM孕婦的血糖控制效果較差有關(guān)。既往研究表明，低碳水化合物飲食是糖尿病患者的有效控制方案[22]，但是一項隨機對照試驗指出低碳水化合物飲食并非是GDM患者的最佳飲食方案[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，較高的碳水化合物供能比與GDM患者血糖控制較差呈顯著負(fù)相關(guān)。Tajima等[24]根據(jù)一項日本孕婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物攝入較多(碳水化合物供能比超過60%)可以降低研究對象葡萄糖激發(fā)試驗陽性結(jié)果的發(fā)生風(fēng)險。此外，一項隨機交叉試驗也顯示，攝入較高的復(fù)雜碳水化合物并降低脂肪攝入(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例分別為60%、25%、15%)有利于GDM患者的血糖控制效果[25]。遺憾的是，本研究僅能提示碳水化合物攝入較多與GDM孕婦血糖控制較好有關(guān)，無法得到碳水化合物來源的多樣性與血糖控制效果的關(guān)系，未來仍有待大樣本的前瞻性研究進(jìn)行探索。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)微量營養(yǎng)素與血糖控制的相關(guān)性，提示宏量營養(yǎng)素攝入對血糖控制效果的影響可能比微量營養(yǎng)素更為重要。

本研究也存在一些局限性：本研究采用橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，僅能探討孕期營養(yǎng)素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的相關(guān)性，在一定程度上提示病因線索，不能進(jìn)行因果推斷；受到調(diào)查條件限制，本研究僅采用24 h膳食回顧問卷進(jìn)行短期食物調(diào)查，存在回憶偏倚，具有一定的偶然性；本研究僅采用一次孕晚期空腹血糖水平評估GDM孕婦的血糖控制效果，可能無法全面反映GDM患者的血糖控制狀況。

綜上，本研究結(jié)果表明，較高的蛋白質(zhì)供能比與GDM孕婦血糖控制較差呈正相關(guān)，較高的碳水化合物供能比則與血糖控制較差呈負(fù)相關(guān)。在臨床實踐過程中，應(yīng)該加強對GDM患者的營養(yǎng)教育及健康指導(dǎo)，進(jìn)一步調(diào)整其膳食結(jié)構(gòu)，以達(dá)到良好的血糖控制效果。