綜合醫(yī)院開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的實踐與思考 *

鄧興宇，段 芹，丁 浩

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院院辦，重慶 400015；2.重慶中醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院疾病與健康管理部，重慶 400015；3.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床學(xué)院，重慶 401331)

健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)是在健康管理新醫(yī)學(xué)概念與學(xué)科體系框架下的一種特色醫(yī)學(xué)服務(wù)，主要涉及健康檢測、評估干預(yù)、促進及健康教育咨詢指導(dǎo)等[1]。其內(nèi)涵是以健康為中心、以病前和慢病早期或康復(fù)期人群為服務(wù)對象、以健康檢測與健康自測所獲得的健康狀態(tài)與疾病預(yù)測預(yù)警信息為管理依據(jù)，以健康風(fēng)險評估與非藥物干預(yù)和生活方式改善作為主要手段，提供全程、連續(xù)與主動性的醫(yī)學(xué)專業(yè)特色服務(wù)[2]。隨著“健康中國”戰(zhàn)略的深入推進，健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)日益發(fā)揮重要作用。大型綜合性醫(yī)院具備開展健康管理的潛力與優(yōu)勢，探索健康管理的新模式，對促進我國健康管理的科學(xué)發(fā)展，提升健康管理的整體水平具有重要的現(xiàn)實意義[3]。 自2014年以來，重慶市某三級甲等醫(yī)院直屬分院整合了體檢、臨床、信息、后勤等資源，遵循健康管理學(xué)科建設(shè)的規(guī)律，對開展系統(tǒng)、規(guī)范的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)進行了探索和實踐。

1 綜合醫(yī)院開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的探索與實踐

1.1搭建組織機構(gòu)和人才隊伍 重慶市某三級甲等醫(yī)院的直屬分院長期從事健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)工作，現(xiàn)有床位220張，在職醫(yī)護人員321人，其中醫(yī)生96人、護士150人，高級職稱40人、中級73人，取得健康管理師資格30人。

該院成立由院長任組長的健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建疾病與健康管理部，從相關(guān)臨床科室抽調(diào)中級及以上職稱的醫(yī)護人員組建健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)專職隊伍，從其他臨床醫(yī)技科室遴選中級及以上的醫(yī)護人員組建疾病與健康管理部的兼職隊伍。目前，專、兼職醫(yī)護人員共58人，其中正高級職稱8人，副高級11人，中級39人。所有專、兼職人員均不脫離臨床工作，均具備健康管理師資質(zhì)，多數(shù)還具備心理咨詢師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)技師資質(zhì)，每年度有計劃參加相關(guān)培訓(xùn)。信息、后勤等部門均指定人員負責(zé)疾病與健康管理部信息平臺和后勤保障工作，形成了全院多學(xué)科有力支撐、相關(guān)部門有效保障的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)工作格局。

1.2確立工作制度和職責(zé) 對專兼職健康管理人員細分崗位、明確職責(zé)，對健康管理暨慢病管理師、健康管理暨慢病管理助理、各?？崎T診及病房醫(yī)護人員、專家團隊等職責(zé)進行了梳理和細化。著重強化臨床專家和團隊對健康管理工作的支持，制訂和完善了《健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)工作制度》《健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)流程》《人員遴選和退出制度》《健康檔案管理制度》《信息安全制度》《健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)效果評價制度》等制度規(guī)定，逐步形成健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)相關(guān)制度體系。

