支氣管鏡直視經(jīng)皮氣管切開在危重肥胖癥中的安全性研究

李 進(jìn)，范 元

(重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400030)

目前，氣管切開的手術(shù)方式多，但總結(jié)起來基本為2種方式：經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)、傳統(tǒng)外科氣管切開。PDT是一種微創(chuàng)的氣管切開手術(shù)方式。相對于傳統(tǒng)外科切開技術(shù)，PDT具有手術(shù)快捷，操作簡單，手術(shù)切口和創(chuàng)傷小，手術(shù)損傷少，PDT術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。PDT不需要復(fù)雜外科手術(shù)基礎(chǔ)，經(jīng)過訓(xùn)練的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師均可操作完成。PDT在床旁能夠?qū)嵤?，對操作環(huán)境要求不高，為重癥醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用的氣管切開技術(shù)。而傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)在臨床應(yīng)用中存在操作步驟繁雜，需具有熟練外科手術(shù)基礎(chǔ)的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成。操作環(huán)境要求高，多需在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，同時術(shù)中損傷大、出血多和手術(shù)時間長，術(shù)后皮下氣腫、氣胸、出血等術(shù)后并發(fā)癥相對較多[1]。

隨著人們生活水平的日益改善，我國肥胖癥患者呈逐漸增高趨勢。根據(jù)根據(jù)中國健康營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，1993-2009年的17年間，成年人肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長趨勢；成年人腹型肥胖的患病率從18.6%增長至37.4%。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，各年齡組男性中心型肥胖率均接近30%，女性在50歲以后，中心型肥胖率都超過了35%，60～<70歲更達(dá)到41.2%[2]。因肥胖癥患者日益增多，重癥醫(yī)學(xué)科收治的肥胖癥患者明顯增加，需要行氣管切開術(shù)的危重肥胖癥患者例數(shù)逐年增加。目前，PDT為盲目穿刺、置管及擴(kuò)張，故行PDT操作具有較大的盲目性。而肥胖癥患者頸部肥胖粗短，頸部標(biāo)志暴露差，氣管深在，不能捫及氣管。手術(shù)時姿勢擺不到位，頸部無法做到后伸垂頭位[3]。肥胖癥患者行PDT難度大，故目前多將肥胖癥患者作為經(jīng)皮氣管切開的相對禁忌證，特別是對于頸部粗短肥胖者[1，4]，因此限制了PDT在肥胖癥患者中的應(yīng)用。肥胖癥患者實施氣管切開，目前仍為傳統(tǒng)外科氣管切開。另外，危重肥胖癥患者本身病情危重，手術(shù)耐受性差，行傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)風(fēng)險增加。鑒于上述情況，探索肥胖癥患者適宜的氣管切開技術(shù)尤為重要。有研究將電子支氣管鏡應(yīng)用于PDT，可觀察手術(shù)全程[5]。李杏良等[6]曾研究纖維支氣管鏡協(xié)助PDT，其手術(shù)時間、一次穿刺成功率等方面均取得很好的效果。研究入選患者的體重指數(shù)(BMI)在28 kg/m2以下，均為非肥胖癥患者。目前，支氣管鏡直視下PDT均缺乏在危重肥胖癥患者應(yīng)用研究。本研究嘗試對危重肥胖癥患者在支氣管鏡全程直視下行氣管穿刺、擴(kuò)張和置入氣管切開導(dǎo)管。本研究與非肥胖癥患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的安全性進(jìn)行對比分析，研究在支氣管鏡直視下對危重肥胖癥患者做PDT的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2019年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科短時間難以脫呼吸機(jī)的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療危重癥患者，根據(jù)治療需行氣管切開術(shù)的患者患者。入組患者的急性健康和慢性生理評分(APPACHⅡ)均大于15分，均屬于危重患者。根據(jù)患者BMI情況，≥ 28 kg/m2為肥胖癥患者[7]，納入肥胖組；BMI小于28 kg/m2的患者為非肥胖癥患者，納入對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部有軟組感染或惡性腫瘤不適于行氣管切開術(shù)患者；有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；不愿做氣管切開患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)使用的氣管管切開套管采用上海全安公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開套件。術(shù)中支氣管鏡使用浙江優(yōu)億床旁電子支氣管鏡。對需要行PDT的肥胖組和對照組患者，在術(shù)前調(diào)呼吸機(jī)為控制通氣模式，氧濃度調(diào)至100%，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。肥胖和對照組在行PDT前靜脈給予舒芬太尼和咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(Ramsay評分4分左右)。

