醫(yī)院死亡證的發(fā)放回收登記管理現(xiàn)狀分析

張文燕

河源市中醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東河源 517000

病案是原始記錄醫(yī)療活動(dòng)的資料，是對(duì)醫(yī)院管理水平及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的主要依據(jù)[1]。在病案管理工作中，死亡病案管理是重要的工作內(nèi)容，一般資料、死亡信息、死亡原因、尸檢同意書(shū)等信息的記載是死亡病案與普通病案最基礎(chǔ)的區(qū)別[2]。醫(yī)院死亡證明書(shū)是記錄居民死亡的法定文件，有關(guān)部門需要根據(jù)死亡證明書(shū)進(jìn)行戶口的注銷，同時(shí)殯葬火化等手續(xù)的辦理也需要根據(jù)此證明書(shū)進(jìn)行[3]。其外，上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)下層機(jī)構(gòu)展開(kāi)等級(jí)評(píng)價(jià)、質(zhì)量檢查等醫(yī)療質(zhì)量的工作評(píng)價(jià)時(shí)，死亡證明書(shū)的管理質(zhì)量也是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，在諸多醫(yī)療糾紛的評(píng)判中，其也充當(dāng)著重要的角色[4]?；诖?，該文對(duì)2015—2020年某醫(yī)院694份醫(yī)院死亡證明書(shū)進(jìn)行登記管理現(xiàn)狀分析，總結(jié)管理中存在的問(wèn)題，分析出現(xiàn)問(wèn)題的原因，提出針對(duì)性的改進(jìn)手段，以提高管理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析的手段，將河源市某醫(yī)院694份簽發(fā)的醫(yī)院死亡證明書(shū)作為研究對(duì)象。

1.2 方法

對(duì)河源市某醫(yī)院694份簽發(fā)的醫(yī)院死亡證明書(shū)進(jìn)行質(zhì)量調(diào)查，總結(jié)其在管理工作中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因，同時(shí)提出針對(duì)性的整治意見(jiàn)，以提高管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

694份醫(yī)院死亡證明書(shū)科室分布情況及存在的問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院死亡證明書(shū)科室分布情況

694例份醫(yī)院死亡證明書(shū)科室分布占比最高的為急診科，其次分別為內(nèi)一區(qū)、內(nèi)二區(qū)、內(nèi)三區(qū)、外一二區(qū)等科室，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院死亡證明書(shū)科室分布情況

2.2 醫(yī)院死亡證明書(shū)存在的問(wèn)題情況

694份醫(yī)院死亡證明書(shū)主要存在以下問(wèn)題：①339份為死者基本信息填寫(xiě)不詳細(xì)，占比為48.8%；②122份為字跡不清，整體不整潔，占比為17.6%；③25份為根本死因填為疾病癥狀、繼發(fā)疾病，占比為3.6%；④30份為直接死因填為猝死、電解質(zhì)紊亂等，占比為4.3%；⑤45份為死因鏈無(wú)鏈狀關(guān)系，占比為6.5%。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院死亡證明書(shū)存在的問(wèn)題分布

3 討論

該文通過(guò)回顧性分析手段展開(kāi)研究，結(jié)果提示醫(yī)院死亡證明書(shū)的管理工作質(zhì)量有待提高，其中以死者信息填寫(xiě)不詳細(xì)的問(wèn)題最為明顯，這反映出死亡證明書(shū)填寫(xiě)者的態(tài)度存在問(wèn)題，對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的死亡醫(yī)學(xué)證明管理規(guī)定，加強(qiáng)質(zhì)控，提高醫(yī)院死亡證管理質(zhì)量。具體的問(wèn)題分析及對(duì)策如下。