1.3明確工作模式和服務(wù)內(nèi)涵 在人員培訓(xùn)、健康管理信息平臺建立的基礎(chǔ)上，按照健康管理學(xué)科內(nèi)在規(guī)律，參照“健康管理示范基地”相關(guān)標準，逐步形成以信息采集、健康體檢、健康評估、健康干預(yù)、健康教育為主體內(nèi)容，門診就診、多學(xué)科會診、住院治療、康復(fù)保健等為延伸服務(wù)的全程、連續(xù)、個性化的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)體系，不斷增加健康服務(wù)和產(chǎn)品供給。主要內(nèi)容包括：(1)根據(jù)健康狀況制訂個性化的健康體檢方案，給予檢前建議。(2)填寫健康風(fēng)險評估問卷，結(jié)合體檢結(jié)果，進行個性化的健康風(fēng)險評估，具體內(nèi)容包括慢病風(fēng)險評估(糖尿病、缺血性心血管病、高血壓、前列腺癌、乳腺癌、肺癌、代謝綜合征、肥胖癥、骨質(zhì)疏松性骨折等)、生活方式評估、健康改善行動建議、個性化膳食及運動指導(dǎo)等。(3)深入進行個性化的健康信息采集，并結(jié)合健康狀況、風(fēng)險評估報告結(jié)果制訂個性化健康干預(yù)計劃，一對一現(xiàn)場指導(dǎo)，分析健康狀況，進行健康宣教，確定個性化健康管理方案。(4)根據(jù)情況進行慢病管理+生活方式(以飲食和運動為主)管理+部分異常指標(除慢病相關(guān)指標外)管理，定期隨訪監(jiān)督及評價。(5)就診安排：普通疾病預(yù)約診療，急診情況聯(lián)系急診，本院診療一對一就診指引，特殊情況預(yù)約市內(nèi)外名醫(yī)會診，24 h服務(wù)電話通暢。(6)以面談、電話、短信、醫(yī)院微信公眾號開設(shè)健康管理專欄等方式持續(xù)健康宣教。在實踐中，總結(jié)出 “12345”的服務(wù)內(nèi)涵。即“1個中心”——以健康為中心；“2種手段”——健康管理、疾病管理；“3個要素”——了解健康、評估健康、干預(yù)健康；“4個樞紐”——管理對象與?？漆t(yī)生、專家、臨床科室、行政管理部門；“5個特色”——綠色通道、專家會診、互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)、個性化健康宣教、持續(xù)追蹤隨訪。

圖1 某醫(yī)院健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)流程示意圖

2 綜合醫(yī)院開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)實踐的結(jié)果及成效

2.1建立了以健康為中心的服務(wù)模式 健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)開展6年以來，該院管理對象人數(shù)、滿意度、依從性等逐年上升。2019年，符合健康管理標準流程的總?cè)藬?shù)1 041人，其中，個性化全程全方位管理515人，需求管理526人，管理對象的滿意度為100%。醫(yī)院的服務(wù)模式正實現(xiàn)由以疾病診治為主的被動服務(wù)模式轉(zhuǎn)化為以健康為中心，實施主動的、系統(tǒng)的和全程的個性化醫(yī)學(xué)服務(wù)；醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、發(fā)展規(guī)劃進一步落腳在構(gòu)建以健康管理為中心，其他學(xué)科有力支撐的學(xué)科群格局；醫(yī)院服務(wù)文化等也相應(yīng)圍繞學(xué)科建設(shè)和服務(wù)模式進行轉(zhuǎn)化、培育和涵養(yǎng)，形成醫(yī)院新的品質(zhì)和特色。

2.2形成了較為成熟的制度體系 通過不斷地探索，因地制宜地制定和完善了工作機制、人員配備、人員培訓(xùn)、信息化建設(shè)、設(shè)備配置、工作流程、服務(wù)評價、科學(xué)研究等一系列制度，為進一步發(fā)展醫(yī)院服務(wù)奠定較好的基礎(chǔ)。

2.3探索制定行業(yè)規(guī)范 目前，國內(nèi)開展健康管理服務(wù)的資質(zhì)、理念和服務(wù)、管理水平良莠不齊，缺乏公認的、標準的服務(wù)規(guī)范與工作流程、技術(shù)標準與操作規(guī)范，人員資質(zhì)和準入制度尚在探索過程中[4]。該院的具體實踐對上述問題的解決進行了探索，形成了初步思路和方案，可為政府部門制定規(guī)范性文件提供依據(jù)和參考。

