肌內(nèi)效貼治療兒童急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的療效觀察

王紅兵 戴燕瓊 陳麗 唐亮

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中髕骨向外側(cè)過度移位，造成髕骨向外側(cè)脫位或半脫位。它是膝關(guān)節(jié)損傷中較常見的類型，最常見于15～17歲的青少年，女性多于男性[1]。該疾病常見臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，下蹲困難，走路打軟腿，上下樓梯不穩(wěn)，易跌倒等，初期癥狀隱匿，可進(jìn)一步發(fā)展為髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，學(xué)者們對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行了深入研究，但對其治療方法及手術(shù)方式選擇尚存在較多爭議。有研究建議，大部分青少年患者骨骺尚未閉合，應(yīng)盡量避免或推遲骨性手術(shù)，對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致初次脫位的患者應(yīng)先行康復(fù)治療[3]。

肌內(nèi)效貼布是一種帶有彈性的超薄透氣膠帶，使用方便，相對安全，選擇正確合適的貼扎方法可以幫助患者消腫、止痛，促進(jìn)功能自然恢復(fù)，且不妨礙正?；顒?，同時肌內(nèi)效貼可利用力學(xué)原理對關(guān)節(jié)、肌肉實施力學(xué)干預(yù)，輔助肌肉完成其功能。目前的研究主要關(guān)注肌內(nèi)效貼在矯正異常姿勢、促進(jìn)精細(xì)和粗大運動成長發(fā)育、改善神經(jīng)損傷等方面的效果，在兒童康復(fù)中研究較少。本研究擬觀察肌內(nèi)效貼治療兒童急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月至2020年6月在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院確診為急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者作為研究對象。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)在病程初期臨床表現(xiàn)不明顯，診斷具有一定難度，需結(jié)合影像學(xué)檢查判斷。本研究通過測量髕骨傾斜角、Q角、髕股指數(shù)、髕骨外側(cè)移位值、髕骨適合角等指標(biāo)綜合評估后做出診斷[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確膝部外傷史，受傷時間≤5 d，膝部疼痛，活動受限；②X線檢查示髕骨向外側(cè)傾斜或半脫位，髕骨力線異常，可行保守治療；③初次髕股關(guān)節(jié)損傷，均不接受手術(shù)治療；④年齡為10～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在解剖結(jié)構(gòu)異常，其中骨性因素包括高位髕骨、股骨髁發(fā)育不良、下肢扭轉(zhuǎn)及力線異常，軟組織因素包括內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)松弛、外側(cè)支持結(jié)構(gòu)緊張、股內(nèi)側(cè)肌斜頭發(fā)育不良、骨外側(cè)肌低位、關(guān)節(jié)松弛；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤；③外地?zé)o法隨訪者；④皮膚過敏測試呈陽性；⑤治療期間服用抗炎藥或接受其他治療；⑥有下肢骨折或其他慢性運動性疾病史。經(jīng)本院倫理委員會審批，患者及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

本研究共納入急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者50例，其中急性半脫位18例，無髕骨脫位患者32例。采用Excel 2010軟件中的 RAND函數(shù)按1︰1分為對照組與觀察組。在研究過程中，有2例患者因家庭因素離開上海，2例患者因肺部感染暫?？祻?fù)訓(xùn)練，其余46名患者全程參與并納入統(tǒng)計分析。對照組23例，其中男性10例，女性13例，年齡(11.22±4.23)歲；左側(cè)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)8例，右側(cè)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)15例。觀察組23例，其中男性8例，女性15例，年齡(12.09±4.74)歲；左側(cè)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)9例，右側(cè)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)14例。兩組患者年齡、性別、病程、損傷部位和疼痛視覺模擬評分(VAS)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，包括膝關(guān)節(jié)等長訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練等，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加肌內(nèi)效貼扎治療，其中對無髕骨脫位患者使用I型貼布，對急性髕骨半脫位患者使用Y型貼布，每周5 d，連續(xù)治療4周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