患者取平臥位，肩部墊枕，患者頭盡量后仰并保持頸正中位，盡量暴露氣管，將氣管插管導(dǎo)管向外拔至距門齒16～18 cm處，相當(dāng)于聲門下位置。注意拔出氣管導(dǎo)管不宜過多，避免拔出過多的氣管插管導(dǎo)管致導(dǎo)管脫出造成缺氧，對患者生命構(gòu)成威脅。

1.2.2肥胖組肥胖癥患者(BMI≥28 kg/m2) 人員包括2名重癥醫(yī)學(xué)科熟練掌握經(jīng)皮氣管切開的醫(yī)師操作，1名能夠熟練操作支氣管鏡的醫(yī)師。放置支氣管鏡：位于床頭的支氣管鏡操作醫(yī)師經(jīng)氣管插管導(dǎo)管插入支氣管鏡，送至距氣管切開穿刺點1～3 cm處。手術(shù)操作：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。在第2～3氣管軟骨環(huán)的頸部正中位置為穿刺點，于穿刺點予以利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點切一個1.5 cm皮膚橫切口。取10 mL注射器抽2 mL生理鹽水后接穿刺套管針負(fù)壓刺入，回抽有氣泡。經(jīng)支氣管鏡見穿刺套管針進(jìn)入氣管，經(jīng)支氣管鏡直視下放入穿刺套管，拔除穿刺針，在經(jīng)穿刺套管在支氣管鏡直視下放入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，繼續(xù)經(jīng)支氣管鏡直視下沿導(dǎo)絲予以擴(kuò)張器擴(kuò)張頸部皮下組織及氣管前壁，用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲在支氣管鏡直視下分2～3次擴(kuò)開皮下組織和氣管前壁，沿導(dǎo)絲在支氣管鏡直視下置入氣管切開套管，然后拔除導(dǎo)絲和氣管切開套管管芯，予以吸痰證實氣管切開導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，氣囊充氣并固定好氣管切開導(dǎo)管,最后接呼吸機(jī)輔助呼吸。整個穿刺、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張和放入氣管切開套管均全程在支氣管鏡直視下完成。

1.2.3對照組非肥胖癥患者(BMI<28 kg/m2) 人員包括2名重癥醫(yī)學(xué)科熟練掌握經(jīng)皮氣管切開的醫(yī)師操作。手術(shù)操作：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。在第2～3氣管軟骨環(huán)的頸部正中位置為穿刺點，于穿刺點予以利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點切一個1.5 cm皮膚橫切口。取10 mL注射器抽2 mL生理鹽水后接穿刺套管針負(fù)壓刺入，回抽有氣泡。拔除穿刺針，經(jīng)穿刺套管放入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，經(jīng)導(dǎo)絲予以擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁，用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲分2～3次擴(kuò)張頸部皮下組織和氣管前壁，然后沿導(dǎo)絲置入氣管切開套管，拔除導(dǎo)絲和氣管切開套管管芯，予以吸痰證實氣管切開導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，氣囊充氣并固定好氣管切開導(dǎo)管,最后接呼吸機(jī)輔助呼吸[4]。