2.4帶動科研和信息化發(fā)展 健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)較好地帶動了相關(guān)領(lǐng)域的科研工作。目前，該院在研省部級及廳局級項目5項，涉及健康管理、慢病管理、護理管理等；通過對主要慢病心力衰竭的干預(yù)和研究，該院于2019年6月獲批中國心血管健康聯(lián)盟、心力衰竭中心總部的《心力衰竭中心》(標準版)。隨著健康管理服務(wù)的科學(xué)化、精細化、規(guī)范化要求日益提高，該院的健康管理信息平臺功能逐步升級，目前主要包括健康評估、健康計劃、健康干預(yù)3個方面，有大樣本(2 000萬)的調(diào)研資料和長期的隨訪評估資料；在智慧醫(yī)院建設(shè)的引領(lǐng)下，健康管理相關(guān)的智能應(yīng)用、穿戴設(shè)備、遠程服務(wù)等不斷優(yōu)化。

3 綜合醫(yī)院開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)存在的問題

3.1規(guī)范化建設(shè)問題 目前，雖然有較多醫(yī)療機構(gòu)開展了以健康體檢為依托的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)，但健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)行業(yè)標準和規(guī)范尚屬空白(目前僅有《健康管理示范基地建設(shè)與運行管理辦法》作為參考)，不利于行業(yè)的科學(xué)發(fā)展。2020年6月1日，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式實施，其中有專門章節(jié)(第六章健康促進)對健康管理相關(guān)內(nèi)容進行了原則性規(guī)定[6]。建議政府相關(guān)部門在此框架下，細化深化相關(guān)內(nèi)容，制定健康管理服務(wù)的規(guī)范化文件，對醫(yī)療機構(gòu)開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的準入、資質(zhì)、人員、培訓(xùn)、設(shè)備、標準流程、質(zhì)量控制、延伸服務(wù)、效果評價等進行規(guī)定。

3.2體系化建設(shè)問題 一是服務(wù)體系。健康管理服務(wù)的特點、服務(wù)對象的需求和醫(yī)療機構(gòu)工作基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗決定了醫(yī)療機構(gòu)有良好的信任度和認可度[7]。但是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍有限，為達到更優(yōu)的健康服務(wù)效果，建議在醫(yī)聯(lián)體框架下政府部門加強綜合醫(yī)院與社區(qū)健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)緊密聯(lián)系的指導(dǎo)和規(guī)范，形成綜合醫(yī)院-社區(qū)健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)一體化體系。二是籌資體系。主要反映在健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)保政策、收費標準等尚未明確，從事相關(guān)工作的醫(yī)護人員勞動價值未真正體現(xiàn)，管理對象因費用、保險等原因?qū)邮苓B續(xù)服務(wù)的意愿不強，不利于健康管理學(xué)科和醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。建議政府相關(guān)部門根據(jù)實際情況研究健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的收費標準、醫(yī)保政策等問題。同時，隨著商業(yè)保險與醫(yī)療健康的不斷融合，由商業(yè)健康保險驅(qū)動的健康管理服務(wù)模式將成為未來重要的健康管理服務(wù)模式[8]，建議政府部門制定相關(guān)政策，鼓勵商業(yè)保險積極發(fā)揮在健康領(lǐng)域籌資中的作用。

3.3信息化建設(shè)問題 一是信息整合。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和智慧醫(yī)院建設(shè)的深入推進，綜合醫(yī)院健康管理信息化建設(shè)工作取得了長足進步[9]。但是，不同醫(yī)院的信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)格式等不一致，存在信息壁壘和孤島等問題突出，制約了健康大數(shù)據(jù)的形成。同時在醫(yī)院內(nèi)部也存在健康管理系統(tǒng)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)不協(xié)同的問題。2020年3月19日，重慶市明確要加快建設(shè)大健康大數(shù)據(jù)中心，重點發(fā)展遠程醫(yī)療、健康咨詢等新業(yè)態(tài)，為健康管理插上“智慧的翅膀”[10]。政府可從頂層設(shè)計上予以制度安排，加快推進健康大數(shù)據(jù)的整合和利用，醫(yī)療機構(gòu)實施信息系統(tǒng)的改造升級，確保信息在各個板塊有序流動。二是信息安全。健康管理采集使用的信息是個人隱私，安全保密是重中之重。目前，國家已出臺相關(guān)的法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在硬件建設(shè)、制度流程等方面要切實予以保障。