3.1 醫(yī)院死亡證明書(shū)出現(xiàn)問(wèn)題的原因分析

3.1.1 部分醫(yī)生缺乏責(zé)任意識(shí) 該次研究的694份醫(yī)院死亡證明書(shū)內(nèi)，339份存在死者信息填寫(xiě)不詳或錯(cuò)漏的情況，包括死者家屬電話號(hào)碼漏填、死者家屬簽字位置錯(cuò)誤、死者住址填寫(xiě)不詳細(xì)等。其中59份是因?yàn)閷?duì)死者家屬的調(diào)查不認(rèn)真，缺少家屬或是醫(yī)師的簽字，反映出醫(yī)師在進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中態(tài)度不認(rèn)真，且并未讓家屬確認(rèn)簽字。28份死亡證明書(shū)中在死亡調(diào)查記錄中存在錯(cuò)漏填寫(xiě)與致死疾病無(wú)關(guān)的信息，或是存在與死因推斷鏈時(shí)間不一致的情況，這些情況極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.1.2 死亡病案管理的態(tài)度不端正 在694份死亡證明書(shū)中，有339份是醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不當(dāng)或是錯(cuò)誤導(dǎo)致，包括死因漏填、年齡填寫(xiě)錯(cuò)誤、身份證信息不全、現(xiàn)在住址填寫(xiě)不詳所引起的。填寫(xiě)的醫(yī)師在工作過(guò)程中，未根據(jù)身份證信息以及戶口簿上的信息如實(shí)填寫(xiě)，并未與家屬交流了解，填寫(xiě)完成后也并未與家屬確認(rèn)；且在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生存在怕麻煩的心理，其只在乎填寫(xiě)的報(bào)告能否通過(guò)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求，不注重信息是否全面、正確，工作中存在粗心大意的情況，這與醫(yī)師的職業(yè)專業(yè)水平無(wú)關(guān)，而是關(guān)系著醫(yī)師對(duì)工作嚴(yán)肅性的認(rèn)知程度、對(duì)工作的負(fù)責(zé)態(tài)度是否端正。

3.1.3 對(duì)直接死因和根本死因概念的混淆 在該次的694份死亡證明書(shū)中，有25份為根本死因書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，30份為直接死因書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，有16份為根本死因與直接死因混淆。直接死因是指直接導(dǎo)致患者死亡的疾病或是損傷，例如原發(fā)疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)疾病或癥狀等；根本死因則為引起死亡的初始原因，例如原發(fā)疾?。恢匕Y肺炎導(dǎo)致的繼發(fā)性窒息，其中，重癥肺炎為根本死因，繼發(fā)性窒息為直接死因。出現(xiàn)直接死因及根本死因的填寫(xiě)錯(cuò)誤，是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)此兩個(gè)概念的認(rèn)知不清晰，導(dǎo)致填寫(xiě)錯(cuò)誤，對(duì)ICD-10的編碼正確性產(chǎn)生影響[5]。導(dǎo)致醫(yī)師認(rèn)知混淆的原因主要包括兩個(gè)方面，一是培訓(xùn)不到位，二是對(duì)死亡證明書(shū)規(guī)范性書(shū)寫(xiě)制度的了解不足，并且，目前在我國(guó)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)內(nèi)容中，缺少對(duì)國(guó)際疾病分類的教學(xué)，從而導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)師缺乏基本分類知識(shí)[6-7]。

3.1.4 缺少對(duì)規(guī)范性死亡證明書(shū)書(shū)寫(xiě)制度的學(xué)習(xí) 2010年，原衛(wèi)生部頒布了《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，其中包括了死亡病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性要求[8]。其中，搶救的記錄中需包括負(fù)責(zé)搶救工作的醫(yī)務(wù)工作者的姓名、職稱，并且在死亡后24 h內(nèi)需完成死亡記錄，普通死亡病例在1周內(nèi)完成討論，關(guān)于時(shí)間的記錄需詳細(xì)至分鐘單位，死因推斷鏈需完整[9]。但在此次研究中，25份死亡證明書(shū)調(diào)查記錄的既往病史未在死因鏈中體現(xiàn)，18份漏填發(fā)病到死亡時(shí)間或發(fā)病時(shí)間，這說(shuō)明醫(yī)師對(duì)死亡證明書(shū)的規(guī)范性書(shū)寫(xiě)制度模糊不清，甚至是完全不了解。