1.2.4觀察指標(biāo) 在手術(shù)開始后記錄肥胖組和對照組氣管切開時的穿刺次數(shù)、手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 肥胖組37例，均為BMI大于或等于28 kg/m2的肥胖癥患者，其中男19例，女18例；APPACHEⅡ評分(26.4±5.2)分，均大于15分，屬于危重癥患者患者，其中腦卒中患者患者19例、重癥感染患者14例，顱腦損傷患者15例對照組患者BMI在28 kg/m2以下，為非肥胖癥患者，與肥胖組比較，患者性別分布、基礎(chǔ)疾病情況和APPACHEⅡ評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組術(shù)中指標(biāo)比較 (1)手術(shù)時間方面：肥胖組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肥胖和對照組在支氣管鏡的引導(dǎo)下，均順利完成氣管切開。(2)手術(shù)中出血量方面：肥胖組術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(3)穿刺情況：肥胖組一次穿刺成功率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中指標(biāo)比較

3 討 論

重癥醫(yī)學(xué)科長期機(jī)械通氣患者、長時間昏迷患者，需要繼續(xù)保留人工氣道，氣管切開術(shù)是這類患者的臨床首要選擇。自1985年首次應(yīng)用PDT以來，手術(shù)方法不斷改進(jìn)，經(jīng)數(shù)十年的推廣，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科為主要的氣管切開方式，認(rèn)為是21世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展。有研究顯示，傳統(tǒng)外科氣管切開與PDT相比，PDT組手術(shù)時間、傷口愈合時間和傷口瘢痕長度均明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)。PDT術(shù)后切口出血(0)和切口滲痰(1.7%)發(fā)生率較傳統(tǒng)外科氣管切開組均明顯減少(分別為11.7%、13.3%；P<0.05)[8]。另外，有研究PDT術(shù)后并發(fā)癥少，由于采用帶孔彎曲血管鉗采鈍性分離可減少氣管導(dǎo)管與氣道周圍的間隙，并且保持氣管解剖特點完整性，術(shù)后氣管狹窄、切口滲痰、切口感染和皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[9]。對于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，因PDT其快捷、方便、術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，危重患者都能夠耐受PDT。在肥胖癥患者實施PDT仍有很大的難度。其主要因為肥胖癥患者頸部頸軟組織較多，頸相對較短，其解剖位置不明顯，手術(shù)時定位相對困難，容易出現(xiàn)穿刺困難，穿刺的深度難以確定，在送導(dǎo)絲容易進(jìn)入氣管周圍的軟組織夾層。另外，擴(kuò)張鉗進(jìn)入深度和擴(kuò)張程度難以把控，故目前的操作規(guī)范將肥胖癥患者作為相對禁忌證。肥胖癥患者行傳統(tǒng)外科氣管切開是在直視下進(jìn)行手術(shù)，逐層分離組織，故其手術(shù)時間長，切口感染、出血、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥高。危重肥胖癥患者因疾病原因，身體條件差、耐受性差，進(jìn)一步限制了危重肥胖癥患者PDT的應(yīng)用。有研究以電子支氣管鏡協(xié)助PDT，與傳統(tǒng)外科氣管切開、非電子支氣管鏡協(xié)助的PDT比較，前者在氣管切開的切口長度、出血量、手術(shù)時間切口愈合時間，術(shù)中進(jìn)入皮下假腔、氣管后壁損傷、心律失常，以及術(shù)后切口滲血/漏痰、氣道狹窄等并發(fā)癥等方面均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。電子支氣管鏡引導(dǎo)的PDT使手術(shù)變得更簡單[10]。在支氣管鏡引導(dǎo)下可有效避免PDT時的盲目性，保障手術(shù)的安全。但以前的研究缺乏對肥胖癥患者的應(yīng)用研究。本研究經(jīng)支氣管鏡實時觀察穿刺針刺入氣管內(nèi)，在支氣管鏡實時監(jiān)測下放入導(dǎo)絲，以及進(jìn)行擴(kuò)張和置入氣管切開導(dǎo)管，有效避免上述不足，為肥胖癥患者行PDT提供安全保障。本研究在支氣管鏡引導(dǎo)下，37例危重肥胖癥患者成功施行PDT，無術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科氣管切開病例，突破了肥胖癥患者不能行PDT的情況。避免肥胖癥患者行傳統(tǒng)氣管切開的諸多并發(fā)癥問題。以及危重肥胖癥行氣管切開時因不能耐受傳統(tǒng)外科氣管切開而不能行氣管切開的問題。

