氨甲環(huán)酸聯(lián)合彈力繃帶對跟骨骨折傳統(tǒng)L型切口術(shù)后愈合和失血量的影響

楊佳瑞 王志猛 喬瑞 陳豪杰 張子龍 何曉 熊晨 衡立松 張堃 樊偉

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折[1]。手術(shù)治療能較大改善患者的生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能，但是部分接受手術(shù)治療的患者因術(shù)后感染或失血過多而使住院時間延長，甚至需接受二次手術(shù)，對生活造成巨大影響。有研究表明，跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為31.2%，其中感染發(fā)生率達25%[2-3]，而失血量增加會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高[4]。因此，跟骨骨折手術(shù)后降低失血量及減少并發(fā)癥發(fā)生極為重要。我們采用跟骨骨折手術(shù)中靜脈使用氨甲環(huán)酸(TXA)聯(lián)合術(shù)后切口部位彈力繃帶加壓包扎，觀察該方法對患者術(shù)后失血及手術(shù)切口的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡>18歲；②單純閉合性單側(cè)跟骨骨折，Sanders分型為Ⅰ、Ⅱ型；③無凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾?。虎苁軅麜r間<14 d。排除標準：①患有其他臟器或系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；②凝血功能異常者；③跟骨骨折為雙側(cè)、開放性或多發(fā)骨折；④有TXA及抗凝藥物使用禁忌證者；⑤有下肢靜脈疾病或靜脈回流障礙者。

依據(jù)以上標準納入2017年6月至2020年1月于西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治并接受手術(shù)治療的單側(cè)跟骨骨折患者154例。使用隨機數(shù)字表法分配兩組患者，奇數(shù)為試驗組，共70例；偶數(shù)為對照組，共84例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級、合并內(nèi)科疾病情況、骨折側(cè)別、術(shù)前血紅蛋白(hb)值、術(shù)前凝血指標[D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)]、骨折Sanders分型、術(shù)前下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者麻醉滿意后取側(cè)臥位，消毒鋪巾后行驅(qū)血，上止血帶。取外側(cè)L型切口，向上銳性分離皮瓣至滿足術(shù)野需求，顯露跟距、跟骰關(guān)節(jié)后用克氏針植入維持暴露。復(fù)位跟骨，根據(jù)情況使用人工骨填充壓縮缺損處，恢復(fù) Bohler 角、 Gissane 角及關(guān)節(jié)面對位，糾正跟骨畸形(內(nèi)翻，長、寬、高度)，使用跟骨接骨板固定。嚴格止血后反復(fù)生理鹽水沖洗，所有患者均放置引流管1根，并縫合2層。試驗組在松止血帶前5～10 min靜脈給予TXA 15 mg/kg，術(shù)后使用彈力繃帶由足底纏繞至膝上直至出院；對照組在松止血帶前5～10 min靜脈給予等量生理鹽水，術(shù)后不使用彈力繃帶包扎。

術(shù)后第1 天、第3天復(fù)查hb，術(shù)后24 h復(fù)查 D-二聚體和FDP。術(shù)后單日引流量<30 mL時拔引流管，嚴密觀察術(shù)后切口情況。所有患者均常規(guī)給予抗凝治療(低分子肝素皮下注射)，術(shù)后第1天、第3天復(fù)查雙下肢動靜脈超聲?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀時，及時給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察病情變化，考慮肺栓塞發(fā)生時及時行肺動脈造影。術(shù)后DVT患者出院后口服利伐沙班1個月，至門診復(fù)查下肢靜脈超聲。

1.3 觀察指標

兩組患者觀察指標如下：①記錄圍術(shù)期失血量，通過Nadler方程[4]及Gross方程[5]計算總失血量、隱性失血量、24 h引流量。②記錄術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的hb值，術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h時D-二聚體和FDP值。③記錄術(shù)前及術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后1個月時超聲檢查結(jié)果及下肢DVT發(fā)生情況。④觀察術(shù)后切口情況，記錄患者有無皮下瘀斑血腫、紅腫滲出、皮緣壞死、感染等切口并發(fā)癥，記錄住院時間和切口干燥時間。 ⑤出院前采用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛情況，術(shù)后1個月復(fù)查時使用SF-36量表評估患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性評價指標

兩組的止血帶使用時間、人工骨植骨情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；試驗組的術(shù)后48 h引流量、失血量均低于對照組，而術(shù)后第1天hb值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h D-二聚體值高于對照組(P<0.05)；試驗組患者術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在4周隨訪時兩組患者SF-36評分比較無差異(P>0.05)；試驗組患者的住院時間少于對照組，術(shù)后切口干燥時間少于對照組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；兩組患者均無輸血。見表2。

表2 兩組患者有效性評價指標比較

注：“-”為無比值

2.2 下肢DVT及切口并發(fā)癥

下肢DVT發(fā)生：術(shù)后第1天試驗組13例(18.57%)，對照組15例(21.34%)，兩組間無差異(χ2=0.009，P=0.924)；術(shù)后第3天試驗組15例(21.42%)，對照組18例(21.42%)，兩組間無差異(χ2=0.038，P=0.843)；術(shù)后4周復(fù)查試驗組4例(5.71%)，對照組5例(5.95%)，兩組間無差異(χ2=0.079，P=0.777)。所有患者在住院及術(shù)后隨訪期間均無有癥狀的肺栓塞發(fā)生。使用TXA不會增加DVT發(fā)生率。

