經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后早期鄰椎新發(fā)壓縮骨折的危險因素

金 明，韓世煥，元 虎

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，吉林 延吉 133000)

全球老齡化日益加劇的現(xiàn)在老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)患者越來越多，經(jīng)保守治療效果不佳患者可以行手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)是對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有效首選手術(shù)治療方法[1-3]，但隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，已有多種并發(fā)癥被報道[4-5]。其中術(shù)后鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折也是其并發(fā)癥之一，原因考慮為骨折椎體被注入骨水泥后椎體強度(stiffness)增強，引起向鄰近椎體的載荷傳遞機制發(fā)生改變所致[6]，有研究報道發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%～19.0%、6.5%～26.3%、12.5%不等[7-9]。因為鄰近椎體的壓縮骨折在PKP術(shù)后1年內(nèi)后續(xù)發(fā)生的可能性較高，已有文獻報道列入隨訪過程中需要特別注意[6,10-11]。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后進行各種功能指導(dǎo)及胸腰椎支具等額外保護，仍然出現(xiàn)鄰近椎體在術(shù)后早期(術(shù)后3個月內(nèi))時常發(fā)生壓縮骨折。對此，本研究對PKP術(shù)后鄰近椎體早、晚期發(fā)生壓縮骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探討新發(fā)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折與術(shù)后早、晚期骨折的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2014年12月～2019年4月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科診斷為胸腰椎單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后行單側(cè)PKP并完整隨訪的460例臨床資料進行回顧性分析，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰背部疼痛后2個月內(nèi)來院就診，查體相應(yīng)部位叩擊痛陽性，胸腰椎X-ray、CT、MRI檢查后明確診斷的患者。將脊柱原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤誘發(fā)的病理性骨折患者排除在外。隨訪時間為2周 ～ 20個月，將術(shù)后最后一次的隨訪時間或鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折的時間作為隨訪結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2治療方法：術(shù)中患者取俯臥位，使用實時心電監(jiān)測儀監(jiān)測心率、血氧飽和度和血壓，并在局部麻醉下利用C型臂透視機輔助下行手術(shù)治療。術(shù)后24～48 h內(nèi)脊柱支具保護下下床活動，遵醫(yī)囑口服抗骨質(zhì)疏松藥物治療和指導(dǎo)下行胸腰部肌肉功能鍛煉。

1.3研究方法：確認急性胸腰椎椎體壓縮骨折的同時使用美國X射線骨密度檢測儀(型號：Prodigy Primo)測定腰椎和股骨頸的T-score和骨質(zhì)量，其中腰椎BMD值取兩個或以上椎節(jié)中各椎體最低值的平均值。根據(jù)行PKP的初次骨折部位，將臨床資料分為易發(fā)骨折的胸腰段交界處(T10～L2)和其他部位(T4～T9，L3～L5)進行比較分析。調(diào)查初次手術(shù)前既往有無保守治療后骨性愈合的椎體骨折病史及其中多節(jié)段椎體骨折的例數(shù)(VCFs ≥ 2)。存在椎體骨折既往史定義為首次椎體骨折后行PKP術(shù)前，因有無明顯外傷造成的非病理性脊柱椎體骨折病史。拍攝X線片時患者取仰臥位，術(shù)前、術(shù)后胸腰椎側(cè)位X線片上進行局部后凸角恢復(fù)程度和骨折椎體前緣高度恢復(fù)率進行比較分析。局部后凸矯正角度=術(shù)后與術(shù)前的骨折椎體下位椎體下終板與上位椎體上終板連線至Cobb's角差值。骨折椎體前緣高度恢復(fù)率=(術(shù)后骨折椎體前緣高度-術(shù)前骨折椎體前緣高度)/骨折椎體上下兩個相鄰椎體的前緣平均高度)×100%。

隨訪中鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的壓縮骨折即行PKP的傷椎上位或下位椎體發(fā)生骨折的患者為研究對象，按新發(fā)骨折的發(fā)生時間分為兩組。術(shù)后3個月內(nèi)新發(fā)椎體骨折者列為A組，術(shù)后3個月后新發(fā)椎體骨折者列為B組，回顧性比較分析兩組間的年齡、性別、骨密度(BMD)、體重指數(shù)(BMI)、有無既往椎體骨折病史、有無椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏、是否多節(jié)段椎體骨折(VCFs≥2)、骨水泥注入量、初次手術(shù)節(jié)段部位、傷椎椎體前緣高度恢復(fù)率、局部后凸矯正角度等變量的統(tǒng)計學(xué)比較。