本研究中，肥胖癥患者在支氣管鏡引導(dǎo)下行PDT的術(shù)中出血量僅(4.6±1.7)mL，對照組出血量(4.3±2.1)mL，肥胖組出血量與非肥胖癥的對照組相比無明顯差異。有研究顯示，傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)的術(shù)中出血量達(dá)(21.4±8.3)mL[8]。本研究中，肥胖癥患者在支氣管鏡引導(dǎo)下行PDT的術(shù)中出血量僅為傳統(tǒng)手術(shù)出血量的1/5左右。PDT損傷小、出血少的優(yōu)勢得到體現(xiàn)。在PDT操作中，套管針刺入氣管及隨后送入導(dǎo)絲是關(guān)鍵步驟，其直接決定手術(shù)并發(fā)癥的多少和能否順利實施PDT，故在支氣管鏡導(dǎo)引下行PDT可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[8]，也是成功實施PDT的關(guān)鍵。本研究顯示，肥胖癥患者組在支氣管鏡直視引導(dǎo)下，整個PDT操作全程均在可視下實施，同時避免穿刺、擴(kuò)張過深導(dǎo)致氣管后壁的損傷導(dǎo)致出血增加和氣管食管瘺。經(jīng)支氣管鏡直視下PDT，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入皮下過淺，避免頸部血管、神經(jīng)損傷。故肥胖組在支氣管鏡直視下PDT的出血量小。因出血量小，保障危重肥胖癥患者能夠耐受該手術(shù)。

本研究中，肥胖組手術(shù)時間(13.2±3.1)min，非肥胖癥的對照組PDT手術(shù)時間為(11.9±3.6)min，肥胖組手術(shù)時間較對照組稍長，但兩組間手術(shù)時間無明顯差異，即肥胖組手術(shù)時間未見明顯增加。雖肥胖組穿刺次數(shù)有增加，在實際操作中，肥胖組穿刺平均增加1次左右，本科操作醫(yī)師對PDT均很熟練，再次穿刺耗費的時間很短，每次穿刺多在10～30 s內(nèi)完成，占手術(shù)時間比例短。與李濤等[11]研究中的傳統(tǒng)外科氣管切開的手術(shù)時間達(dá)(22.3±6.9)min結(jié)果基本一致。本研究的手術(shù)手術(shù)時間為傳統(tǒng)外科氣管切開手術(shù)時間的1/2左右，進(jìn)一步體現(xiàn)了肥胖癥患者在支氣管鏡直視下行PDT未明顯增加手術(shù)時間，同時體現(xiàn)PDT手術(shù)時間短的優(yōu)勢，有效減少了危重肥胖癥患者的手術(shù)時間，從而降低手術(shù)風(fēng)險，為保障患者安全創(chuàng)造條件。

有研究PDT和纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的PDT在重癥患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)操作時間、皮下氣腫、氣管食管瘺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的PDT在術(shù)中一次性置管成功率更高、導(dǎo)絲彎折率更低，術(shù)后出血更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。在本研究中，肥胖組在穿刺次數(shù)和一次穿刺成功率方面稍差，主要與患者肥胖，穿刺較為困難有關(guān)。但多數(shù)患者穿刺次數(shù)均在3次以內(nèi)，而非肥胖癥的對照組穿刺次數(shù)均在2次以內(nèi)，肥胖癥患者在支氣管鏡引導(dǎo)下的穿刺次數(shù)均在臨床接受的范圍。肥胖癥患者行PDT時在支氣管鏡直視引導(dǎo)下，能夠做到有的放矢，能夠使穿刺套針準(zhǔn)確穿刺入氣管，保證導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管，防止導(dǎo)絲進(jìn)入頸部皮下夾層，精準(zhǔn)使用擴(kuò)張鉗成功擴(kuò)張頸前皮下組織和氣管前壁，防止氣管周圍組織的損傷。在支氣管直視引導(dǎo)的PDT，可避免常規(guī)PDT下的盲目穿刺、擴(kuò)張導(dǎo)致的頸部周圍組織損傷和氣管后壁的損傷。避開常規(guī)PDT操作的盲目性及風(fēng)險。本研究中，37例肥胖癥患者在支氣管鏡直視下成功實施PDT，但需引起重視，肥胖癥患者在支氣管鏡引導(dǎo)下行PDT的一次穿刺成功率低，所需穿刺次數(shù)增加，提示肥胖癥患者經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)的行PDT有失敗風(fēng)險，其風(fēng)險與手術(shù)醫(yī)師和做支氣管鏡操作醫(yī)師有關(guān)。本科做PDT的醫(yī)師做和操作支氣管鏡醫(yī)師均有5年以上的工作經(jīng)驗，能夠保證危重肥胖癥患者能夠順利進(jìn)行PDT。在開展危重肥胖癥患者支氣管鏡直視下的PDT，與常規(guī)PDT一致，均需做好術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)準(zhǔn)備。