切口并發(fā)癥：紅腫滲出，試驗組10例(14.28%)，低于對照組[23例(27.38%)，χ2=3.888，P=0.048]；皮下瘀斑血腫，試驗組15例(21.42%)，低于對照組[31例(36.90%)，χ2=4.143，P=0.041]；切口皮緣壞死，試驗組8例(11.42%)，對照組13例(15.47%)，兩組比較無差異(χ2=0.531，P=0.466)；切口感染，試驗組5例(7.14%)，對照組7例(8.33%)，兩組比較無差異(χ2=0.075，P=0.783)。TXA聯(lián)合彈力繃帶的使用可有效降低切口紅腫滲出及皮下瘀斑血腫的發(fā)生率。

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥原因及TXA應(yīng)用的可行性分析

跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥可能由以下因素引起：第一，跟骨局部皮膚比較薄弱，且足后外側(cè)血供主要源于腓動脈穿支，在行傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口時不可避免地會損傷該血管，進而出現(xiàn)切口并發(fā)癥[6]。第二，手術(shù)需大范圍剝離跟骨部位軟組織，術(shù)后切口周圍腫脹致張力增加，也會影響跟骨及其周圍皮瓣的血供。第三，跟骨由一薄層骨皮質(zhì)包繞血供豐富的松質(zhì)骨組成，通常骨皮質(zhì)破裂而松質(zhì)骨壓縮缺損，術(shù)后滲血較多，容易導(dǎo)致切口長時間滲血。為取得良好的手術(shù)視野，術(shù)中常規(guī)使用止血帶，但止血帶松開后產(chǎn)生的纖溶亢進又使術(shù)后出血量進一步增加[7]。

TXA為賴氨酸類似物，其通過競爭性抑制削弱纖溶酶原與組織纖溶酶原激活劑的結(jié)合，導(dǎo)致活性纖溶酶數(shù)量下降，從而減少纖溶蛋白降解，最終達到抗纖溶作用和止血效果。同時，TXA可增加纖維蛋白凝塊穩(wěn)定性，起到輔助止血效果[8-9]。采用彈力繃帶加壓包扎可給予患肢持續(xù)穩(wěn)定的壓力，促進凝血，從而減少出血[10-12]。

3.2 有效性分析

跟骨處皮緣薄弱，血供欠佳，術(shù)后切口出血不能充分引流及軟組織腫脹常可導(dǎo)致皮下血腫、皮緣腫脹壞死、感染等并發(fā)癥，因此減少失血及降低切口并發(fā)癥發(fā)生率是促進患者術(shù)后愈合康復(fù)的關(guān)鍵因素[13]。本研究中，試驗組失血量、術(shù)后48 h引流量均低于對照組，且試驗組術(shù)后24 h的hb值高于對照組，提示應(yīng)用TXA聯(lián)合彈力繃帶可減少跟骨骨折術(shù)后出血量。術(shù)后48 h 兩組hb值無差異，我們認為這可能與患者恢復(fù)蛋白攝入及肝臟代償加速合成hb原料有關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后24 h的D-二聚體水平低于對照組，提示應(yīng)用TXA對早期纖溶亢進有一定抑制作用。

切口并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，患者可能會經(jīng)歷多次的換藥、清創(chuàng)、皮瓣移植、植入物移除等。本研究顯示，兩組患者的切口皮下瘀斑血腫和紅腫滲出發(fā)生率存在差異，切口干燥時間存在差異。究其原因，我們認為：第一，彈力繃帶加壓包扎后，減少了局部軟組織滲血，并減少了積血的空間；第二，TXA對于抗變態(tài)反應(yīng)，減少血管滲出，減少炎癥介質(zhì)釋放，減少促炎基因表達也有一定作用[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)后VAS評分低于對照組，且住院時間較對照組短，這與Sepah等[16]和Charalambides等[17]的研究結(jié)論相似。我們分析原因可能由于使用TXA降低了出血量，從而減少了活動性出血及切口干燥時間，而引流量減少可以盡早拔除引流管。此外，當出血增加或皮下積血引流不暢時，易形成血腫，血腫及瘢痕形成會造成患者術(shù)后疼痛[6-7]。

3.3 安全性分析

TXA作為抗纖溶藥物，有學(xué)者認為其會增加靜脈血栓形成的危險[18-19]。但是，Meta分析研究及臨床研究均顯示，跟骨骨折手術(shù)中應(yīng)用TXA并未增加DVT或嚴重血管事件發(fā)生的風(fēng)險[20-21]。

同時，聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎具有預(yù)防下肢DVT發(fā)生的作用[11，22-23]，其作用包括①彈力繃帶施加的外部壓力可抵消因為深靜脈擴張、瘀滯或堵塞所導(dǎo)致的靜脈壓力增高，促進靜脈回流；②纏繞彈力繃帶時近端壓力略低于遠端，形成壓力梯度，同時配合患者自主肌肉收縮鍛煉可增加肌肉泵的作用，加快血流速度，促進靜脈回流；③減輕靜脈瓣損傷，抑制部分組織因子釋放。本研究顯示，所有患者均無嚴重血管不良事件發(fā)生。術(shù)前試驗組DVT8例，對照組10例；術(shù)后3天復(fù)查下肢靜脈超聲示試驗組DVT 15例，對照組18例，且均為肌間靜脈血栓，兩組間無差異，可以說明TXA聯(lián)合彈力繃帶應(yīng)用并不會增加跟骨骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率。對于下肢骨折患者，機體凝血系統(tǒng)及血流動力學(xué)的改變?yōu)镈VT發(fā)生的主要原因。

本研究尚存在不足之處：①研究為小樣本單中心的前瞻性試驗，納入樣本量不足；②對彈力繃帶包扎方法及壓力尚無統(tǒng)一標準，從而對患肢擠壓程度有差異性，可能對研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，對于需手術(shù)治療的跟骨骨折患者，應(yīng)用TXA聯(lián)合彈力繃帶可有效降低術(shù)后出血量、切口滲出及切口積血的可能，減少部分手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增加下肢DVT發(fā)生率。