電子病歷在腦出血患者病案管理中的應(yīng)用效果觀察

尹向娟

【摘要】目的研究電子病歷在腦出血患者病案管理中的運(yùn)用。方法 40例腦出血患者應(yīng)用電子病歷來(lái)進(jìn)行病案管理， 設(shè)為A組；40例腦出血患者使用電子病歷前的紙質(zhì)病歷進(jìn)行病案管理， 設(shè)為B組。比較兩組腦出血患者病案管理工作各項(xiàng)目的效率。結(jié)果 A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術(shù)編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁(yè)錄入時(shí)間、完成病案借閱時(shí)間、病案復(fù)印時(shí)間、封存和解封時(shí)間均較B組有所縮短。結(jié)論 在腦出血患者的病案管理中， 應(yīng)用電子病歷能夠提高工作的效率。

【關(guān)鍵詞】 電子病歷；腦出血；病案管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.095

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化水平的不斷提高， 在醫(yī)院的病案管理中電子病歷的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛， 體現(xiàn)了現(xiàn)代化管理的特點(diǎn)。電子病歷的應(yīng)用， 有助于提高醫(yī)院管理水平， 推動(dòng)醫(yī)療水準(zhǔn)的不斷發(fā)展。為了順應(yīng)現(xiàn)代化管理的需求， 本院近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用電子病歷來(lái)進(jìn)行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以腦出血患者的病案管理為研究對(duì)象， 進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年5月～2016年5月在本院治療的40例腦出血患者應(yīng)用電子病歷進(jìn)行病案管理的納入本次研究， 作為A組， 將使用電子病歷前的40例紙質(zhì)病歷病案作為B組。

1. 2 方法 觀察兩組一周歸檔率、全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁(yè)錄入時(shí)間、完成病案借閱時(shí)間、病案復(fù)印時(shí)間、封存和解封時(shí)間以及疾病和手術(shù)編碼正確率。比較應(yīng)用電子病歷前后腦出血患者病案管理工作各項(xiàng)目的效率。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術(shù)編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁(yè)錄入時(shí)間、完成病案借閱時(shí)間、病案復(fù)印時(shí)間、封存和解封時(shí)間均較B組有所縮短。見(jiàn)表1。

3 討論

病案指的是在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的各項(xiàng)醫(yī)療信息， 是對(duì)疾病診斷的具有真實(shí)性和法律效應(yīng)的原始記錄， 在醫(yī)院管理工作中， 病案發(fā)揮的作用是很重要的， 做好病案管理是提升醫(yī)院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容， 反映了患者的全部診療過(guò)程， 在醫(yī)療保險(xiǎn)和預(yù)防保健等具有很重要的地位。在信息技術(shù)應(yīng)用以前， 醫(yī)院主要是使用紙質(zhì)病歷， 但缺點(diǎn)較多[4-6]。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用， 電子病歷也逐漸在醫(yī)院中推廣開(kāi)來(lái)。電子病歷的優(yōu)勢(shì)在于：①能夠?qū)⒉v儲(chǔ)存在光盤(pán)、硬盤(pán)和服務(wù)器上， 容量比紙質(zhì)病歷要大很多， 占用的空間小， 且保管和管理方便， 能夠節(jié)省很多人力和物力， 且病歷的檢索和瀏覽、復(fù)制都十分方便， 能夠大大縮短人工收集數(shù)據(jù)和錄入的工作時(shí)間， 提高工作效率；②電子病歷可以實(shí)行分級(jí)保密管理， 可以設(shè)立查閱、輸入、修改以及使用分級(jí)授權(quán)， 提高了病歷的安全性；③電子病歷具有先進(jìn)的檢索技術(shù)， 能夠縮短紙質(zhì)病歷的檢索查閱時(shí)間， 使得病歷信息的利用效率大大提高[7， 8]；④電子病歷書(shū)寫(xiě)模板化， 能夠節(jié)約時(shí)間， 使七天歸檔率顯著提高。電子病歷能夠一次性下達(dá)多條醫(yī)囑， 失誤較少， 且便于修改， 避免了工作人員的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或者字跡不清等情況；⑤電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享， 減少了紙質(zhì)病歷調(diào)閱， 提高了利用率、通過(guò)信息共享， 管理人員能夠直接從電子病歷中獲取患者的信息， 有利于實(shí)時(shí)監(jiān)控， 及時(shí)地掌握患者的住院動(dòng)態(tài)， 避免了紙質(zhì)病歷的借閱等繁瑣問(wèn)題[9， 10]。