2 結(jié)果

完整隨訪的460例患者中共50例(10.9%)患者術(shù)后發(fā)生鄰近椎體的壓縮骨折。兩組患者年齡、性別、BMD、BMI、有無既往椎體骨折病史、是否多節(jié)段椎體骨折(VCFs ≥ 2)、初次手術(shù)節(jié)段部位、局部后凸矯正角度和有無椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏等參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但傷椎椎體前緣高度恢復(fù)率和骨水泥注入量與術(shù)后后續(xù)壓縮骨折的發(fā)生時間有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后3個月內(nèi)與術(shù)后3個月后后續(xù)椎體骨折患者資料與各項指標(biāo)比較

3 討論

PKP是利用醫(yī)用生物骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的簡便而有效的微創(chuàng)手術(shù)，但隨著該手術(shù)技術(shù)被廣泛接受應(yīng)用，與之相關(guān)的各種手術(shù)并發(fā)癥也逐漸被報道，且最近已有諸多學(xué)者研究并指出PKP術(shù)后鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折視為該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，并試圖尋找該并發(fā)癥與手術(shù)的相關(guān)性[12-13]。然而，也有一些研究指出鄰近椎體新發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的自然病程[1，14]，因為沒有足夠的研究結(jié)果能明確表明PKP術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生比保守治療患者更為多見。

由PKP術(shù)后鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折會再次引起胸腰背部疼痛及活動受限等相關(guān)癥狀[15]，明顯降低患者及醫(yī)生對手術(shù)的滿意度，因此患者和醫(yī)生都會比較慎重考慮再次骨折引起增加內(nèi)科疾病的發(fā)生率[16]。實際上，已有研究報道術(shù)后早期傷椎鄰近節(jié)段椎體新發(fā)骨折有較高的發(fā)生率。Rousing等報道，鄰近節(jié)段的椎體壓縮骨折容易發(fā)生于手術(shù)后3個月內(nèi)，可能與術(shù)后隨疼痛減輕而過早增加活動有關(guān)[1]，故建議手術(shù)后應(yīng)逐漸增加活動量。Li等報道，大多數(shù)(43%)的鄰椎骨折也發(fā)生于術(shù)后的3個月內(nèi)，隨后后續(xù)骨折的發(fā)生率會明顯減少，因此需要在此期間高度注意并給予保護[17]。因此，通過本研究了解PKP術(shù)后早期發(fā)生鄰近椎體壓縮骨折患者特征，以及確定與其相關(guān)的危險因素，本研究將術(shù)后鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折時期分為3個月內(nèi)骨折組和3個月后骨折組進行比較分析。

本研究中，根據(jù)后續(xù)骨折發(fā)生時間分類的兩組間比較時，術(shù)后的椎體高度恢復(fù)率和術(shù)中灌注的骨水泥量具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，故可以確定術(shù)中為了使骨折椎體高度恢復(fù)的更高，而注入更多的骨水泥病例中更易發(fā)生早期鄰近椎體新發(fā)骨折。過去的研究中，已有多項研究證實了術(shù)后椎體高度的恢復(fù)程度與鄰近節(jié)段椎體新發(fā)骨折風(fēng)險的相關(guān)性。Kim等報道當(dāng)壓縮椎體高度恢復(fù)率較高時鄰近節(jié)段新骨折的發(fā)生率也會相應(yīng)增高，其原因考慮為較高的椎體高度恢復(fù)導(dǎo)致了初次骨折椎體周邊軟組織緊張，繼而大幅度增加周邊椎體負荷所致[18]。Yoo等報道，鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折的病例也跟術(shù)中更高的恢復(fù)椎體高度有關(guān)，因此需要在術(shù)中及隨訪中對此應(yīng)特別注意觀察[10]。也有研究報道指出骨折椎體高度的恢復(fù)程度只影響鄰近椎體后續(xù)發(fā)生骨折，不會影響非鄰近椎體的新發(fā)骨折[17]。目前對于手術(shù)操作時注入的骨水泥適宜量仍有很大的分歧，有研究認為注入的水泥量與臨床結(jié)果之間無相關(guān)性，并且無需注入大劑量骨水泥，注入的骨水泥量越多會導(dǎo)致骨水泥滲漏的可能性越大[19-20]。Uppin等認為椎體內(nèi)骨水泥的填充面積越大穩(wěn)定性越強，故應(yīng)使用更多量的骨水泥填充椎體骨折區(qū)域內(nèi)[6]。Li等報道，盡管注入更多量的骨水泥可以更有效地矯正局部后凸，但鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率也隨之增高，故需要更多關(guān)于后凸矯正與臨床結(jié)果之間關(guān)系的研究來證明[17]。也有學(xué)者認為，在手術(shù)中注入大量骨水泥時，椎體內(nèi)未填充水泥部分所具有的緩沖效果降低，隨之對鄰近椎體的應(yīng)力增加，繼而導(dǎo)致鄰近椎體新發(fā)骨折風(fēng)險也隨之增加[21]。本研究證實了既往的研究結(jié)果，即注入更多量的骨水泥時雖然有利于骨折椎體高度的恢復(fù)，但發(fā)生鄰近椎體壓縮骨折的可能性增加，在此結(jié)果的基礎(chǔ)上又證明了骨折發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)的可能性也隨之增加。因此，需要進一步系統(tǒng)研究確定適宜的骨水泥注入量和椎體高度恢復(fù)程度，以預(yù)防鄰近椎體在術(shù)后早期(術(shù)后3個月內(nèi))發(fā)生壓縮骨折。