3.1.5 死因監(jiān)測(cè)中未落實(shí)三級(jí)質(zhì)控 醫(yī)院雖然實(shí)施三級(jí)質(zhì)控，但在死亡病案的記錄中仍然存在一些問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在，反映出了各級(jí)質(zhì)控工作未充分落實(shí)。目前，醫(yī)院內(nèi)的死亡案例主要由科室主任及質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，但由于醫(yī)院日常工作量大，因此其大多對(duì)死亡病例的質(zhì)控工作存在忽視情況[10]；院內(nèi)缺少進(jìn)行質(zhì)控督導(dǎo)的工作人員，工作人員無(wú)法對(duì)每一份死亡證明書(shū)進(jìn)行一對(duì)一的督查，并且不同級(jí)別質(zhì)控人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度、重視程度存在差異，導(dǎo)致某些工作人員十分重視，而部分工作人員不以為意。

3.2 針對(duì)性的整改手段

3.2.1 提高醫(yī)師的法律意識(shí) 死亡病案是特殊檔案，死亡證明書(shū)是一份特殊文書(shū)，關(guān)系著各個(gè)地區(qū)的人口統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作，死亡證明書(shū)是這些工作開(kāi)展的重要信息來(lái)源，同時(shí)也關(guān)系著死者財(cái)產(chǎn)的合法清算，是司法、訴訟工作中，具有法律效應(yīng)的重要證據(jù)。因此，每位醫(yī)師都需以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行死亡證明書(shū)的管理，積極與家屬溝通，對(duì)死者情況進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的記錄，家屬必須在對(duì)應(yīng)地方簽字；在死者死亡后，需及時(shí)進(jìn)行死亡證的填寫(xiě)，避免事后填寫(xiě)出現(xiàn)極易模糊的情況，也不可代替家屬簽字，避免醫(yī)療糾紛。對(duì)此，需邀請(qǐng)上級(jí)質(zhì)控部門定期對(duì)在職醫(yī)師進(jìn)行授課，糾正醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其法律意識(shí)，同時(shí)定期對(duì)醫(yī)師展開(kāi)工作態(tài)度的調(diào)查，綜合提高死亡證明書(shū)質(zhì)控工作[11]。

3.2.2 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生規(guī)范性書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn) 不定時(shí)培訓(xùn)醫(yī)師規(guī)范性死亡證明書(shū)填寫(xiě)的技能，醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定制作學(xué)習(xí)資料，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織學(xué)習(xí)，同時(shí)科主任不定時(shí)組織醫(yī)師學(xué)習(xí)；其外，可為每位臨床醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)的死亡證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)模板，并鼓勵(lì)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師對(duì)其他醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)，還要對(duì)新入職的臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，定期組織其進(jìn)行死亡證明書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)全院培訓(xùn)；其外，醫(yī)院需在醫(yī)院內(nèi)部共享文件夾內(nèi)放置整理后的《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，供醫(yī)師查詢[12]。

3.2.3 加強(qiáng)職業(yè)道德培訓(xùn) 在死亡證明書(shū)的管理中，不應(yīng)該出現(xiàn)死亡時(shí)間的填寫(xiě)錯(cuò)誤，此種錯(cuò)誤的出現(xiàn)與醫(yī)師的專業(yè)技能高低無(wú)關(guān)，而是醫(yī)師責(zé)任心不足導(dǎo)致。因此，需提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)道德。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師三基三嚴(yán)的培訓(xùn)，提高醫(yī)師責(zé)任心，保證醫(yī)師以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行死亡證明書(shū)的填寫(xiě)。死亡證明書(shū)的填寫(xiě)工作繁重，因此在強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心的同時(shí)，還需給予醫(yī)師人性化關(guān)懷。除此之外，在患者的合法權(quán)益保護(hù)中，簽署知情同意書(shū)是最基本的體現(xiàn)，因此在培訓(xùn)中需指導(dǎo)醫(yī)師保護(hù)患者與家屬知情權(quán)，最大限度降低醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.2.4 死亡證明質(zhì)控力度的加強(qiáng) 醫(yī)院科室在院級(jí)質(zhì)控部門的組織之下，制定出考核死亡病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)所有醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)學(xué)習(xí)；同時(shí)建立上報(bào)死者信息的制度，質(zhì)控專職工作人員在收到死亡證明書(shū)后，第一時(shí)間對(duì)照死亡信息與病歷資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后第一時(shí)間溝通醫(yī)生，保證死者信息的準(zhǔn)確及真實(shí)。同時(shí)，明確各級(jí)質(zhì)控工作人員的工作重點(diǎn)及負(fù)責(zé)范圍，保證其各司其職，做好自己工作。上級(jí)部門需定期對(duì)下級(jí)部門進(jìn)行督導(dǎo)，質(zhì)控部門對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析后，根據(jù)院內(nèi)的考核標(biāo)準(zhǔn)給予科室評(píng)價(jià)，對(duì)于工作差的科室進(jìn)行通報(bào)，科室主任根據(jù)通報(bào)內(nèi)容進(jìn)行整改[14]。