本院對(duì)近年來(lái)收治的100例腦出血患者應(yīng)用了電子病歷之后， 與之前紙質(zhì)病歷的管理相比較， 一周歸檔率、疾病和手術(shù)編碼正確率得到了有效提高， 全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁(yè)錄入時(shí)間、完成病案借閱時(shí)間、病案復(fù)印時(shí)間、封存和解封時(shí)間均有所縮短， 病案管理的效率得到了很明顯的提高， 說(shuō)明電子病歷在患者病案管理中的效果要優(yōu)于紙質(zhì)病歷。電子病歷雖然體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢(shì)， 但是在病案管理工作中也存在著比較明顯的問(wèn)題， 一是病案首頁(yè)不準(zhǔn)確或者不夠完整， 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、打印不及時(shí)， 病歷資料比較混亂， 沒(méi)有手寫(xiě)簽名， 在使用電子病歷的同時(shí)仍在使用紙質(zhì)病歷， 造成資源浪費(fèi)等。針對(duì)這些問(wèn)題， 醫(yī)院管理人員應(yīng)該加強(qiáng)病案管理的培訓(xùn)， 讓醫(yī)務(wù)人員提升對(duì)病案管理的認(rèn)識(shí)， 可以開(kāi)展相關(guān)的講座， 促進(jìn)工作人員病歷管理質(zhì)量的提升。同時(shí)， 完善各項(xiàng)規(guī)章制度， 加強(qiáng)義務(wù)人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)， 包括醫(yī)療警示和隱患、醫(yī)療糾紛的防范， 完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定。電子病歷和紙質(zhì)病歷共存， 主要原因在于目前還未確立電子病歷的法律效力， 在醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后， 醫(yī)務(wù)人員的電子簽名不具有法律效應(yīng)， 所以當(dāng)前國(guó)內(nèi)的電子病歷的應(yīng)用還未完全實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化?！峨娮雍灻ā分杏邢嚓P(guān)規(guī)定， 可靠的電子簽名才和手寫(xiě)簽名或者蓋章具有同等的法律效力[11-14]。在電子病歷中， 簽名人員一般是醫(yī)務(wù)人員， 應(yīng)當(dāng)各自專有電子簽名制作數(shù)據(jù)， 如果沒(méi)有專有性的電子簽名， 就沒(méi)有和手寫(xiě)簽名或者蓋章同等的法律效力。因此， 目前需要相關(guān)部門(mén)出臺(tái)關(guān)于第三方數(shù)字簽名認(rèn)證， 以規(guī)范和普及電子病歷中的電子簽名。此外， 電子病歷是屬于個(gè)人的隱私， 所以醫(yī)務(wù)人員要做好病歷的保密工作。采用分級(jí)保密的方法進(jìn)行管理， 在檢索、輸入和使用等各個(gè)方面的程序進(jìn)行設(shè)置， 以保護(hù)患者的隱私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就會(huì)造成安全隱患， 所以要加強(qiáng)電子病歷的安全管理。對(duì)于電子病歷在病案管理中的應(yīng)用， 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該引起高度重視， 加大病案管理信息建設(shè)的投入， 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的信息化教育， 以及時(shí)完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定嚴(yán)格的病案管理制度， 加強(qiáng)電子病歷的宣傳， 建立電子病歷應(yīng)急系統(tǒng)， 避免醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)服務(wù)癱瘓而導(dǎo)致電子病歷不能正常運(yùn)行[15， 16]。

綜上所述， 在腦出血患者病案管理中使用電子病歷對(duì)于提高管理的效果有著重要的意義， 醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)電子病歷在醫(yī)院病案管理中的推廣應(yīng)用， 以促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升。

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[收稿日期：2016-12-30]

作者單位：516006 中信惠州醫(yī)院