另外，在研究中發(fā)現(xiàn)，在支氣管鏡下行PDT，有出現(xiàn)氣管插管導(dǎo)管退出過多的情況，因有支氣管鏡作為保障，可隨時經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整氣管插管深度。當(dāng)患者氣道分泌物過多時，可經(jīng)支氣管鏡吸除氣道分泌物，確保PDT時的安全。肥胖癥患者支氣管鏡引導(dǎo)的PDT操作簡單，切口同樣小，術(shù)后出現(xiàn)切口溢痰、出血及切口感染概率小。肥胖癥患者在PDT中的穿刺時需要控制穿刺深度，若超過皮膚至氣管前壁深度，未穿入氣管內(nèi)，及時退出穿刺針，更換穿刺方向或從新定位穿刺。可避免氣管周圍頸部軟組織、血管、神經(jīng)損傷，以及穿刺過深損傷氣管后壁和造成氣管食管瘺?？傊?，肥胖癥患者在支氣管鏡引導(dǎo)下做PDT出血量小，能夠相對短的時間內(nèi)完成。危重肥胖癥患者行PDT也同樣便捷、安全，避開傳統(tǒng)氣管切開術(shù)需專門的手術(shù)技能培訓(xùn)。短時間在重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師快速實施的手術(shù)，提高危重肥胖癥患者耐受性，能夠保障患者安全。

總之，支氣管鏡直視引導(dǎo)的PTD可作為危重肥胖癥的氣管切開手段，使肥胖癥患者的氣管切開操作變得簡單容易。其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，效果和非肥胖癥患者的PDT一致，同樣安全可靠。肥胖癥患者支氣管鏡直下視行PDT，仍需做好“兩手準(zhǔn)備”，一旦PDT失敗時，立即實施傳統(tǒng)外科氣管切開。危重肥胖癥患者支氣管鏡直視引導(dǎo)下行PDT安全、可靠，其并發(fā)癥少。重肥胖癥患者支氣管鏡引導(dǎo)下PDT值得廣泛推廣應(yīng)用。

但本研究在設(shè)計時存在一些小缺陷，對照組研究人群也應(yīng)為肥胖癥患者。臨床上，肥胖癥患者在無輔助手段下實施PTD難度大，臨床上將肥胖癥患者列為PTD的禁忌證或相對禁忌證[1-4]，肥胖癥患者的氣管切開多施行傳統(tǒng)氣管切開。鑒于上述原因，未將肥胖癥患者納入對照研究，將對照組設(shè)為非肥胖癥患者的PDT，即常規(guī)PDT。本研究主要將臨床上不宜行PDT的肥胖癥患者，與常規(guī)PDT比較，肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導(dǎo)下順利實施PTD，研究中無中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)情況，與常規(guī)PDT比較，并發(fā)癥未見增加，肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導(dǎo)下行PDT能夠達(dá)到常規(guī)PDT的效果。肥胖癥患者在支氣管鏡直視引導(dǎo)下行PTD是安全的。該研究的對照組設(shè)計更符合臨床實際情況。