3.4學(xué)科建設(shè)問題 目前，學(xué)科建設(shè)還存在定位不準、人才不專、技術(shù)質(zhì)控不規(guī)范、科研不強的問題。一是學(xué)科定位。健康管理學(xué)是集生命科學(xué)、管理科學(xué)和信息科學(xué)為一體的綜合學(xué)科[11]，在謀劃學(xué)科定位和發(fā)展時，要運用系統(tǒng)論的觀點進行學(xué)科集成和協(xié)同，做到抓重點、補短板、強弱項。二是人才培養(yǎng)。根據(jù)學(xué)科定位發(fā)展需要配置人力資源，鼓勵有臨床醫(yī)學(xué)背景的專家從事健康管理工作，加強人員培訓(xùn)，使健康管理服務(wù)人員具備全科醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識和業(yè)務(wù)技能[12]。三是重點技術(shù)。夯實和發(fā)展健康風(fēng)險評估技術(shù)、健康危險因素干預(yù)技術(shù)、體檢后連續(xù)服務(wù)技術(shù)、功能醫(yī)學(xué)管理技術(shù)、慢病干預(yù)技術(shù)、心理管理技術(shù)、科學(xué)研究技術(shù)、運用醫(yī)學(xué)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等[13]。四是質(zhì)量控制。醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一規(guī)范的健康管理相關(guān)技術(shù)和服務(wù)的質(zhì)控標準，提升質(zhì)控水平和管理效果。五是科學(xué)研究。重點在學(xué)科建設(shè)、健康管理帶動臨床發(fā)展、服務(wù)模式、智慧平臺等領(lǐng)域開展基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究。

4 綜合醫(yī)院開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的建議

4.1以系統(tǒng)和整體化視角來關(guān)注健康 根據(jù)WHO對健康的定義，健康是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，而不僅僅是無疾病和衰弱狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會模式，應(yīng)認識到健康的生理狀態(tài)、良好心理狀態(tài)、適宜的社會適應(yīng)性和恰當(dāng)?shù)淖晕覡顟B(tài)認知是密不可分的整體[5]。健康管理的對象是“客戶”，而不是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的“患者”，所以在關(guān)注生物學(xué)健康的同時，更應(yīng)注重關(guān)注社會和心理上的健康，使健康管理達到更優(yōu)的效果。在具體工作中，有必要通過問卷調(diào)查、一對一訪談、信息系統(tǒng)分析等方法對管理對象的身心狀態(tài)、環(huán)境因素等進行綜合評估，力爭全面反映管理對象的整體健康情況。心理咨詢專業(yè)人員可根據(jù)情況參與部分個案健康干預(yù)計劃的制訂，通過專業(yè)手段正向激勵管理對象的健康干預(yù)需求，提高管理對象的依從性，從而提升健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的整體效果。

4.2以精準和個性化手段來管理健康 在需求方面不同對象對健康管理服務(wù)的需求和依從性是不同的，這就要求醫(yī)療機構(gòu)在供給側(cè)真正了解需求，提供精準服務(wù)。在健康檢測和評估過程中，通過信息系統(tǒng)對管理對象的環(huán)境因素、健康風(fēng)險、健康素養(yǎng)、依從性等進行評估分析，根據(jù)管理對象不同的情況進行分級分組管理，制定有針對性的健康管理策略，以提升健康管理服務(wù)的整體效率。在健康干預(yù)過程和后續(xù)延伸服務(wù)中，在分級分組策略實施的基礎(chǔ)上，做到“一人一策”，為服務(wù)對象提供更精準化、個性化的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)。

總之，健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)為綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)變工作重心和服務(wù)模式、開展醫(yī)療健康供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、優(yōu)化健康服務(wù)和產(chǎn)品供給等工作賦予了新的內(nèi)涵，是服務(wù)人民群眾健康需求和實現(xiàn)綜合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇。本文通過某綜合醫(yī)院的具體實踐提出了相關(guān)工作的實施路徑，期待在政府和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，綜合醫(yī)院健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的工作規(guī)范、體系、技術(shù)、學(xué)科建設(shè)等能夠更加科學(xué)完善，更好地為人民健康服務(wù)。