3.2.5 利用信息技術(shù)為死亡證明書(shū)書(shū)寫(xiě)提供便利 信息技術(shù)手段可以控制死亡證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，降低其錯(cuò)誤出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。例如通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)死亡時(shí)間進(jìn)行及時(shí)記錄，保證所有記錄所涉及的死亡時(shí)間都一致。這樣做，不僅可減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)，還可避免多種錯(cuò)誤的出現(xiàn)[15]。

3.2.6 完善流程管理 疾控中心是管理死亡證的部門，為了便于溝通管理部門，可由醫(yī)院預(yù)防保健科處和疾控中心進(jìn)行統(tǒng)一的管理，主要負(fù)責(zé)死亡信息的審核和報(bào)告工作。醫(yī)院各死亡證簽發(fā)科室在各自工作中積極對(duì)疾控中心的工作進(jìn)行配合。臨床醫(yī)師工作的主要職責(zé)就是根據(jù)真實(shí)的患者情況進(jìn)行死亡證的填寫(xiě)。預(yù)防保健科主要進(jìn)行管理死亡證以及審核疾病編碼。

3.2.7 納入績(jī)效管理 醫(yī)院定期對(duì)死亡證辦理的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以及管理情況3個(gè)方面進(jìn)行考核，準(zhǔn)確性是指死亡證明書(shū)信息以及死亡鏈的準(zhǔn)確性；及時(shí)性則是指報(bào)告出具的及時(shí)性以及死亡鏈回收的及時(shí)性；管理情況則科室對(duì)包括死亡證作廢的管理以及死亡鏈填寫(xiě)的管理。醫(yī)院定期對(duì)各個(gè)科室在上述3個(gè)方面的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月績(jī)效考核的指標(biāo)，建立激勵(lì)獎(jiǎng)懲制度，給予各個(gè)科室獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰?？?jī)效管理工作的實(shí)施，不僅提高了各個(gè)科室對(duì)死亡證明書(shū)管理的重視程度，也充分調(diào)動(dòng)了各個(gè)工作人員的工作積極性。

3.2.8 建立檢查結(jié)果定期反饋機(jī)制 死亡證明書(shū)是病案質(zhì)控工作的重點(diǎn)所在，因此，需在科室內(nèi)建立定期的通報(bào)制度，對(duì)每個(gè)月死亡的病案進(jìn)行檢查，反饋其中存在的問(wèn)題，并及時(shí)警示對(duì)應(yīng)的科室，提高科主任重視，同時(shí)，將每個(gè)月的質(zhì)控結(jié)果掛鉤科室績(jī)效。對(duì)于問(wèn)題突出的科室，在早上交接班時(shí)，管理人員展開(kāi)集中的宣教，最大限度降低死亡證明書(shū)質(zhì)控工作中各個(gè)影響質(zhì)控質(zhì)量問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，在對(duì)河源某醫(yī)院2015—2020年期間694份簽發(fā)的死亡證明書(shū)進(jìn)行分析及統(tǒng)計(jì)可知，醫(yī)院死亡證明書(shū)的管理工作質(zhì)量有待提高，對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，完善相關(guān)制度，提高工作質(zhì)量。