很多既往研究中被認為術(shù)后新發(fā)椎體壓縮骨折的危險因素有：既往椎體骨折病史[18]、低BMI[22]、低BMD[6.10]等，但后續(xù)新發(fā)骨折發(fā)生時間段的危險因素未被明確證實。其原因可能是，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象均是術(shù)后新發(fā)椎體壓縮骨折的患者，其中大多數(shù)患者的BMD、BMI值較低且伴有既往椎體骨折病史，故根據(jù)骨折發(fā)生時間分類的兩組間比較中未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。還有一些研究認為，當(dāng)初次手術(shù)節(jié)段位于相對移動較多的胸腰段交界處時，鄰近椎體新發(fā)壓縮骨折的發(fā)生率也隨之增高[23]，但本研究中因大多數(shù)患者的初次手術(shù)節(jié)段位于胸腰段交界處，在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故認為初次手術(shù)節(jié)段的位置并不是影響鄰近椎體新發(fā)骨折的重要危險因素。也有文獻報道，椎間盤內(nèi)的骨水泥滲漏是通過杠桿作用增加鄰近椎體的應(yīng)力而誘發(fā)鄰近椎體后繼發(fā)骨折的危險因素[18,24]，但本研究中未能確認與骨折發(fā)生時間段有相關(guān)性。也因為本研究病例中骨水泥滲漏例數(shù)較少，因此若今后進行大樣本量統(tǒng)計分析，也有可能會得出不同的結(jié)果。有學(xué)者認為，骨折椎體的局部后凸恢復(fù)后會因增加周圍軟組織的應(yīng)力而增加鄰近椎體壓縮骨折的風(fēng)險[25]，然而本研究結(jié)果顯示該因素并不是影響早期鄰近椎體新發(fā)骨折的關(guān)鍵因素。由于本研究進行回顧性分析，故在采集病例時有行動不便的老年患者術(shù)后無法進行持續(xù)的追蹤隨訪，并中途被排除納入標(biāo)準(zhǔn)，并且未納入多節(jié)段椎體壓縮骨折患者也導(dǎo)致了樣本量相對有限的缺點。為完善這些缺陷，今后研究中還需要進一步增加大量樣本和可能影響研究結(jié)果的各種變量進行比較，如鄰近椎體相對活動度、術(shù)后患者活動程度差異等。

綜上所述，術(shù)后骨折椎體高度恢復(fù)率和骨水泥注入量被確認為不僅影響鄰近節(jié)段椎體壓縮骨折的發(fā)生率，而且還跟后續(xù)繼發(fā)新骨折發(fā)生時間危險因素有關(guān)。為此，術(shù)中注入較多量骨水泥且恢復(fù)骨折椎體高度較高時，隨訪期間應(yīng)對這些因素進行分析，并注意鄰近節(jié)段椎體壓縮骨折的早期發(fā)生。