新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎致結(jié)腸穿孔手術(shù)方式探討

張馨尹，曹 建，劉清爽，劉 偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是嚴(yán)重的腸道炎癥壞死性疾病，是威脅新生兒生命、導(dǎo)致其死亡的主要疾病之一[1]。早期NEC多可通過藥物治療，但晚期患兒病情常常惡化，導(dǎo)致腸道壞死穿孔的出現(xiàn)，需急診手術(shù)干預(yù)，而術(shù)后死亡率可高達(dá)50%，因此備受新生兒科醫(yī)生關(guān)注[2]。目前，關(guān)于NEC的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法、造瘺方式，以及壞死腸管的處理方式仍存在難點(diǎn)及挑戰(zhàn)，對(duì)其最佳手術(shù)方式尚不確定[3]。近期臨床工作中，作者常常發(fā)現(xiàn)，NEC致腸壞死穿孔的部分患兒術(shù)前基礎(chǔ)條件較差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且其腹腔感染及腹腔粘連較為嚴(yán)重，再加上結(jié)腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)(部分為間位器官)，導(dǎo)致其壞死結(jié)腸的完整切除相比小腸的完整切除更為困難，并面臨著更大的手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，在此種情況下作者選擇了結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)作為替代方案。為進(jìn)一步了解、分析NEC致結(jié)腸穿孔不同的處理方式對(duì)患兒治療及臨床轉(zhuǎn)歸的影響，并為壞死穿孔結(jié)腸的手術(shù)處理方式提供合理依據(jù)，本研究對(duì)該類患兒資料進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月1日至2020年5月1日入住本院且滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的新生兒患兒47例作為研究對(duì)象，并根據(jù)其壞死穿孔結(jié)腸的處理方式不同將其分為壞死結(jié)腸切除組(對(duì)照組，n=21)及壞死結(jié)腸修補(bǔ)組(觀察組，n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)確診為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為結(jié)腸壞死穿孔的新生兒患兒。NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹脹；便血；嗜睡、呼吸暫停、肌張力下降；腸壁積氣，4項(xiàng)特征具備2項(xiàng)可考慮。參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第5版)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)畸形的患兒及術(shù)中證實(shí)為廣泛性腸壞死的患兒。

1.2方法 研究者統(tǒng)計(jì)了兩組患兒的一般資料(包括性別、胎齡、出生體重、手術(shù)日齡、手術(shù)部位)、第1次急診手術(shù)時(shí)間，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、術(shù)后炎癥恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、關(guān)瘺手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率等資料，并對(duì)兩組患兒的手術(shù)情況、術(shù)后治療及術(shù)后轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行了回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基本資料比較 兩組患兒在性別構(gòu)成、胎齡構(gòu)成(足月與否)、出生體重、手術(shù)時(shí)日齡及結(jié)腸壞死穿孔部位分布(左、右半結(jié)腸)等臨床基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2手術(shù)及術(shù)后治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組第1次急診手術(shù)時(shí)間為(96.58±25.126)min，對(duì)照組第1次為(111.52±23.87)min，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；觀察組第1次炎癥恢復(fù)時(shí)間為12(9，24)d，對(duì)照組第1次炎癥恢復(fù)時(shí)間為10(5，16)d，觀察組第1次炎癥恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；觀察組為(141.58±32.20)min，對(duì)照組關(guān)瘺手術(shù)時(shí)間為(105.76±29.74)min，觀察組關(guān)瘺手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

兩組在造瘺術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后初次恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間及關(guān)瘺術(shù)后住院時(shí)間等術(shù)后治療相關(guān)指標(biāo)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較 觀察組造瘺術(shù)后3例(11.5%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻，其中1例(3.8%)因粘連性腸梗阻急診提前行關(guān)瘺處理；關(guān)瘺術(shù)后1例(3.8%)出現(xiàn)切口感染，1例(3.8%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻；23例(88.5%)于關(guān)瘺時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)處腸狹窄。對(duì)照組造瘺術(shù)后3例(14.3%)出現(xiàn)粘連性腸梗阻，1例(4.7%)出現(xiàn)切口感染裂開，其中2例(9.5%)因粘連性腸梗阻急診提前行關(guān)瘺處理；關(guān)瘺術(shù)后2例(9.5%)出現(xiàn)切口感染。兩組患者經(jīng)治療后均可取得較好臨床效果，均能順利關(guān)瘺、出院，在觀察時(shí)間內(nèi)暫未出現(xiàn)死亡等不良預(yù)后，且兩組造瘺術(shù)后并發(fā)癥、急診提前關(guān)瘺及關(guān)瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]