首先，對患者采用大腿股四頭肌牽拉康復(fù)治療，從而使患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連區(qū)域得到松解；其次，對患者采用手指治療法，使患者保持仰臥姿勢，通過揉捏、輕摩、掌揉等對患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行治療，反復(fù)按壓多次，使皮膚出現(xiàn)溫?zé)岈F(xiàn)象，進(jìn)一步松弛其淺層肌肉。

1.2.2 肌內(nèi)效貼扎治療

I型貼布：從背側(cè)約兩橫指處將貼布的背親紙撕開，從股四頭肌內(nèi)側(cè)頭中下三分之一開始帖扎，錨點預(yù)留兩橫指，不施加拉力，基底部用中等強(qiáng)度拉力，尾端止于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭止點，同樣預(yù)留兩橫指長度，不施加拉力。Y型貼布：背親紙撕開方法同上，錨點約兩橫指長，位于髕骨內(nèi)側(cè)，將Y型兩邊基底部分別沿髕骨上下緣拉長，施加中等強(qiáng)度拉力，尾端約兩橫指不施加拉力。肌內(nèi)效貼布每3 d更換1次，仔細(xì)觀察有無紅腫、皮膚破損過敏等，若有，進(jìn)行及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療后1個月，分別采用Kujala髕股關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)以及Berg平衡量表(BBS)評定兩組患者膝關(guān)節(jié)運動功能、活動情況、平衡功能。

1.3.1 Kujala髕股關(guān)節(jié)評分

根據(jù)患者相關(guān)癥狀體征和運動能力進(jìn)行評估，滿分100分，包括跛行、腫脹、大腿萎縮、屈曲受限、疼痛、行走能力、奔跑能力、跳躍能力、下蹲、上下樓梯、是否需要支撐、是否有脫位等[5]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)ROM

ROM指關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧或轉(zhuǎn)動的角度，分為主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)和被動關(guān)節(jié)活動度(PROM)。前者是由肌肉主動收縮產(chǎn)生，后者由外力產(chǎn)生，無肌肉的隨意運動。正常膝關(guān)節(jié)ROM活動范圍為屈伸0°～130°，內(nèi)旋0°～30°，外旋0°～40°。

1.3.3 BBS評分

通過觀察多種功能活動來評價患者重心轉(zhuǎn)移的能力，對患者坐、站位下的動、靜態(tài)平衡進(jìn)行全面檢查，將平衡功能從易到難分為14項，最低分為0分，最高分為56分，分?jǐn)?shù)越高說明平衡能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Kujala髕股關(guān)節(jié)評分比較

治療前，兩組患者Kujala髕股關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Kujala髕股關(guān)節(jié)評分均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=10.312，P<0.01；對照組：t=8.924，P<0.01)，觀察組Kujala髕股關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組Kujala髕股關(guān)節(jié)評分比較/分

2.2 膝關(guān)節(jié)ROM比較

治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=16.172，P<0.01；對照組：t=14.743，P<0.01)，但觀察組膝關(guān)節(jié)ROM明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)ROM比較/°

2.3 BBS評分比較

治療前，兩組患者BBS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者BBS評分均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=20.042，P<0.01；對照組：t=19.063，P<0.01)，但觀察組BBS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組BBS評分比較/分