3 討 論

NEC是新生兒最常見的疾病之一[4]。隨著新生兒重癥醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，NEC的發(fā)病率及死亡率不僅未降低，反而常年居高不下[5]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，NEC在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為5%～12%，死亡率為20%～30%，手術(shù)率為30%～50%，嚴(yán)重威脅著新生兒健康[5-7]。目前，關(guān)于NEC造瘺方式及壞死腸管處理的選擇仍存在難點(diǎn)及挑戰(zhàn)，且普遍認(rèn)為腸壞死完整切除+造瘺術(shù)是最安全的外科手術(shù)方式[8-9]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，新生兒手術(shù)時(shí)基礎(chǔ)條件差、病情危重，腹腔內(nèi)嚴(yán)重的組織粘連、水腫易導(dǎo)致結(jié)腸與周圍組織界限不清，完整的分離切除壞死結(jié)腸將可能面臨著更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更大的手術(shù)創(chuàng)面、更高的臨近器官損傷概率及更重的麻醉負(fù)擔(dān)，在此種情況下，作者選擇了結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。為進(jìn)一步探討2種不同手術(shù)方式在治療及臨床轉(zhuǎn)歸上的差異，并為手術(shù)決策提供合理依據(jù)，對(duì)臨床資料進(jìn)行了分析討論。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組(壞死結(jié)腸修補(bǔ)組)第1次急診手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(壞死結(jié)腸切除組)。新生兒是一個(gè)特殊脆弱群體，各器官功能發(fā)育尚不成熟，肺和心臟儲(chǔ)備能力有限，代謝率高，溫度敏感性高，對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)效果不一，且術(shù)前常常合并敗血癥、酸中毒、呼吸衰竭、感染性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致手術(shù)及麻醉均具有極大挑戰(zhàn)[9-10]。有研究表明，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)及麻醉的壓力更大、風(fēng)險(xiǎn)更高，且長(zhǎng)時(shí)間暴露于手術(shù)及麻醉下，易增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響，造成不良預(yù)后[11-13]。因此，新生兒獨(dú)有的生理特點(diǎn)及疾病狀態(tài)奠定了新生兒手術(shù)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，手術(shù)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)務(wù)必對(duì)手術(shù)及麻醉醫(yī)生提出更苛刻的技術(shù)及心理要求，增加術(shù)中負(fù)擔(dān)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組相較于對(duì)照組能明顯縮短急診手術(shù)持續(xù)時(shí)間，有利于降低手術(shù)及麻醉醫(yī)生壓力、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能。所以在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面壞死結(jié)腸修補(bǔ)組較壞死結(jié)腸切除組可能更具有優(yōu)勢(shì)。

觀察組造瘺術(shù)后炎癥恢復(fù)時(shí)間及關(guān)瘺手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腸粘連的嚴(yán)重程度往往是決定關(guān)瘺手術(shù)難易的重要因素之一，腹腔粘連越重，關(guān)瘺的難度越高，關(guān)瘺的風(fēng)險(xiǎn)越大，導(dǎo)致關(guān)瘺持續(xù)的手術(shù)時(shí)間相應(yīng)也就越長(zhǎng)。早期作者認(rèn)為壞死結(jié)腸的廣泛切除可能會(huì)帶來更大的手術(shù)創(chuàng)面及更嚴(yán)重的手術(shù)損傷，從而導(dǎo)致比壞死結(jié)腸修補(bǔ)組出現(xiàn)更為嚴(yán)重的術(shù)后炎性反應(yīng)及術(shù)后腹腔內(nèi)粘連。但本研究表明，壞死結(jié)腸的切除相對(duì)于壞死結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)而言，能較快去除腹腔內(nèi)感染及相對(duì)便捷地進(jìn)行關(guān)瘺處理，這可能與壞死結(jié)腸修補(bǔ)組壞死腸管殘留、持續(xù)存在，導(dǎo)致炎癥較難消退，并可與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重粘連有關(guān)[14]。所以壞死結(jié)腸切除組在完整切除壞死腸管的基礎(chǔ)上，其在炎癥恢復(fù)及關(guān)瘺的處理方面可能優(yōu)于壞死結(jié)腸修補(bǔ)組。但值得外科醫(yī)生注意的是，臨床上常常發(fā)現(xiàn)壞死腸管的切除范圍較難控制，均由臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定，缺乏統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，且明確壞死腸管的邊緣腸管存在過度切除的現(xiàn)象，這導(dǎo)致NEC腸切除手術(shù)成為小兒短腸綜合征的主要病因，而小兒短腸綜合征是目前導(dǎo)致兒童重度營(yíng)養(yǎng)不良甚至死亡的重要因素之一。所以不少學(xué)者建議壞死腸管的切除必須相對(duì)保守，以最大限度地提高在初次手術(shù)時(shí)邊緣腸存活和被搶救的可能性，從而降低短腸綜合征的發(fā)生率[15]。因此，手術(shù)醫(yī)生在選擇腸切除作為手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)將合適的切除范圍納入思考決策中，以提高患兒術(shù)后的生存質(zhì)量。

兩組患兒在造瘺術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)瘺術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在短時(shí)間隨訪內(nèi)，患兒均未出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重不良預(yù)后，意味著2種手術(shù)方式患兒的術(shù)后治療效果及臨床轉(zhuǎn)歸良好，且無明顯差異。所以 2種手術(shù)方式均可作為NEC致結(jié)腸壞死穿孔的手術(shù)處理方案，并可取得較好的短期預(yù)后。

因此，NEC致結(jié)腸壞死對(duì)壞死腸管處理的最佳手術(shù)方式選擇取決于新生兒手術(shù)時(shí)狀態(tài)。在新生兒基礎(chǔ)條件差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸堿失衡等情況下可選擇手術(shù)時(shí)間較短的腸修補(bǔ)術(shù)、造瘺術(shù)，以降低患兒術(shù)中麻醉負(fù)擔(dān)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而在患兒一般條件好、生命體征穩(wěn)定的情況下，可選擇腸壞死切除術(shù)、造瘺術(shù)，在盡可能保留可存活腸管的基礎(chǔ)上完整地切除明確壞死腸管，以期更短的炎癥恢復(fù)時(shí)間、更快捷的關(guān)瘺處理。