3 討論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導(dǎo)致反復(fù)髕骨脫位，極易進(jìn)一步造成髕骨軟骨和股骨滑車軟骨損傷，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因主要包括髕股關(guān)節(jié)韌帶異常、膝關(guān)節(jié)力線異常、髕骨形態(tài)異常、滑車先天發(fā)育異常等，這些因素會導(dǎo)致髕骨脫位及髕骨滑動軌跡異常等，導(dǎo)致髕骨不能在股骨滑車溝內(nèi)正?；瑒?，從而產(chǎn)生一系列癥狀。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)早期患者保守治療主要包括休息、肌力訓(xùn)練及使用支具、肌內(nèi)效貼布、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。其中，肌力訓(xùn)練主要是針對臀肌和股內(nèi)側(cè)斜肌訓(xùn)練，前者可控制股骨位置和下肢對線，后者則能保證髕骨與股骨滑車之間的匹配；支具和肌內(nèi)效貼布的應(yīng)用能增加股四頭肌力矩[6-7]，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲時的負(fù)荷反應(yīng)，并能在上下樓梯時使得股內(nèi)側(cè)肌較股外側(cè)肌更早啟動[6]。但是過往的肌內(nèi)效貼研究多應(yīng)用于運動員和成人運動康復(fù)方面，在兒童康復(fù)方面鮮見報道。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1個月兩組患者Kujala髕股關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)ROM、BBS評分均明顯改善，且觀察組各項評分均明顯高于對照組(P<0.05)，提示肌內(nèi)效貼治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善兒童急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者膝關(guān)節(jié)ROM及運動功能和平衡功能，其效果優(yōu)于單純康復(fù)治療。兒童急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機(jī)制可能在于急性損傷時，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)遭到破壞，肌內(nèi)效貼治療可提供良好的力學(xué)環(huán)境，對后續(xù)的股四頭肌收縮訓(xùn)練起到輔助作用，使肌力增強(qiáng)，髕骨穩(wěn)定性增加，從而維持正常髕骨活動軌跡，達(dá)到最佳愈合[8-10]。

在本研究中，根據(jù)患者不同疾病狀態(tài)分別采用了I型和Y型兩種貼法，結(jié)果表明觀察組各項評分均明顯高于對照組，效果更顯著，說明肌內(nèi)效貼在兒童急性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)治療中有顯著療效。其可能的作用機(jī)制：首先，彈性貼布可以引起皮膚神經(jīng)反射，從而在肌肉進(jìn)行最大收縮時募集較多的運動單元；其次，肌內(nèi)效貼在支撐及穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)的同時，通過增加皮膚感覺輸入而改善運動控制；最后，肌內(nèi)效貼布使皮膚下的淋巴流動順暢，在運動中減少皮下淋巴阻力，使肌肉能有效工作。

有研究報道，肌內(nèi)效貼布固定會使損傷的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)縮短，從而為髕股關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性，同時也大大改善平衡和姿勢控制能力，提高康復(fù)效果。急性髕股關(guān)節(jié)脫位最初可以通過支具或肌內(nèi)效貼布固定使得損傷的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)得到最佳愈合。此外，肌力訓(xùn)練，尤其是下肢力線調(diào)整，對于急性損傷和慢性不穩(wěn)定都是必須的[11]。

由于造成髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素有多個方面，有關(guān)疾病診斷與治療的認(rèn)識還在進(jìn)一步深化。兒童時期髕股關(guān)節(jié)發(fā)育個體差異較大，其不穩(wěn)定最常見于青少年，此時大部分骨骺還未閉合，還可能存在多樣的病理因素，如髕骨形態(tài)異常、滑車發(fā)育不良、關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶異常等。這些都會導(dǎo)致髕骨不能有效地在股骨滑車溝內(nèi)正常滑動，進(jìn)而造成一系列問題，所以需從根本上矯正力學(xué)環(huán)境，盡可能恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，重新恢復(fù)穩(wěn)定性。因此，結(jié)合肌內(nèi)效貼的新型康復(fù)方案構(gòu)建一方面需考慮患者骨骼生長發(fā)育特點和結(jié)構(gòu)缺陷，另一方面需從根本上盡量矯正因肌肉、韌帶等功能障礙導(dǎo)致的力學(xué)環(huán)境，盡可能恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，重新恢復(fù)穩(wěn)定性，其中包括結(jié)合軟組織轉(zhuǎn)移和松解以重建正常髕骨4個方向的力量[12-13]。本研究是對肌內(nèi)效貼應(yīng)用于兒童急性髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)治療的初步觀察，今后將在臨床和基礎(chǔ)研究中繼續(xù)深入探索。